金霞馬晶茹

血漿腦鈉肽的檢測對急性心肌梗死患者的早期診斷價值

金霞①馬晶茹①

目的：探討血漿BNP在急性心肌梗死患者發(fā)病后的動態(tài)變化及其對AMI的早期診斷價值。方法：選擇穩(wěn)定型心絞痛（SA）患者22例、不穩(wěn)定型心絞痛（UA）患者24例及健康對照組20例測定血漿BNP濃度，急性心肌梗死（AMI）患者41例于癥狀發(fā)作后2、4、6、24 h測定血漿BNP濃度。結(jié)果：UA組及AMI各時間點BNP水平均明顯高于SA組（P＜0.01）；且隨著癥狀發(fā)作時間的延長而明顯增高（P＜0.01）。AMI患者癥狀發(fā)作4、6 h ROC曲線下面積分別為0.819和0.898。結(jié)論：AMI患者發(fā)病2 h血漿BNP就開始增高，且增高的水平與發(fā)病時間長短明顯相關(guān)；血漿BNP用于早期診斷急性心肌梗死有非常好的診斷功能。

急性心肌梗死； 腦鈉肽； 早期診斷

腦鈉肽（BNP）是利鈉肽類的一種肽類激素，在心室出現(xiàn)壓力負荷增加室壁受到牽拉時分泌[1]，腦鈉肽具有血管舒張、松弛平滑肌以及利尿利鈉等功能[2]。目前已有很多臨床研究證明了測定血漿BNP水平，可用于心力衰竭的臨床診斷。此外，BNP還與心肌缺血有關(guān)，穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛以及急性心肌梗死患者的血漿BNP濃度有明顯差異[3]。研究顯示在懷疑為急性心肌梗死的患者中，血漿BNP的濃度有可能具有很重要的診斷價值。而且BNP濃度升高可以反映急性心肌梗死心肌損害的程度[4]。本研究進一步探討了血漿BNP在急性心肌梗死患者發(fā)病后不同時間的動態(tài)改變情況以及BNP對急性心肌梗死患者的早期診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月-2013年1月于沈醫(yī)二院心血管內(nèi)科入院治療的冠心病患者，以及健康體檢者，分為以下四組：（1）SA組：共22例，其中男10例，女12例，年齡48～71歲，平均（58.24±4.12）歲。胸痛由體力活動或情緒激動等能引起心肌耗氧量增加的情況誘發(fā)，胸痛發(fā)生時的程度和性質(zhì)在1～3個月內(nèi)沒有明顯改變。（2）UA組：共24例，其中男11例，女13例，年齡49～73歲，平均（60.96±6.75）歲。（3）AMI組：共41例（包括NSTEMI和STEMI），其中男20例，女21例，年齡49～74歲，平均（58.35±6.41）歲。UA組和AMI組患者的診斷標準符合2000年美國心臟病學(xué)會和美國心臟病協(xié)會（ACC/AHA）關(guān)于急性冠脈綜合征的診斷標準。（4）健康對照組：選取沒有過心前區(qū)疼痛的癥狀且心電圖和心臟彩超檢查均正常的健康體檢者20例，男10例，女10例，年齡47～69歲，平均（59.35±4.41）歲。排除標準：年齡大于75歲或小于20歲；左室射血分數(shù)＜45%；慢性腎衰竭；心臟瓣膜?。辉l(fā)性心肌?。粐乐氐男穆墒С?；慢性阻塞性肺疾病；肺梗死。各組患者在性別、年齡、既往有無糖尿病、高血壓、高脂血癥病史以及吸煙史、射血分數(shù)方面方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 各組患者一般資料對比

1.2 方法 （1）標本采集：對照組和穩(wěn)定型心絞痛組患者都在入院后的第2天清晨采靜脈血，不穩(wěn)定型心絞痛組患者在最后一次胸痛出現(xiàn)的24 h內(nèi)采靜脈血，心肌梗死組患者分別于癥狀發(fā)作后2、4、6、24 h采靜脈血。（2）標本處理：抽取各組受試者的靜脈血2～3 mL，置入含依地酸（EDTA）2 mg的試管中，3500 r/min離心5 min，將血清保存于-80 ℃冰箱中，7 d內(nèi)用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）法測定血漿BNP濃度。（3）患者入院后24 h內(nèi)查心臟彩色多普勒超聲，并測定左室射血分數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計學(xué)軟件使用SPSS 11.0，所有計量資料采用（±s）表示，各組間BNP水平比較用隨機區(qū)組設(shè)計的方差分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，組間比較用 χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；通過受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC 曲線）得到血漿BNP濃度對急性心肌梗死診斷的預(yù)測值（cut off 值）以及特異度和靈敏度指標，并由ROC曲線下面積（AUCs）來評價血漿BNP濃度對急性心肌梗死的預(yù)測準確性。

2 結(jié)果

2.1 AMI組不同時間血漿BNP濃度以及與其他各組比較情況 BNP濃度在SA組中稍高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.601）；AMI組和UA組各個時間點的BNP濃度均顯著高于SA組和對照組（P＜0.01）。AMI患者胸痛發(fā)生后2 h的血漿BNP略較UA組患者增高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.959）；AMI癥狀發(fā)作后第4、6和24小時血漿BNP濃度均明顯高于UA組（P＜0.01）。且AMI組血漿BNP濃度隨著心前區(qū)疼痛發(fā)生時間長短的增加而明顯增高，各組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

2.2 AMI患者發(fā)病后不同時間點血漿BNP水平的ROC曲線分析 （1）AMI患者胸痛發(fā)作后2 h：ROC曲線下面積為0.697，P＜0.01。截斷點為120，靈敏度為71.9%，特異度為70.1%。見圖1。（2）AMI患者胸痛發(fā)作后4 h：ROC曲線下面積為0.819，P＜0.01。截斷點為175，靈敏度為71.7%，特異度為81.1%。見圖2。（3）AMI患者胸痛發(fā)作后6 h：ROC曲線下面積為0.898，P＜0.01。截斷點為210，靈敏度為77.4%，特異度為90.2%。見圖3。

表2 AMI組胸痛發(fā)生后不同時間的血漿BNP水平與其他各組比較結(jié)果（±s）

表2 AMI組胸痛發(fā)生后不同時間的血漿BNP水平與其他各組比較結(jié)果（±s）

*與SA組比較，P＜0.01；△與對照組比較，P＜0.01；#與UA組比較，P＜0.01

組別 例數(shù) BNP（pg/mL）AMI組2 h 41 145.86±75.28*△AMI組4 h 41 220.15±126.30*△#AMI組6 h 41 335.83±170.41*△#AMI組24 h 41 489.90±244.73*△#SA組 22 32.05±7.75 UA組 24 145.07±78.15*△對照組 20 22.12±7.23

圖1 AMI患者癥狀發(fā)作2 h的ROC曲線圖

圖2 AMI患者癥狀發(fā)作4 h的ROC曲線圖

圖3 AMI患者癥狀發(fā)作6 h的ROC曲線圖

3 討論

研究表明，血漿BNP是由左心室分泌的，它是由前體蛋白proBNP分泌而來，proBNP可以分解成兩種成分，即有活性的BNP和無活性的B型利鈉肽前體N末端（NT-proBNP）[5]。血漿BNP水平可作為評定心衰進程和判斷預(yù)后的指標[6]。而最近的研究表明，BNP與心肌缺血關(guān)系密切[7-8]。Foote等[9]的一項研究顯示，心肌缺血也可以引起B(yǎng)NP水平的增高，而且與其嚴重程度明顯相關(guān)。而且心肌缺血以及心肌壞死或心肌損傷后，引起心肌的舒張和收縮功能都在短時間內(nèi)迅速下降，導(dǎo)致心室壁被顯著牽拉，左室分泌BNP增加，這時血漿BNP水平進一步升高。在非梗死區(qū)與梗死區(qū)交界的邊緣，室壁機械張力增大，使還沒有出現(xiàn)心功能下降的AMI患者血漿BNP濃度升高。BNP分泌增加還與心肌缺血本身引起的室壁張力增高有關(guān)，其增加程度可能反映了缺血區(qū)域和梗死面積的大小。

在這個研究中各組患者的血漿BNP濃度的升高與心肌缺血的嚴重程度密切相關(guān)，SA組最低，AMI組最高，UA組則介于兩者之間，但對照組和SA組患者的血漿BNP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），對于急性冠脈綜合征患者，他們共同的發(fā)病機制都是冠狀動脈內(nèi)的不穩(wěn)定斑塊破裂，繼發(fā)了急性血栓形成，使冠狀動脈完全或不完全閉塞，發(fā)生心肌缺血或壞死，因此血漿BNP濃度就相應(yīng)較高。特別是在AMI后，由于心室壞死的不斷擴展以及容量負荷相對過重，導(dǎo)致心室壁明顯受到牽拉，加上周圍心肌的缺血狀態(tài)，通過特定的反饋機制就可以增加BNP的基因快速表達，使其很快生成大量的BNP[10]。目前有觀點認為AMI患者室壁運動的張力增加是因為頻繁而嚴重的心肌缺血缺氧所致，從而BNP的合成和分泌增加。在AMI中BNP的生成與心肌酶的產(chǎn)生不同，它是由心肌存活細胞合成增加而不是由壞死細胞釋放，因此它并不表示損傷，而是表示一種功能的代償[11]。提示血漿BNP對突發(fā)心肌缺血的敏感性是非常高的。使BNP釋放的一個非常重要因素就是心肌缺血及損傷[12]。對ACS患者進行BNP檢測對疾病的診斷、病變嚴重程度的評估及患者預(yù)后評估有著重要的意義[13-14]。本實驗排除了心力衰竭的患者，目的在于排除心力衰竭導(dǎo)致的BNP水平增高。曾有臨床研究顯示，在AMI的早期階段，BNP增高的主要影響因素可能是心肌局部缺血，它的增高反映了局部心肌缺血對心肌肌層張力的影響，而并不是反映心力衰竭的嚴重程度[15]。在急性冠脈綜合征時，發(fā)生心肌缺血的時間早于心肌損傷，那么BNP就會提前于肌鈣蛋白而升高。在這個研究中，急性心肌梗死患者在胸痛發(fā)生后2 h的時候血漿BNP就有了明顯的升高，而且在胸痛發(fā)生后的4、6 及24 h與非AMI組比較血漿BNP濃度的升高均有統(tǒng)計學(xué)差異，并且在急性心肌梗死患者胸痛發(fā)生的24 h內(nèi)，隨著患者癥狀發(fā)作時間的不斷增加，血漿BNP水平也越來越高。這就說明血漿BNP可以作為急性心肌梗死的一個早期的診斷指標。這樣，臨床醫(yī)生就可以對AMI患者相應(yīng)采取更早期的治療方案，對于減少急性心肌梗死患者的并發(fā)癥并且改善急性心肌梗死患者的預(yù)后具有非常重要的意義。

AMI發(fā)病后6 h內(nèi)血中升高的生化標志物為早期標志物。那么血漿BNP作為AMI診斷的早期標志物其診斷性能如何？為了有更可靠的對比性，在這個研究中選擇了與急性心肌梗死相近的疾病，這包括穩(wěn)定型心絞痛（SA）患者和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）患者。本研究選用了上海軒昊科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的BNP試劑盒，參考值范圍為0～45 ng/mL。檢測的結(jié)果顯示SA患者的BNP值都在正常值范圍內(nèi)。而AMI患者的血漿BNP值則隨癥狀發(fā)作時間的延長而逐漸升高。本文采用ROC曲線對AMI患者癥狀發(fā)作后6 h內(nèi)的BNP值做了統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)血漿BNP在AMI胸痛發(fā)作后4 h時的診斷能力較好，ROC曲線下面積為0.819，診斷臨界值為175時，靈敏度為71.7%，特異度為81.1%；在AMI患者胸痛發(fā)生后第6小時的診斷能力好于第4小時，ROC曲線下面積為0.898，診斷臨界值為210時，靈敏度為77.4%，特異度為90.2%，那么AMI患者發(fā)病后4 h和6 h的血漿BNP濃度都能夠用于急性心肌梗死的臨床診斷。

既往有研究表明，患者發(fā)生心肌梗死后，如果救治開始時間耽擱1個小時，那么每1000個突發(fā)心肌梗死的患者中就會多死亡1.6個，所以早期診斷早期治療對于心肌梗死的患者來說非常重要。傳統(tǒng)的用于診斷急性心肌梗死的指標都是由心肌細胞壞死或損傷所釋放的，如肌酸激酶同功酶和肌鈣蛋白等等，而BNP則不是，它是由完全正常的或者說是完整的心肌細胞分泌出來的，反映的是由于心肌缺血導(dǎo)致的室壁受牽拉。因此，檢驗血漿BNP能夠在其他診斷指標的基礎(chǔ)上對心肌梗死的診斷補充非常重要的信息，尤其是在心肌壞死前，也就是心肌損傷和心肌缺血發(fā)生的早期，肌鈣蛋白等心肌損傷標志物還沒有最高時更有價值。

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The Early Diagnostic Value of Serum BNP Level in Patients with Acute Myocardial Infarction

/J IN Xia，MA J ing-ru.//Medical Innovation of China，2014，11（26）：003-006

Objective：To discuss the dynamic changes of BNP in the patients of AMI and the clinical significance of the early diagnosis of AMI. Method：Plasma BNP in 22 SA cases， 24 UA cases， 20 healthy cases were tested and the plasma BNP of 41 AMI cases also were tested in 2，4，6 and 24 h after the onset of AMI.Result：BNP level of AMI group and UA group were obviously higher than that of SA group（P＜0.01）.Plasma BNP level in 4，6，24 h after onset of AMI were obviously higher than that of UA group（P＜0.01）.4 h and 6 h after AMI onset the surface area under ROC curve were 0.819 and 0.898. Conclusion：AMI patients have an increased plasma BNP level obviously 2 hours after the onset of AMI， and the BNP level increases significantly with the extension of tine. 4 h and 6 h after the onset of AMI the plasma BNP level have good diagnostic value for AMI.

Acute myocardial infarction； Brain natriuretic peptide； Early diagnosis

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.26.002

2014-03-05） （本文編輯：陳丹云）

①沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 遼寧 沈陽 110032

金霞

First-author’s address：The Second Affiliated Hospital of Shenyang Medical Univercity，Shenyang 110032，China