黃曉霞

（四川省平昌縣中醫(yī)院，四川平昌636400）

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分析36例急癥子宮切除

黃曉霞

（四川省平昌縣中醫(yī)院，四川平昌636400）

目的 探討產(chǎn)科急癥子宮切除臨床特點，手術(shù)指征。方法 回顧性分析本院發(fā)生的急癥子宮切除術(shù)病例。結(jié)果 急癥子宮切除的原因為胎盤因素占53.7%（主要為胎盤植入，胎盤早剝），子宮破裂16.6%，子宮收縮乏力16.6%，DIC 11.1%，羊水栓塞5.5%。結(jié)論 反復(fù)刮宮，多次剖腹產(chǎn)是導(dǎo)致子宮切除的主要原因，做好孕產(chǎn)期健康教育，加強婦女對分娩方式的認識，減少剖宮產(chǎn)率是預(yù)防急癥子宮切除的重要手段。

急癥；子宮切除

子宮切除主要用于產(chǎn)婦子宮頑固性出血，是挽救產(chǎn)婦生命的重要措施。子宮切除術(shù)后對病人生理，心理，社會關(guān)系造成很大影響，降低了產(chǎn)婦的生存質(zhì)量，本文對本院36例急癥子宮切除的產(chǎn)婦進行回顧性分析，找出其重要相關(guān)因素，提出可行的預(yù)防措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2005年1月至2013年2月期間我院急癥子宮切除病例共36例，產(chǎn)婦年齡18歲以下1例，19-29歲16例，30-40歲19例，平均年齡（30.8± 3.45）歲；初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦21例；經(jīng)陰道分娩13例，剖宮產(chǎn)23例。

1.2 手術(shù)方式

30例行次全子宮切除術(shù)，6例行全子宮切除術(shù)。出血量2000-5700ml，平均出血量為2600ml

1.3 術(shù)后存活

36例急癥子宮切除中，所有產(chǎn)婦均存活，圍產(chǎn)兒無死亡。

2 結(jié)果

2．1 急癥產(chǎn)科子宮切除的原因

胎盤因素19例（52.7%），主要為前置胎盤、胎盤早剝、胎盤植入，子宮收縮乏力6例（16.6%），子宮破裂6例（16.6%），DIC 4例（11.1%），羊水栓塞2例（5.5%），見表1：產(chǎn)婦急癥子宮切除病因、出血量、發(fā)生率、分娩方式的比較。

表1 產(chǎn)婦急癥子宮切除病因、出血量、發(fā)生率、分娩方式的比較

2.2 手術(shù)出血量

出血量2000-5700ml，平均出血量為2600ml。期中前置胎盤出血量為1800～2800ml，胎盤早剝出血量為2500～3300ml，胎盤植入出血量為2500～ 3200ml，DIC出血量為2800～3500ml，子宮收縮乏力出血量為2000～5000ml，子宮破裂出血量為2600～3000ml，羊水栓塞出血量為2900～5700。

2.3 分娩方式

36例急癥子宮切除中，產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩的有15例，剖宮產(chǎn)21例，其中前置胎盤選擇陰道分娩例數(shù)為0，剖宮產(chǎn)為6例，胎盤早剝選擇陰道分娩例數(shù)為3例，剖宮產(chǎn)為3例，胎盤植入選擇陰道分娩例數(shù)為3例，剖宮產(chǎn)為4例，DIC選擇陰道分娩例數(shù)為2例，剖宮產(chǎn)為3例，子宮收縮乏力選擇陰道分娩例數(shù)為2例，剖宮產(chǎn)為4例，子宮破裂選擇陰道分娩例數(shù)為0，剖宮產(chǎn)為4例，羊水栓塞選擇陰道分娩例數(shù)為1例，剖宮產(chǎn)為1例。

3 討 論

子宮切除是治療急性子宮出血的有效方法，如果出血處理不及時或采取保守治療，患者的生命將得不到有效救治。有關(guān)文獻報道，我國急癥子宮切除的發(fā)生率為0.2%～4%[1]，本次回顧性研究得出我院急癥子宮切除的發(fā)生率為0.18%，均得到有效處理，無產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡。目前我國在產(chǎn)科急癥子宮切除有以下特點[2]：（1）病情復(fù)雜、危急。多數(shù)患者由于不同原因?qū)е伦訉m急性大量出血，處于休克狀態(tài)，子宮切除往往伴隨對急?；颊叩纳鼡尵龋谑中g(shù)的同時關(guān)注病人全身狀態(tài)，這無疑增加了手術(shù)的難度，對術(shù)者提出更高的要求；（2）手術(shù)出血機會增加。由于妊娠期間盆腔充血，子宮卵巢血管擴張，血流加快，如果在手術(shù)過程中稍不注意極易引起大出血；（3）解剖位置，與各臟器的關(guān)系不清。由于出血，感染，子宮破裂等導(dǎo)致子宮解剖位置不易定位，界限模糊，要求術(shù)者具備豐富的經(jīng)驗，嫻熟的技能和果斷的處理方式。子宮切除主要用于產(chǎn)婦子宮頑固性出血，是挽救產(chǎn)婦生命的重要措施。子宮切除術(shù)后對育齡婦女的生理，心理，社會關(guān)系造成很大影響，子宮除了是孕育胎兒的場所之外，也是重要的內(nèi)分泌器官。其中子宮內(nèi)膜能分泌多種生物活性物質(zhì)和激素，如前列腺素、泌乳素、內(nèi)皮素等，對維護內(nèi)分泌系統(tǒng)平衡調(diào)節(jié)生殖系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)扮演著重要角色。失去子宮，除了增加病人痛苦之外，還降低了產(chǎn)婦的生存質(zhì)量。因此，把握好手術(shù)的指征和時機非常重要。

從本調(diào)查研究可知，胎盤因素占急癥子宮切除原因的首位。國外的研究表明，33%的急癥子宮切除與胎盤因素相關(guān)[3]，本院與胎盤因素相關(guān)的急癥子宮切除占52.7%，顯著高于國外。胎盤因素主要有胎盤植入，胎盤前置，胎盤早剝?nèi)菀讓?dǎo)致子宮大出血，如中央型前置胎盤，通常伴隨胎盤植入或者粘連，分娩時胎盤剝離，血竇開放，出現(xiàn)難以控制的大出血，大大提高了分娩的風(fēng)險。近年來，我國剖宮產(chǎn)數(shù)和產(chǎn)前人工流產(chǎn)數(shù)目越來越多，通過采取多種挽救方式降低子宮出血量，但不能從本質(zhì)上解除胎盤的異常種植，最終為解除出血而需要子宮切除來挽救病人生命，使患者的健康嚴重受損。剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠的有效方法，但不可避免的是其自身也具有一定的風(fēng)險性。剖宮產(chǎn)后局部子宮內(nèi)膜變薄，當(dāng)再次懷孕后，蛻膜營養(yǎng)不良，供血不足，胎盤代償性擴大，出現(xiàn)前置胎盤。本研究發(fā)現(xiàn)，分娩方式為陰道分娩的患者急癥子宮切除率要顯著低于剖宮產(chǎn)患者。所以在臨床工作中，對于身體條件符合經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦要盡量建議患者自然分娩，減少剖宮產(chǎn)率，降低分娩風(fēng)險。

從本研究看出宮縮乏力也是導(dǎo)致產(chǎn)婦急癥子宮切除的重要原因（6%）。產(chǎn)后子宮收縮乏力、子宮大量出血導(dǎo)致失血性休克，另一方面，合并產(chǎn)褥感染的發(fā)病率大大增加。近年來有報道稱產(chǎn)婦分娩后腦功能下降和糖尿病與產(chǎn)后出血有一定相關(guān)性。研究表明[4]，多種因素導(dǎo)致宮縮乏力的出現(xiàn)：（1）產(chǎn)婦的精神狀態(tài)不好如精神緊張、焦慮等負面情緒；（2）麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑使用過度，導(dǎo)致術(shù)后產(chǎn)婦子宮收縮乏力及為及時收縮；（3）產(chǎn)婦自身身體原因如子宮發(fā)育不良、嚴重貧血、對縮宮素不敏感等。出現(xiàn)產(chǎn)后子宮收縮乏力，建議首先使用藥物治療，另外，宮腔填紗是治療產(chǎn)后出血的有效，常用的方法，已為臨床醫(yī)生廣泛使用，但也有部分患者對此種方法不敏感，此時可考慮動脈結(jié)扎術(shù)如子宮動脈結(jié)扎、盆腔動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈結(jié)扎，目前有報道髂內(nèi)動脈注射腎上腺素、血管加壓素或栓塞盆腔血管止血的報道。

另外，子宮破裂也是急癥子宮切除的原因之一。導(dǎo)致子宮破裂的原因很多，根據(jù)破裂的原因，可分為無瘢痕子宮破裂和瘢痕子宮破裂。常見原因如下：（1）梗阻性難產(chǎn)。為常見的子宮破裂種類，其破裂的部位多在子宮下段。（2）子宮瘢痕破裂。（3）濫用縮宮劑。使用縮宮劑劑量過大或過快子宮頸不成熟，使用后沒有及時觀察產(chǎn)程都有可能導(dǎo)致子宮瘢痕破裂。（4）陰道助產(chǎn)手術(shù)的損傷。（5）子宮畸形和子宮壁發(fā)育不良。發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂應(yīng)盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中注意檢查子宮是否已有破裂，若處理不及時，子宮大出血，則行子宮切除術(shù)。

4 結(jié)論

綜上所述，導(dǎo)致急癥子宮切除的主要原因為胎盤因素（胎盤前置，胎盤植入，胎盤早剝），產(chǎn)后子宮收縮乏力和子宮破裂，DIC，羊水栓塞等也是相關(guān)的危險因素。為降低急癥子宮切除率，臨床醫(yī)生必須加強業(yè)務(wù)水平，準確判斷急癥子宮切除的手術(shù)指征，迅速采取行之有效的止血治療，防止產(chǎn)婦及胎兒的生命受到威脅。另一方面，應(yīng)加強對育齡婦女的健康教育，減少意外懷孕，降低人工流產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率，也是減少急癥子宮切除的有效方法。

［1］ 姚天一.150例產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)臨床分析〔J〕1實用婦產(chǎn)科雜志,1989,4(2):83.

［2］ 解瑩.產(chǎn)科急癥子宮切除13例相關(guān)危險因素分析[J]實用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(21):134-135.

［3］ RashbaumWK,GatesEJ,JonesJetal.1Placentaaccretaencountredduning dilation and evacuation in the second trimestder[J].ObsterGyneco,l 1995,85(5):701.

［4］ 李秀蘭.產(chǎn)后出血子宮切除24例回顧性分析[J].實用醫(yī)藥雜志, 2013,30(3):213-214.

黃曉霞，1974年生，女，?？茖W(xué)歷，主治醫(yī)生，主要從事婦產(chǎn)科等工作。