周毅張小斌余燕濱紀(jì)剛杜強(qiáng)

經(jīng)內(nèi)鏡治療合并乳頭旁憩室的膽總管結(jié)石96例臨床分析

周毅①張小斌①余燕濱①紀(jì)剛①杜強(qiáng)①

目的：總結(jié)經(jīng)十二指腸鏡治療合并乳頭旁憩室的膽總管結(jié)石的臨床效果，對比分析乳頭括約肌切開術(shù)和乳頭擴(kuò)張術(shù)的臨床療效。方法：選取本院2009年6月-2012年6月經(jīng)十二指腸鏡治療的膽總管結(jié)石伴十二指腸乳頭旁憩室96例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，觀察組48例采用乳頭括約肌切開術(shù)（EST）治療，對照組48例采用乳頭擴(kuò)張術(shù)（EPBD）治療，兩組患者均給予相同的取石球囊、機(jī)械碎石等治療措施。對比兩組患者的手術(shù)成功率及并發(fā)癥情況。結(jié)果：觀察組成功率為97.9%（47/48），對照組成功率為95.8%（46/48），兩組患者成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%（4/48），對照組為18.8%（9/48），觀察組顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：內(nèi)鏡下行乳頭括約肌切開術(shù)治療膽總管結(jié)石伴十二指腸乳頭旁憩室的效果顯著，相較于乳頭擴(kuò)張術(shù)安全性更好，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

十二指腸乳頭旁憩室； 膽總管結(jié)石； 乳頭括約肌切開術(shù)； 乳頭擴(kuò)張術(shù)

First-author’s address：The First People’s Hospital of J ingdezhen， J ingdezhen 333000，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.26.016

十二指腸乳頭旁憩室（juxta-papillary duodenal diverticula，JPD）指十二指腸乳頭周圍2～3 cm以內(nèi)的憩室[1]。十二指腸乳頭旁憩室與膽管結(jié)石發(fā)生的關(guān)系已為較多研究證實(shí)，但是常因手術(shù)前不能明確診斷而單純的行膽總管切開取石而忽略了對JPD的處理[2-3]。本院2009年6月-2012年6月共接受內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）患者459例，首次檢出膽總管結(jié)石伴有JPD 96例，分別采用乳頭括約肌切開術(shù)（EST）和乳頭擴(kuò)張術(shù)（EPBD）治療，現(xiàn)將治療效果分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選取本院2009年6月-2012 年6月收治的膽總管結(jié)石伴十二指腸乳頭旁憩室患者96例，包括男55例，女41例，年齡35～92歲，平均（58.4±11.2）歲。96例患者均有間斷反復(fù)發(fā)作上腹不適及疼痛病史，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱52例，黃疸78例。術(shù)前診斷：膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石43例，原發(fā)性膽總管結(jié)石32例，膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石11例，膽道探查術(shù)后復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石6例，梗阻性黃疸4例，其中乳頭旁憩室6例，合并有膽源性胰腺炎8例。術(shù)中見單憩室62例，雙憩室23例，多憩室11例。憩室直徑0.3～3.0 cm，平均1.1 cm。憩室內(nèi)乳頭55例（57%）；憩室間乳頭3例（3.1%）；憩室邊緣乳頭38例（39.9%）。根據(jù)患者手術(shù)方案不同分為觀察組和對照組各48例，兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均常規(guī)給予氣囊取石及碎石術(shù)、鼻膽管引流術(shù)、膽道支架置入術(shù)等。術(shù)前準(zhǔn)備一般ERCP，入鏡后尋找乳頭開口并觀察與憩室關(guān)系，注入造影劑，明確結(jié)石數(shù)量、位置、大小以及膽管狹窄情況。觀察組患者在導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢切開乳頭括約肌，切開長度約占括約肌總長的1/2，取出結(jié)石；對照組患者則根據(jù)膽總管直徑導(dǎo)入相應(yīng)的球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，將乳頭擴(kuò)張4～5 min后取出結(jié)石。所有患者在確認(rèn)無結(jié)石后放置鼻膽管引流，如發(fā)現(xiàn)較大結(jié)石則可先采用碎石籃機(jī)械碎石后再引流。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并對比兩組患者的手術(shù)成功率及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率 觀察組患者的手術(shù)成功率為97.9% （47/48），對照組成功率為95.8%（46/48），兩組患者成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為8.3% （4/48），對照組并發(fā)癥發(fā)生率為18.8%（9/48），觀察組顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥情況比較

3 討論

隨著ERCP的廣泛開展，JPD的檢出率呈上升趨勢，其發(fā)生可能與年齡有關(guān)，且與膽胰疾病關(guān)系密切[4]。十二指腸憩室大多發(fā)生于十二指腸降部內(nèi)側(cè)壁，位于十二指腸乳頭旁2～3 cm 以內(nèi)者稱為JPD。JPD在人群中的確切發(fā)生率尚不清楚；不同檢查方法的檢出率差異較大，術(shù)前往往難以診斷[5]，本組病例僅6例獲得術(shù)前診斷。

JPD易導(dǎo)致膽道疾病，同時(shí)也造成內(nèi)鏡下取石術(shù)的困難，其主要原因有以下幾點(diǎn)：（1）插管困難，雖然乳頭旁憩室能夠作為指示幫助內(nèi)鏡下尋找乳頭，且臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師最終插管成功率均較高，但不能忽視的是，憩室的存在會引起膽總管末端走向的改變，最終延長插管時(shí)間和增加插管難度；（2）穿孔，十二指腸乳頭旁憩室是由于肌層缺損，黏膜下層從破損處突出所形成的，這導(dǎo)致局部腸壁變薄，所以在取石、插管或乳頭切開時(shí)易發(fā)生穿孔；（3）出血，由于憩室的存在，會造成膽總管和神經(jīng)血管走向的改變，術(shù)中為了避免切到脆弱的黏膜組織，會向著末端肌層切開，易發(fā)生出血[6-7]。

EST是一種臨床應(yīng)用廣泛的治療膽總管結(jié)石的ERCP技術(shù)，能夠充分打開Oddi括約肌，確保膽總管通暢，為取石提供方便，但在手術(shù)中筆者發(fā)現(xiàn)，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師，也不可避免的在術(shù)中發(fā)生出血和穿孔現(xiàn)象，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師僅能將這些并發(fā)癥發(fā)生率控制在較低的水平，而不能完全排除[8]。而EPBD的應(yīng)用，則是為了減少出血和穿孔的發(fā)生率，而且手術(shù)成功率也能夠得到保證，從臨床報(bào)道來看，雖然EPBD的應(yīng)用有效的控制了出血和穿孔的發(fā)生，但急性胰腺炎的發(fā)生率卻明顯增加[9-10]。從本文數(shù)據(jù)來看，兩組患者的手術(shù)成功率無顯著差異，但在手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率上，觀察組顯著低于對照組。出血與穿孔發(fā)生率對比數(shù)據(jù)較少，難以作為準(zhǔn)確依據(jù)，但從急性胰腺炎發(fā)生率來看，觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。這一點(diǎn)和羅文等[11-12]的研究結(jié)果相近。而有學(xué)者指出，可嘗試采用EST結(jié)合ERCP的方式進(jìn)行治療，能夠顯著改善出血和急性胰腺炎的發(fā)生率[13-14]，其優(yōu)勢在于行EST時(shí)如果出現(xiàn)出血點(diǎn)可采用ERCP壓迫止血，而急性胰腺炎的控制方面則主要體現(xiàn)在ERCP造成的組織水腫可用EST的方式來解決[15]。這為臨床手術(shù)方案選擇提供了新的思路，值得參考。

總體而言，內(nèi)鏡下行乳頭括約肌切開術(shù)治療膽總管結(jié)石伴十二指腸乳頭旁憩室的效果顯著，相較于乳頭擴(kuò)張術(shù)安全性更好，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

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The Clinical Analysis of 96 Cases of Common Bile Duct Calculi Combined with J uxtapapillary Diverticula by Endoscopic Therapy

/ZHOU Y i，ZHANG Xiao-bin，Y U Y an-bin，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（26）：042-044

Objective：To summarize the clinical effect of duodenal endoscopy in the treatment of common bile duct stones combined with juxtapapillary diverticula，to analyze clinical curative effect of papilla dilatation and endoscopy sphincterotomy.Method： 96 cases of common bile duct stones combined with juxtapapillary duodenal diverticulum treated by duodenoscopic treatment in our hospital from June 2009 to June 2012 were selected ，and were divided into observation group and control group according to the operation method，each of 48 cases.The observation group were given sphincterotomy （EST） treatment， the control group were given papillary dilatation （EPBD）， two groups were given the same stone balloon， mechanical lithotripsy treatment.The situation operation success rate and complications were compared between two groups.Result：The success rate of the observation group was 97.9%（47/48）， the success rate of the control group was 95.8%（46/48），there was no significant difference（P＞0.05）.The incidence of complications in the observation group was 8.3%（4/48），which was significantly lower than 18.8%（9/48） in the control group， the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The effect of endoscopic sphincterotomy in treatment of common bile duct stones combined with juxtapapillary diverticula was obviously， it has better safety compared with the papilla dilatation， is worthy of clinical popularization and application.

Juxtapapillary duodenal diverticulum； Common bile duct calculi； Endoscopic sphincterotomy；Papillary dilatation

2014-03-23） （本文編輯：陳丹云）

①江西省景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院 江西 景德鎮(zhèn) 333000

周毅