周力克

不同單肺通氣模式對(duì)呼吸功能及七氟醚FA/FI的影響分析

周力克①

目的：探討不同單肺通氣模式對(duì)于呼吸功能及七氟醚FA/FI的影響。方法：選取本院2012年1 月-2014年1月45例行開(kāi)胸肺葉切除并行單肺通氣（OLV）的患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B和C組各15例。A組行定容通氣，B組行定壓通氣，C組行小潮氣量聯(lián)合PEEP通氣。比較三組雙肺通氣（TLV）后10 min以及OLV后20、45、70 min時(shí)的生命體征以及氣道壓變化；OLV 20 min時(shí)，三組均予以吸入1.5%七氟醚20 min，記錄并比較三組肺泡七氟醚濃度以及吸入濃度比（FA/FI）。結(jié)果：OLV后，T2～T4時(shí)，三組的氣道峰壓均有所升高，但A、B兩組均明顯升高（P＜0.05），三組肺順應(yīng)性均有所降低，其中A、C組均明顯降低（P＜0.05）；三組肺內(nèi)分流率均明顯升高，但C組明顯低于A、B組（P＜0.05）；三組動(dòng)脈血氧分壓均明顯降低（P＜0.05），但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在初期8 min內(nèi)，B組的FA/FI明顯高于C組，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，三組的FA/FI趨于一致。結(jié)論：在單肺通氣狀態(tài)下實(shí)施定壓通氣有利于提高患者的肺部順應(yīng)性，但對(duì)于麻醉藥物的FA/FI無(wú)明顯影響。

單肺通氣； 呼吸功能； 麻醉藥物； 七氟醚； FA/FI

單肺通氣（one-lung ventilation，OLV）是臨床脊柱外科以及胸心外科麻醉中常用通氣模式，但呼吸動(dòng)力學(xué)改變以及低氧血癥是麻醉中面臨的難點(diǎn)問(wèn)題[1]。近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者致力于肺動(dòng)脈血氧合以及呼吸動(dòng)力學(xué)影響因素及其控制措施，以期提高臨床麻醉安全性和有效性[2]。本研究比較分析了定容通氣模式（VCV）、定壓通氣模式（PCV）以及小潮氣量聯(lián)合呼吸末正壓通氣模式（PEEP）三種模式在胸外科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果及其對(duì)七氟醚肺泡濃度和吸入濃度比（FA/FI），旨在為臨床合理選擇通氣方式提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2014年1月在本院行開(kāi)胸肺葉切除并行OLV的45例肺癌患者，均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，ASA分級(jí)均為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。除外嚴(yán)重心肝腎功能異常者，患者均自愿并知情，均簽署知情同意書(shū)，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為A、B和C組各15例。A組15例患者中，男10例，女5例，年齡20～65歲，平均（43.5±4.2）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～24 kg/m2，平均（22.1±1.2）kg/m2；B組15例患者中，男11例，女4例，年齡23～60歲，平均（42.7±3.8）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～25 kg/m2，平均（22.7±1.4）kg/m2；C 組15例患者中，男9例，女6例，年齡24～63歲，平均（42.5±4.1）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～25 kg/m2，平均（22.9±1.5）kg/m2。三組患者的年齡、性別及BMI等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 三組均在麻醉前予以0.5 mg阿托品及1 mg苯巴比妥鈉肌注。麻醉誘導(dǎo)：力月西0.08～0.10 mg/kg、芬太尼6～8 μg/kg、維庫(kù)溴銨0.1～0.12 mg/kg及依托咪酯0.2～0.3 mg/kg靜脈注射。麻醉維持：予以靜脈泵勻速泵注丙泊酚6～10 mg/（kg·h）以及阿曲庫(kù)銨0.6～0.8 mg/（kg·h），并視麻醉深度予以單次靜注芬太尼，酌情調(diào)整麻醉深度。以PVC雙腔支氣管導(dǎo)管進(jìn)行氣管插管，男性為F37號(hào)，女性為F35號(hào)。順利插管后，以O(shè)lympus BF3C40型纖支鏡進(jìn)行定位。常規(guī)經(jīng)頸內(nèi)靜脈以及橈動(dòng)脈穿刺置管，以便采集頸內(nèi)靜脈血以及動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觥Ｋ谢颊呔谡T導(dǎo)插管以后連接麻醉呼吸機(jī)實(shí)施間歇正壓通氣，在雙肺通氣（TLV）時(shí)設(shè)置潮氣量為10 mL/kg，呼氣末正壓為0，呼吸頻率為10次/min，呼吸比容（1∶E）為1∶1.5，氧流量為1.5 L/min，吸氧濃度為100%。A組患者行VCV模式，參數(shù)設(shè)置：PEEP=0，Rf=12次/min，Vt=8 mL/kg；B組行PCV模式，患者先進(jìn)行VCV單肺通氣，參數(shù)同B組，在氣道壓穩(wěn)定以后，在相同氣道峰壓條件下，換位PCV模式，PEEP=0，Rf=12次/min；C組實(shí)施小潮氣量聯(lián)合PEEP通氣，PEEP=5 cm H2O，Rf=16次/min，Vt=6 mL/kg。術(shù)中注意調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，使氣道峰壓＜30 mm Hg，呼氣末二氧化碳峰壓（PETCO2）在30～40 mm Hg之間。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度（SpO2）、五導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IAP）以及心率變化。在單肺通氣20 min后，予以勻速吸入1.5%七氟醚并勻速泵注丙泊酚，20 min以后停止予以吸入七氟醚。密切監(jiān)測(cè)麻醉深度，并據(jù)此調(diào)節(jié)丙泊酚泵注速度，確保血壓在基礎(chǔ)值的±20%范圍內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo) 在TLV進(jìn)行10 min（T1）以及OLV進(jìn)行20 min（T2）、45 min（T3）以及70 min（T4）時(shí)，監(jiān)測(cè)患者的舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）以及SpO2變化，監(jiān)測(cè)氣道峰壓、PETCO2、SpO2以及氣道平均壓變化。在上述時(shí)間點(diǎn)采集頸內(nèi)靜脈血以及橈動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?。在吸入七氟醚過(guò)程中，以1 min為時(shí)間單位記錄患者的七氟醚肺泡濃度和吸入濃度比（FA/FI），連續(xù)測(cè)定20 min。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組通氣以及氣體交換指標(biāo)的比較 T1時(shí)，三組的肺順應(yīng)性、氣道峰壓、肺內(nèi)分流比以及動(dòng)脈血氧分壓均無(wú)明顯差異（P＞0.05）；T2～T4時(shí)，三組的氣道峰壓均有所升高，但A、B兩組均明顯升高（P＜0.05），三組肺順應(yīng)性均有所降低，其中A、C組均明顯降低（P＜0.05）；三組肺內(nèi)分流率均明顯升高，但C組明顯低于A、B組（P＜0.05）；三組動(dòng)脈血氧分壓均明顯降低（P＜0.05），但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 三組七氟醚FA/FI比較 三組在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的七氟醚FA/FI均無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)圖1。

圖1 三組不同時(shí)間點(diǎn)七氟醚FA/FI變化曲線

3 討論

低氧血癥以及呼吸動(dòng)力學(xué)改變是影響手術(shù)麻醉安全性與有效性的主要因素，有研究資料表明，良好的輔助通氣有利于維持術(shù)中呼吸動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，降低低氧血癥發(fā)生率[3]。Witt等[4]研究表明，在維持潮氣量相同時(shí)，實(shí)施定壓通氣能夠維持較低氣道峰壓以及氣道平臺(tái)壓，從而提高患者的肺組織順應(yīng)性。本研究結(jié)果顯示，在單肺通氣時(shí)，當(dāng)壓力相同時(shí)，B組的呼出潮氣量較A組增高，故認(rèn)為定壓通氣模式的肺順應(yīng)性?xún)?yōu)于定容通氣。C組在單肺通氣以后的氣道峰壓較雙峰通氣時(shí)提高，但并未見(jiàn)顯著性差異。而A、B組在單肺通氣以后氣道峰壓均顯著高于雙肺通氣時(shí)，提示單肺通氣時(shí)應(yīng)用小潮氣量聯(lián)合PEEP模式有利于降低氣道峰壓，從而降低氣壓損傷。值得注意的是，通氣相對(duì)不足時(shí)，可能引起通氣側(cè)肺發(fā)生肺不張，導(dǎo)致小氣道關(guān)閉過(guò)早，故在改善肺順應(yīng)性方面，應(yīng)用小潮氣量聯(lián)合PEEP模式并無(wú)特殊優(yōu)勢(shì)[5]。此外，研究結(jié)果顯示，三組在單肺通氣以后的PaO2并無(wú)明顯差異，這與相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果不同。主要是由于本研究中A、B組的氣道壓力一致，在單肺通氣以后，B組的潮氣量始終大于A組，而潮氣量過(guò)大可能引起肺組織以及肺泡擴(kuò)張過(guò)度，導(dǎo)致肺血管受壓，通氣側(cè)肺血管阻力增加，導(dǎo)致血流向患側(cè)肺流動(dòng)，從而將部分HPV作用抵消，使得肺內(nèi)分流率增高，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈氧合降低[6]。小潮氣量聯(lián)合PEEP模式有利于降低剪切力以及氣道峰壓對(duì)于肺泡的損傷，選擇適宜的PEEP還有利于保持良好的肺泡開(kāi)放狀態(tài)，從而維持理想氣體交換，進(jìn)而改善氧合，且對(duì)于單肺通氣的HPV作用無(wú)明顯影響[7]。本研究結(jié)果顯示，單肺通氣時(shí)，C組的肺內(nèi)分流率顯著低于A、B組。但這種通氣模式由于通氣相對(duì)不足，容易引起通氣側(cè)肺不張，可影響患者的動(dòng)脈氧合。故認(rèn)為在單肺通氣時(shí)，選擇小潮氣聯(lián)合適宜PEEP模式，能夠獲得良好肺泡擴(kuò)張，并維持充足的通氣量以及氧合狀態(tài)。

表1 三組通氣以及氣體交換指標(biāo)比較（±s）

表1 三組通氣以及氣體交換指標(biāo)比較（±s）

*與本組T1比較，P＜0.05；△與A、C組比較，P＜0.05；#與A、B組比較，P＜0.05

組別 時(shí)間 肺順應(yīng)性（mL/cm H2O） 氣道峰壓（cm H2O） 肺內(nèi)分流率（%） 動(dòng)脈血氧分壓（mm Hg）A組（n=15） T1 34.9±5.4 17.9±2.8 12.2±2.6 429.2±82.1 T2 22.8±3.3* 22.1±2.1* 33.2±2.1* 159.1±60.9*T3 22.3±3.3* 22.3±2.2* 32.9±3.3* 152.3±98.4*T4 23.5±4.2* 21.4±2.9* 33.2±3.1* 261.3±137.2*B組（n=15） T1 32.1±7.3 17.6±2.2 12.4±3.2 397.1±108.3 T2 29.0±5.8△ 21.0±1.6* 30.5±3.2* 231.4±77.4*T3 27.5±2.8△ 21.0±1.6* 29.7±3.2* 203.4±91.3*T4 28.9±3.8△ 21.2±1.8* 31.8±2.2* 281.8±110.5*C組（n=15） T1 31.0±1.5 19.8±3.2 12.3±2.1 411.4±95.3 T2 23.9±2.6* 20.7±2.8 20.5±2.7*# 222.8±44.6*T3 23.9±2.5* 21.9±4.3 19.2±3.1*# 211.2±54.8*T4 24.1±2.3* 21.7±3.5 20.7±2.6*# 278.1±42.0*

在臨床手術(shù)麻醉中，吸入麻醉藥物的攝取量受到諸多因素的影響。Olivant Fisher等[8]研究發(fā)現(xiàn)，在相同吸入濃度以及血?dú)夥峙湎禂?shù)的情況下，肺順應(yīng)性、通氣狀況以及血流灌注情況是影響麻醉藥物攝取的主要因素。但由于不同的通氣方式上述因素也不同，故其對(duì)麻醉藥物攝取的影響也不同[9]。本研究結(jié)果顯示，在開(kāi)始吸入麻醉藥物的前8 min內(nèi)，B組的FA/FI升高最快，其次為A組，而C組最慢，但組間并無(wú)明顯差異。可能是由于在單肺通氣時(shí)，B組因潮氣量過(guò)大而導(dǎo)致肺血管受壓，致使血流量降低，導(dǎo)致麻醉藥物的彌散范圍縮小，而定壓通氣時(shí)肺順應(yīng)性較好，故FA/FI上升更快[10]。因此，筆者認(rèn)為定壓通氣模式有利于改善肺順應(yīng)性，但其對(duì)于單肺通氣過(guò)程中的通氣血流比并無(wú)明顯改善作用。

綜上所述，不同通氣模式對(duì)于單肺通氣時(shí)患者的七氟醚攝取影響不同，定壓通氣能夠改善肺順應(yīng)性，但對(duì)七氟醚FA/FI并無(wú)明顯影響，關(guān)于其具體作用還有待進(jìn)一步研究。

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The Influence Analysis of Different One-lung Ventilation on Respiratory Function and Sevoflurane FA

/FI/ ZHOU Li-ke.//Medical Innovation of China，2014，11（26）：007-010

Objective：To investigate the influence of different single-lung ventilation on respiratory function and sevoflurane FA/FI.Method：45 patients underwent thoracotomy lobectomy and one-lung ventilation（OLV） in our hospital from January 2012 to January 2014 were selected，they were divided into the group A，B and C according to the random number table method，15 cases in each group.The group A underwent volume-controlled ventilation，the group B underwent pressure-controlled ventilation，the group C received small tidal volume and PEEP ventilation.The changes in vital signs and airway pressure after 10 min total lung ventilation （TLV） and after 20，45，70 min OLV of the three groups were compared.The three groups were received inhalation of 1.5% sevoflurane 20 min when OLV 20 min，and the FA/FI of the 3 groups were compared.Result：After OLV，T2-T4，the peak airway pressure of 3 groups were increased，but the group A and B were significantly increased（P＜0.05），and lung compliance of the 3 groups were reduced，but the group A and group C were significantly reduced（P＜0.05），intrapulmonary shunt fraction of the 3 groups were significantly increased，but the group C was significantly lower than group A and group B（P＜0.05），arterial oxygen tension were significantly decreased（P＜0.05），but there was no significant difference between groups（P＞0.05）.In the early 8 min，the FA/FI of group B was higher than group C，over time，the three groups FA/FI converge.Conclusion：Pressure-controlled ventilation in single-lung ventilation status can improve the lung compliance，but it has no significant effect for narcotic drugs FA/FI.

One-lung ventilation； Respiratory function； Narcotic drugs； Sevoflurane； FA/FI

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.26.003

2014-04-03） （本文編輯：歐麗）

①江西省萍鄉(xiāng)市湘雅萍礦合作醫(yī)院 江西 萍鄉(xiāng) 337055

周力克

First-author’s address：Xiangya Pingkuang Cooperation Hospital，Pingxiang 337055，China