傅京力 李 遠(yuǎn) 譚英征 龍?jiān)畦T 趙 斌 李 丹

1.湖南省株洲市中心醫(yī)院感染內(nèi)科，湖南株洲412007；2.湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，湖南株洲412012

干擾素-γ、腺苷脫氨酶水平對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值

傅京力1李 遠(yuǎn)2譚英征1龍?jiān)畦T1趙 斌1李 丹1

1.湖南省株洲市中心醫(yī)院感染內(nèi)科，湖南株洲412007；2.湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，湖南株洲412012

目的探討結(jié)核性胸膜炎患者血漿和胸腔積液中干擾素-γ（IFN-γ）、腺苷脫氨酶（ADA）在結(jié)核性胸膜炎診斷中的臨床價(jià)值。方法選擇2010年6月～2013年5月株洲市中心醫(yī)院治療的結(jié)核性胸膜炎54例為結(jié)核組，選擇同期健康體檢者48例為健康對(duì)照組。結(jié)核組檢測(cè)血漿和胸腔積液中IFN-γ和ADA濃度，并與健康對(duì)照組血漿中IFN-γ和ADA進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果結(jié)核組血漿中IFN-γ濃度[（36.5±13.6）ng/L]顯著高于對(duì)照組[（12.8± 2.7）ng/L]，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；結(jié)核組胸腔積液中IFN-γ[（125.6±21.3）ng/L]和ADA[（52.5±8.9）U/L]水平明顯高于血漿中IFN-γ[（36.5±13.6）ng/L]、ADA[（19.5±4.3）U/L]水平，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論IFN-γ、ADA可作為診斷結(jié)核性胸膜炎的可靠指標(biāo)，值得臨床推廣。

結(jié)核性胸膜炎；干擾素；腺苷脫氨酶

結(jié)核性胸膜炎是臨床上引起胸腔積液的常見(jiàn)疾病之一，在我國(guó)胸腔積液住院患者中占到49.5%～54.5%[1]。該病在臨床上表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，僅根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)檢查資料和影像學(xué)檢查結(jié)果很難準(zhǔn)確判斷胸腔積液引起的原因[2]。診斷通常以胸膜活檢發(fā)現(xiàn)肉芽腫或活檢組織、胸水找到抗酸桿菌為標(biāo)準(zhǔn)。在臨床工作中，患者不易接受胸膜活檢，而通過(guò)胸水檢測(cè)結(jié)核桿菌陽(yáng)性率低，重復(fù)上述檢查可能會(huì)提高陽(yáng)性率，但會(huì)增加患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。及時(shí)、準(zhǔn)確診斷結(jié)核性胸膜炎是患者獲得良好治療的前提，因此尋找一些方便有效又可信的指標(biāo)迫在眉睫。本研究通過(guò)檢測(cè)結(jié)核性胸膜炎患者血漿和胸腔積液中干擾素-γ（IFN-γ）、腺苷脫氨酶（ADA）指標(biāo)水平，旨在討論其對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷意義，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月～2013年5月在株洲市中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）住院的結(jié)核性胸膜炎患者54例為結(jié)核組，其中男30例，女24例，年齡22～65歲，平均40.3歲。結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)《肺結(jié)核診斷和治療指南》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合以下3條或3條以上標(biāo)準(zhǔn)：①胸水找到結(jié)核桿菌。②胸膜活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)核肉芽腫。③臨床有發(fā)熱、盜汗、咳嗽、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。④胸部影像學(xué)檢查提示有結(jié)核病灶。⑤抗結(jié)核治療2個(gè)月臨床癥狀改善，胸水吸收。⑥治療后半年隨訪胸水未見(jiàn)復(fù)發(fā)。檢測(cè)前所有患者均未進(jìn)行抗結(jié)核治療且排除合并糖尿病及自身免疫性疾病。另設(shè)健康對(duì)照組48例，均為同期到我院進(jìn)行健康體檢者，年齡23～60歲，平均41.4歲。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組研究對(duì)象于清晨空腹采集肘靜脈血5 mL，置于EDTA-Na2抗凝管內(nèi)，3000 r/min離心15 min后采取上層血清。結(jié)核組常規(guī)進(jìn)行胸腔穿刺，抽取胸腔積液置于無(wú)菌試管中，采取3000 r/min離心10 min，取其上清液，所有標(biāo)本置于低溫冰箱凍存待測(cè)。采用酶比色法檢測(cè)ADA活性，雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）測(cè)定IFN-γ水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血漿中IFN-γ、ADA水平比較

結(jié)核組患者血漿中IFN-γ濃度明顯高于健康對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)核組患者血漿中ADA水平略高于健康對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組血漿中IFN-γ、ADA水平比較（x±s）

2.2 結(jié)核組血漿與胸腔積液中IFN-γ、ADA水平比較

結(jié)核組患者胸腔積液中IFN-γ、ADA濃度明顯高于血漿中相應(yīng)檢測(cè)水平，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 結(jié)核組胸腔積液和血漿中IFN-γ、ADA水平比較（x±s）

3 討論

結(jié)核性胸膜炎是臨床上常見(jiàn)的一型結(jié)核，近年來(lái)由于結(jié)核病疫情比較嚴(yán)重以及城市流動(dòng)人口增加，結(jié)核性胸膜炎的患者數(shù)呈明顯上升趨勢(shì)。結(jié)核性胸膜炎是肺外結(jié)核中發(fā)病率僅次于淋巴結(jié)核的疾病，取得病原學(xué)和病理結(jié)果是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但陽(yáng)性率太低，且有創(chuàng)傷性，患者不易接受。因此，臨床上需要尋找一種更為便捷、敏感、準(zhǔn)確的方法來(lái)檢測(cè)診斷結(jié)核性胸膜炎。

IFN-γ被稱為免疫干擾素，是一種Ⅱ型干擾素，它是一個(gè)重要的免疫調(diào)節(jié)因子，具有抗病毒、抗腫瘤和免疫調(diào)節(jié)作用[4]。它是Ⅰ型輔助性T淋巴細(xì)胞亞群（Th1）的特征性細(xì)胞因子[5]。IFN-γ在一定條件抗原刺激下，由相應(yīng)的活化T淋巴細(xì)胞、白細(xì)胞及巨噬細(xì)胞分泌，通過(guò)活化細(xì)胞毒性T細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞，使巨噬細(xì)胞清除結(jié)核分枝桿菌的活性增加[6]。同時(shí)IFN-γ具有抗細(xì)胞活性，它能刺激腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-2、白細(xì)胞介素-12等細(xì)胞因子的表達(dá)，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)其他細(xì)胞反應(yīng)，激活它們殺菌能力，抑制細(xì)菌、病毒生長(zhǎng)，具有強(qiáng)大的免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)作用，是人體清除體內(nèi)病原菌、發(fā)揮免疫功能的重要成分。Aoe等[7]研究報(bào)道患者發(fā)生結(jié)核性胸膜炎時(shí)，結(jié)核抗原刺激機(jī)體內(nèi)T細(xì)胞，引起胸腔胸水中CD4+T細(xì)胞數(shù)量明顯增加，而細(xì)胞因子IFN-γ主要來(lái)源于CD4+T細(xì)胞。研究表明IFN-γ對(duì)診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感性和特異性較高。本研究結(jié)果顯示，結(jié)核組血漿中IFN-γ呈現(xiàn)高水平，與健康對(duì)照組有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。結(jié)核組胸水中IFN-γ又明顯高于結(jié)核組血漿中IFN-γ水平，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)核病患者胸腔積液中IFN-γ的表達(dá)明顯增高，原因可能為結(jié)核分枝桿菌感染后，存在局部免疫反應(yīng)[8]。淋巴細(xì)胞在機(jī)體內(nèi)主要通過(guò)T細(xì)胞發(fā)揮細(xì)胞免疫作用，結(jié)核性胸膜炎患者胸水內(nèi)存在大量的淋巴細(xì)胞，為胸水中細(xì)胞的主要類型，在結(jié)核分枝桿菌刺激下淋巴細(xì)胞產(chǎn)生高濃度的IFN-γ，增強(qiáng)了機(jī)體局部防御結(jié)核桿菌感染的能力，抑制了結(jié)核桿菌的發(fā)展、擴(kuò)散。同時(shí)巨噬細(xì)胞激活，以胸腔病變部位活化明顯，在結(jié)核抗原刺激下巨噬細(xì)胞吞噬和殺傷結(jié)核分枝桿菌能力極大增強(qiáng)，促進(jìn)了IFN-γ的產(chǎn)生，從而使胸腔積液中IFN-γ高表達(dá)[9]。因此IFN-γ檢測(cè)對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷具有較高的敏感性和特異性，是臨床上診斷的重要參考指標(biāo)，具有重要意義。

ADA屬于巰基酶，在人體的嘌呤核苷代謝中起顯著作用。腺嘌呤核苷是人體重要的嘌呤核苷，只能在ADA催化下變?yōu)榇吸S嘌呤核苷，再經(jīng)過(guò)核苷磷酸化酶催化下生成次黃嘌呤，最終代謝產(chǎn)物為尿酸[10]。氯汞甲酸可抑制ADA在體內(nèi)的活性，導(dǎo)致相關(guān)的生化反應(yīng)不能進(jìn)行。通過(guò)檢測(cè)血液、體液中的ADA表達(dá)程度對(duì)相關(guān)疾病的診斷、鑒別診斷有重要臨床意義，對(duì)一些疾病治療效果、預(yù)后及免疫水平高低的判斷也逐步受到到臨床重視。

ADA在機(jī)體細(xì)胞免疫活性中有著重要的地位。廣泛分布于機(jī)體各器官組織中，在脾臟、胸腺組織、和其他淋巴組織中含量最高[11]，在肝臟、腎臟、肺臟和骨胳肌等重要臟器中含量不高。在細(xì)胞中，特別是T淋巴細(xì)胞中含量最高[12]，是紅細(xì)胞含量的10倍。它的活性與T淋巴細(xì)胞的增值與分化有關(guān)。結(jié)核性胸膜炎時(shí)淋巴細(xì)胞明顯增多，呈局部聚集并受到破壞，ADA大量釋放入胸水，故ADA在胸腔積液中的含量明顯增多[13]，而血漿中無(wú)明顯增加。

20世紀(jì)70年代有研究通過(guò)檢測(cè)胸水中ADA水平，發(fā)現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎胸水中ADA水平明顯高于非結(jié)核感染所致的胸水，提出通過(guò)檢測(cè)胸腔積液中ADA活性可用于結(jié)核性和非結(jié)核性胸膜炎的鑒別診斷[10]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者對(duì)72例不同原因所致的胸腔積液胸水中ADA水平檢測(cè)，以40 U/L為界，發(fā)現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎胸水中ADA均超過(guò)此值，而腫瘤性胸水97.9%低于此值，小于35 U/L者占93.2%[13]。前期大量研究已證實(shí)，胸水ADA增高對(duì)結(jié)核性胸膜炎診斷有較大的臨床意義，本組研究亦得出相同的結(jié)論，結(jié)核組患者血漿中ADA水平略高于健康對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而胸腔積液中ADA水平明顯高于血漿中ADA水平，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。本研究分析胸水ADA高可能是因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎為Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)性疾病，以細(xì)胞病變?yōu)橹鳎诎l(fā)生結(jié)核性胸膜炎時(shí)胸膜局部的免疫反應(yīng)較全身明顯增強(qiáng)，機(jī)體內(nèi)單核細(xì)胞向胸腔局部病灶趨化，趨化過(guò)程中單核細(xì)胞出現(xiàn)活化、轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞，在單核向巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)換過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致ADA表達(dá)增加。同時(shí)胸膜感染結(jié)核桿菌時(shí)，機(jī)體通過(guò)細(xì)胞免疫進(jìn)行抵抗，ADA在單核細(xì)胞成熟為巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的分化的過(guò)程中起一定的作用，因細(xì)胞免疫受刺激，淋巴細(xì)胞明顯增多，細(xì)胞破壞時(shí)可釋放大量ADA。

除結(jié)核性胸膜炎外，ADA表達(dá)水平增高也可見(jiàn)于其他原因引起的胸腔積液，特別是肺炎旁積液、細(xì)菌性膿胸、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等[14]，故要聯(lián)合應(yīng)用IFN-γ檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行綜合判定，以提高結(jié)核性胸膜炎診斷價(jià)值特異性，具有較好的臨床價(jià)值，值得臨床推廣，但由于受方法學(xué)的限制，部分診斷為結(jié)核性胸膜炎的患者缺乏組織學(xué)依據(jù)，在今后的研究中要擴(kuò)大檢測(cè)對(duì)象，加強(qiáng)對(duì)患者生化檢查、影像學(xué)資料的隨訪。

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Value of IFN-γ and ADA level in diagnosis of tuberculous pleurisy

FU Jingli1LI Yuan2TAN Yingzheng1LONG Yunzhu1ZHAO Bin1LI Dan1
1.Department of Infections Diseases,Central Hospital of Zhuzhou City,Hu'nan Province,Zhuzhou412007,China; 2.Hu'nan Traditional Chinese Medicine College,Hu'nan Province,Zhuzhou412012,China

ObjectiveTo explore the clinical value of IFN-γ and ADA within plasma and pleural effusion of the patient in diagnosing tuberculous pleurisy.Methods54 cases of tuberculous pleurisy from June 2010 to May 2013 in Central Hospital of Zhuzhou City were selected as tuberculosis group,48 healthy cases in the same term were chosen as healthy control group.The concentrations of IFN-γ and ADA were tested within plasma and pleural effusion of patients in tuberculosis group,IFN-γ and ADA were tested within plasma in healthy control group and compared with tuberculosis group.ResultsThe concentrations of IFN-γ in plasma in tuberculosis group[(36.5±13.6)ng/L]were significantly higher than that in healthy control group[(12.8±2.7)ng/L],the difference was statistically significant(P＜0.01). In tuberculosis group,the level of IFN-γ[(125.6±21.3)ng/L]and ADA[(52.5±8.9)U/L]in pleural effusion were much higher than those in plasma[(36.5±13.60)ng/L,(19.5±4.3)U/L respectively],the differences were statistically significant(P＜0.01).ConclusionIFN-γ and ADA are the reliable index of diagnosing tuberculous pleurisy,which are worth for clinical use.

Tuberculous pleurisy;Interferon;Adenosine deaminase

R561.3

A

1673-7210（2014）04（c）-0025-03

2013-11-11本文編輯：李繼翔）