郭景泉，朱錫元，鄒武軍，吳鶯燕

手助腹腔鏡與開腹手術(shù)在低位直腸癌治療中的應(yīng)用

郭景泉，朱錫元，鄒武軍，吳鶯燕

目的：比較腹腔鏡與開腹手術(shù)行低位直腸癌根治術(shù)的近期療效。方法：回顧性分析腹腔鏡與開腹手術(shù)治療低位直腸癌患者的臨床資料，其中腹腔鏡組51例，開腹組48例，比較兩組資料在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸系膜淋巴結(jié)清掃個數(shù)、腸道功能恢復時間（記排氣時間）、留置導尿時間、進流食時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率之間的差異。結(jié)果：腹腔鏡與開腹組相比，術(shù)中出血量[(61.0±15.0)mL vs(135.8±13.9)mL，P＜0.01]、腸道功能恢復時間[(2.0±0.7)d vs(3.0± 0.7)d，P＜0.01]、留置導尿時間[(3.5±1.0)d vs(5.9±1.2)d，P＜0.01]、進流食時間[(3.0±0.9)d vs(4.3±0.9)d,P＜0.01]、住院天數(shù)[(8.0±1.3)d vs(10.1±1.8)d,P＜0.01]、并發(fā)癥發(fā)生率（7.8%vs 25%，P＜0.025)，腹腔鏡組均少于開腹組。手術(shù)時間[(167.1±26.9)min vs(138.6±17.7)min，P＜0.01]及住院費用[(3.3±0.5)萬元vs(2.6±0.4)萬元，P＜0.01]，腹腔鏡組多于開腹組。兩組在淋巴結(jié)清掃數(shù)目上差別無統(tǒng)計學意義[(14.1±1.6)vs(14.3±1.9)，P=0.586]。結(jié)論：腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)近期療效優(yōu)于開腹組。

低位直腸癌；全直腸系膜切除術(shù)；腹腔鏡；手術(shù)方式

Jacob等首先于1990年開展了腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)，目前已日臻成熟與完善。由于低位直腸癌解剖位置特殊,且涉及保肛問題,手術(shù)難度大,對術(shù)者技術(shù)要求高,故成為關(guān)注的焦點之一,也有部分外科醫(yī)師對低位直腸癌行腹腔鏡手術(shù)存有疑慮。我院2009年1月—2012年12月99例低位直腸癌患者行腹腔鏡與開腹手術(shù)治療，現(xiàn)就近期療效進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全組共99例，男58例，女41例；經(jīng)纖維結(jié)腸鏡確診，CT檢查確定腫瘤位置及轉(zhuǎn)移情況，腫瘤下緣距齒狀線≤7 cm。手術(shù)方式根據(jù)患者意愿而非隨機選擇，其中行腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)(腔鏡組)51例,開腹手術(shù)低位直腸癌根治術(shù)(開腹組)48例。遵循全直腸系膜切除術(shù)（TME）原則，分別接受骶前切除術(shù)(Dixon術(shù))或腹會陰聯(lián)合手術(shù)(Miles術(shù))。二組一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，有可比性，見表1。

表1 腹腔鏡組與開腹組患者一般資料比較(n,±s)

表1 腹腔鏡組與開腹組患者一般資料比較(n,±s)

n 性別 病理分期（Ducks）B男30 28 0.002 51 48腹腔鏡組開腹組χ2 t值P值年齡（歲）58.0±4.1 56.5±5.3女21 20 A61 1 45 37腫瘤下緣距離齒線距離（cm）3.7±0.8 3.9±0.8腫瘤直徑（cm）3.6±0.4 3.7±0.6 2.162 0.127＞0.05＞0.9＞0.1 0.218＞0.05 0.21＞0.05

1.2 病例選擇標準 納入標準：⑴確診為直腸腺癌;⑵診斷Dukes A、B期低位直腸癌(腫瘤下緣距齒狀線≤7 cm);⑶無嚴重心、肺等內(nèi)科疾病，能耐受手術(shù);⑷未接受輔助放、化療。排除標準：⑴術(shù)前有遠處轉(zhuǎn)移;⑵術(shù)前急性腸梗阻;⑶有腹部手術(shù)史者;⑷伴有嚴重內(nèi)科疾病，不能耐受手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 兩組術(shù)前準備相同,術(shù)中遵循TME及無瘤操作原則。

腔鏡手術(shù)：取頭低足高截石位。氣腹壓設(shè)為12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。臍部置10 mm觀察孔1個，恥骨聯(lián)合上方右側(cè)置10 mm主操作孔、左中上腹部及右中腹部分別置5 mm輔助操作孔2個。先常規(guī)探查腹腔，明確腫瘤無轉(zhuǎn)移、種植等情況。首先確認輸尿管走行，超聲刀游離乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸，顯露出左側(cè)輸尿管。用抓鉗向左上提起乙狀結(jié)腸上部系膜，解剖腸系膜下血管，清掃血管周圍脂肪及淋巴結(jié)，根部切斷腸系膜下血管。打開直腸前方的腹膜返折，直視下沿盆筋膜臟壁兩層之間的疏松結(jié)締組織間隙用超聲刀銳性分離，保留直腸系膜光滑外表面的完整性，避免損傷盆筋膜壁層和盆壁植物神經(jīng)叢。在分離直腸下段時，助手從肛門或陰道內(nèi)伸入一根手指指引，探知分離平面，后方沿骶前間隙到達尾骨尖下方。超聲刀切開直腸骶骨筋膜、肛尾韌帶，于遠端肛尾附著處切斷直腸系膜。行Dixon術(shù)40例：在距腫瘤下緣5 cm處將直腸系膜裸化，在距腫瘤下緣3.5 cm處用切割縫合器離斷腸管。于左下腹做一長約4 cm小切口，取出腸管，距腫瘤上緣10～15 cm處離斷乙狀結(jié)腸。近端結(jié)腸置入吻合器釘座，予荷包鉗縫合后還納入腹腔。重新建立氣腹，在腹腔鏡下行直腸低位吻合。行Miles術(shù)11例：在游離直腸后于左下腹將輔助孔擴大至3～4 cm類圓形切口，取出腸管，距腫瘤上緣10～15 cm處離斷乙狀結(jié)腸，移出標本，肛側(cè)斷端還納入腹腔，經(jīng)會陰部手術(shù)取出。近側(cè)斷端行永久性乙狀結(jié)腸單腔造口。

開腹組：手術(shù)同傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù),行Dixon術(shù)35例或Miles術(shù)13例。

1.4 觀察指標 觀察兩組資料在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸系膜淋巴結(jié)清掃個數(shù)、腸道功能恢復時間（排氣時間）、留置導尿時間、進流食時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院費用之間的差異。

1.5 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 13.0軟件,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 保肛手術(shù)標本要求切除腫瘤下切緣2 cm以上，切緣陰性。腹腔鏡組保肛率 78.4% (40/51),開腹組的保肛率 73%(35/48),(P＞0.05)。無死亡病例，腹腔鏡組術(shù)中出血量少于開腹組，術(shù)后排氣時間、留置導尿時間、進流食時間、術(shù)后胃腸道功能恢復時間、住院天數(shù)均短于開腹組(P＜0.01)。腹腔鏡組手術(shù)時間及住院費用較開腹組明顯增加(P＜0.05)。兩組在淋巴結(jié)清掃數(shù)目上差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者相關(guān)手術(shù)及術(shù)后指標比較(n,±s)

表2 兩組患者相關(guān)手術(shù)及術(shù)后指標比較(n,±s)

指標手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)排氣時間(d）留置尿管時間(d)進食流質(zhì)時間(d)術(shù)后住院時間(d)住院費用(萬元)清掃淋巴結(jié)數(shù)目（個）腹腔鏡組（n=51) 167.1±26.9 61.0±15.0 2.0±0.7 3.5±1.0 3.0±0.9 8.0±1.3 3.3±0.5 14.1±1.6開腹組(n=48) 138.6±17.7 135.8±13.9 3.0±0.7 5.9±1.2 4.3±0.9 10.1±1.8 2.6±0.4 14.3±1.9

2.2 并發(fā)癥 腔鏡組：輸尿管損傷1例,肺部感染1例，吻合口瘺1例,吻合口出血1例。(2)開腹組：切口感染4例,肺部感染1例，吻合口出血1例，陰道損傷1例，腸梗阻5例，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較（n）

3 討論

直腸癌行腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)越來越成熟，手術(shù)規(guī)范化成都越來越高。低位直腸癌手術(shù)難度較大，在腹腔鏡下行低位直腸癌手術(shù)根治術(shù)要求更高[1]。通過腹腔鏡手術(shù)達到甚至超過開腹手術(shù)的根治效果，療效確切，并發(fā)癥少，提高保肛率等問題一直是探索的重點。

腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后腸道功能恢復快、進食早、傷口疼痛輕等優(yōu)點。手術(shù)憑借器械施術(shù)，能通過腹腔鏡近距離觀察并放大局部手術(shù)視野，超聲刀銳性解剖的優(yōu)勢，能更完整的切除直腸系膜，使之形成一個光滑不間斷的完整標本。一方面減少了術(shù)中的出血，另一方面避免了傳統(tǒng)手術(shù)鈍性剝離造成的直腸周圍組織殘留，以及對癌灶擠壓、牽拉導致的癌細胞脫落而引起種植轉(zhuǎn)移等影響手術(shù)療效的不利因素。同時通過放大作用，減少了對骶前及盆神經(jīng)的損傷。眾所周知，術(shù)后復發(fā)率與5年生存率是評價腫瘤根治術(shù)質(zhì)量的重要指標。根美國包含48個中心的863例結(jié)腸癌病例的多中心隨機對照試驗得出結(jié)論（COST試驗），腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)與開腹手術(shù)5年總生存與無瘤生存率無明顯差異[2-3]。通過臨床資料統(tǒng)計分析我們發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組與開腹組手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)目差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,腹腔鏡下主淋巴結(jié)清掃數(shù)量與文獻報道一致[4]。提示腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)在清除腸系膜根部淋巴結(jié)中具有同樣的效果，其可行性和安全性已得到越來越多臨床醫(yī)師及患者的接受。在腹腔鏡技術(shù)的輔助下，達到根治的效果并最大程度下進行保肛，具有推廣價值。Staudacher等[5]在2010年對直腸癌腹腔鏡手術(shù)的文獻進行綜述認為，腹腔鏡與開腹直腸癌手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)短期效果較好，手術(shù)并發(fā)癥低，局部復發(fā)率無明顯變化，兩種手術(shù)方式無病生存率相近。腹腔鏡低位直腸癌根治手術(shù)由于腹腔干擾小，利于胃腸功能恢復，同時其手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，患者術(shù)后下床活動早，術(shù)后康復加快，明顯縮短住院時間[6]。我們研究比較腹腔組與開腹組行低位直腸癌根治手術(shù)的療效，腹腔鏡組術(shù)中出血量少，術(shù)后排氣時間、進食流質(zhì)時間、留置尿管時間、住院時間均小于開腹組，體現(xiàn)了微創(chuàng)的觀念，與文獻報道相仿。

一項前瞻性隨機大型臨床對照研究結(jié)果顯示[7]，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率總體無明顯差異，但個別術(shù)后并發(fā)癥腹腔鏡組低于開腹組，有統(tǒng)計學差異。本文結(jié)果表明，腹腔鏡組總并發(fā)癥發(fā)生率較低(4/51＜12/48)，且具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。分析原因可能與腹腔鏡組手術(shù)切口較小、腹腔干擾小及可以早期下床活動有關(guān)。開腹手術(shù)腸梗阻發(fā)生率較多，都為不全性腸梗阻，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，切口感染發(fā)生率高，經(jīng)換藥后好轉(zhuǎn)。但腹腔鏡手術(shù)也有高碳酸血癥、穿刺并發(fā)的血管和胃腸道損傷、皮下氣腫、氣體栓塞等[8]腹腔鏡特有的并發(fā)癥，應(yīng)引起充分重視。

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（收稿：2013-09-10 修回：2014-01-26）

（責任編輯 馬東旺）

Comparative Study of Recent Curative Effect on Laparoscopic and Open Resection for Low Rectal Can-cer

Guo Jingquan，Zhu Xiyuan，Zou Wujun,et al.Department of Anal and Intestinal Surgery，LishuiPeople’s Hospital of Zhejiang Province,Lishui(323000)，China

Objective To compare the recent curative effect of laparoscopy and open surgery for low rectal cancer.MethodsRetrospective analysis on the clinical data of laparoscopy and open surgery for low rectal cancer in our hospital between January 2009 and December 2012.Laparoscopic group have 51 cases,48 cases are in the open group.Peri-operative indexes and results of postoperative follow-up were compared between the two groups． The data of the two groups were compared in the operation time,intraoperative blood loss,number of removed mesenteric lymph nodes,the intestinal function recovery time(Record the fart time),urinary retention time,eating flow food time,postoperative hospitalization time,and the difference between the incidence of postoperative complications.ResultsAs compared to the open surgery group，the laparoscopy group had significantly less blood loss[(61.0±15.0)mL VS(135.8±13.9)mL，P＜0.01]，shorter gastrointestinal recovery time [(2.0±0.7)d VS(3.0±0.7)d，P＜0.01]，shorter urinary retention time[(3.5±1.0)d VS(5.9±1.2)d，P＜0.01], shorter eating flow food time[(3.0±0.9)d VS(4.3±0.9)d,P＜0.01],shorter hospitalization time[(8.0±1.3)d VS(10.1±1.8)d,P＜0.01],longer operative time[(167.1±26.9)min VS(138.6±17.7)min，P＜0.01],higher hospitalization cost[(3.3±0.5)VS(2.6±0.4)the thousand yuan，P＜0.01].The incidence of complications of laparoscopy group was lower than open surgery group（7.8%vs 25%，P＜ 0.05).No significant difference existed in the number of resected lymph notes between the two groups(14.1±1.6 vs14.3±1.9，P=0.586).ConclusionLaparoscopy for low rectal cancer has more advantages than open surgery in the recent curative effect.

Low rectal cancer;total mesorectal excision(TME);laparoscopic surgery;surgical treatment

R735.3+7

A

1007-6948(2014)03-0240-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.03.005

浙江省麗水市人民醫(yī)院肛腸外科（麗水 323000）

郭景泉；E-mail:feiwuzhong@126.com