王寅冬王愛(ài)林

超聲消融聯(lián)合高壓氧治療糖尿病足的療效研究*

王寅冬①王愛(ài)林①

目的：觀察血管內(nèi)超聲消融聯(lián)合高壓氧治療糖尿病足的療效。方法：選取52例糖尿病足患者，采用經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺或切開(kāi)顯露插入超聲消融導(dǎo)管，在動(dòng)脈造影監(jiān)視下行血管內(nèi)超聲消融術(shù)，術(shù)后配合高壓氧治療3個(gè)療程，觀察治療效果。結(jié)果：52例糖尿病足患者經(jīng)超聲消融后有45例閉塞動(dòng)脈再通，手術(shù)成功率達(dá)86.5%。均配合高壓氧治療3個(gè)療程后，癥狀全部得到緩解。且患者術(shù)后跛行距離增加，冷、涼感覺(jué)均得到改善。治療前后患者的血液流變學(xué)情況、經(jīng)皮氧分壓、皮膚溫度及踝肱指數(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：血管內(nèi)超聲消融聯(lián)合高壓氧治療糖尿病足是一種簡(jiǎn)單、有效的方法。

超聲消融； 高壓氧； 糖尿病足

糖尿病足是中老年糖尿病患者的主要并發(fā)癥之一，致殘率較高，近年來(lái)全球發(fā)病呈上升的趨勢(shì)。常規(guī)治療方法包括藥物治療、血管搭橋手術(shù)和介入治療，療效均不滿(mǎn)意。近年來(lái)一些新技術(shù)，如超聲消融術(shù)與高壓氧治療技術(shù)等相繼出現(xiàn)。超聲消融技術(shù)利用低頻高能超聲波消融動(dòng)脈內(nèi)的斑塊和血栓，疏通血管，避免糖尿病足導(dǎo)致截肢。高壓氧治療糖尿病足，是一種簡(jiǎn)單、安全的方法，可以提高糖尿病足的生活質(zhì)量。但兩者聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道尚不多見(jiàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取糖尿病足（DF）確診患者52例，其中男33例，女19例，年齡52～80歲。入選病例符合美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）制訂的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及按Wagner糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均有間歇性跛行，跛行距離5～120 m，平均66 m。52例患肢肢端冷感、皮膚顏色改變，呈蒼白、潮紅或紫紺。踝肱指數(shù)（ABI）0～0.58，平均0.4。靜息痛41例，8例出現(xiàn)趾端潰瘍，2例出現(xiàn)趾端壞疽。皮溫28.3～30.5 ℃，平均29 ℃。血管造影顯示52例患者均有脛前、脛后、腓動(dòng)脈的狹窄閉塞，遠(yuǎn)端流出道顯影甚差，小腿膝關(guān)節(jié)以下至踝關(guān)節(jié)側(cè)枝血流稀少。

1.2 方法 52例糖尿病足患者先行超聲消融治療術(shù)后，配合高壓氧治療3個(gè)療程。

1.2.1 超聲消融治療 在硬膜外麻醉下，采用經(jīng)皮穿刺或取4.5 m小切口顯露股淺、深動(dòng)脈分叉部，行血管穿刺，置入血管鞘，引入超聲消融導(dǎo)管。超聲消融儀以10 mL/min從探頭尾端自動(dòng)連續(xù)沖出肝素鹽水，以保持超聲能量在水介質(zhì)中的傳遞，在血管造影監(jiān)視下，消融導(dǎo)管接觸到動(dòng)脈閉塞或狹窄部位釋放超聲能量，并逐漸向閉塞遠(yuǎn)端延伸。每次釋放能量時(shí)間為40 s，間歇時(shí)間15 s，消融總時(shí)間12～20 min。

1.2.2 高壓氧治療 在超聲消融治療的基礎(chǔ)上，采用多人高壓氧艙，1次/d，勻速加壓30 min至0.25 MPa，穩(wěn)壓下戴面罩吸入純氧60 min，中間間歇10 min吸艙內(nèi)空氣，勻速減壓30 min后出艙，10 d為1療程，共3個(gè)療程，每療程間隔2～4 d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者治療后的一般情況、血管造影情況、皮膚顏色感覺(jué)變化；比較患者治療前后的血液流變學(xué)情況、經(jīng)皮氧分壓、皮膚溫度及踝肱指數(shù)的變化，并對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 52例糖尿病足患者經(jīng)超聲消融后有45例閉塞動(dòng)脈再通，手術(shù)成功率達(dá)86.5%。均配合高壓氧治療3個(gè)療程后，癥狀全部得到緩解。

2.2 血管造影情況 52例中45例經(jīng)超聲消融再通，重新建立血流通道。這些患者腘動(dòng)脈以下血管疏通了閉塞的動(dòng)脈，但仍存在狹窄。7例未能重建動(dòng)脈流出道，超聲消融后腘動(dòng)脈及以下動(dòng)脈造影劑通過(guò)量增加，側(cè)枝血流稀少。52例患者經(jīng)高壓氧3個(gè)療程后，復(fù)查血管造影，側(cè)枝循環(huán)明顯豐富。

2.3 皮膚顏色感覺(jué)變化 52例糖尿病足患者皮膚顏色及冷、涼感覺(jué)改善；8例趾端潰瘍已痊愈。

2.4 治療前后血液流變學(xué)比較 治療前后血液流變學(xué)檢查表明，全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞變性指數(shù)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞電泳時(shí)間均有顯著改善，治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 治療前后血液流變學(xué)變化（±s）

表1 治療前后血液流變學(xué)變化（±s）

*與治療前比較，P＜0.05

紅細(xì)胞電泳時(shí)間（s）治療前（n=52） 13.48±1.50 28.26±4.42 2.52±0.42 0.51±0.07 1.08±0.22 13.77±1.84 13.51±1.52 45.92±1.15治療后（n=52） 12.85±1.45* 27.88±4.30* 2.43±0.35* 0.43±0.06* 1.00±0.24* 13.05±1.63* 12.85±1.44* 44.98±1.72*時(shí)間 全血高切黏度（mPa/s）全血低切黏度（mPa/s）血漿黏度（mPa/s）紅細(xì)胞壓積（%）紅細(xì)胞變形指數(shù)紅細(xì)胞剛性指數(shù)紅細(xì)胞聚集指數(shù)

2.5 其他指標(biāo)的比較 治療后患者的經(jīng)皮氧分壓、皮膚溫度、踝肱指數(shù)均都有顯著改善，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 治療前后其他指標(biāo)的比較（±s）

表2 治療前后其他指標(biāo)的比較（±s）

*與治療前比較，P＜0.05

時(shí)間 經(jīng)皮氧分壓（kPa）皮膚溫度（℃） 踝肱指數(shù)治療前（n=52） 1.0±0.5 29.30±0.81 0.40±0.23治療后（n=52） 2.5±1.2* 31.43±1.28* 0.72±0.22*

2.6 術(shù)后隨訪 52例患者隨訪時(shí)間為6～18個(gè)月，步行距離明顯延長(zhǎng)600～6000 m；2例趾端壞疽患者出院3個(gè)月后，1例行小腿部截肢術(shù)，另1例行足部截肢術(shù)；截肢術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的截肢殘端有較多小的血管和較豐富的血流。41例靜息痛患者中36例未再發(fā)生下肢缺血性疼痛，5例靜息痛緩解。

3 討論

在糖尿病患者中，長(zhǎng)期高血糖、高胰島素血癥、血液高凝狀態(tài)，脂代謝異常、血管內(nèi)皮功能損傷等均為普遍存在，它們之間相互關(guān)聯(lián)，相互影響，對(duì)動(dòng)脈硬化的發(fā)生發(fā)展起到促進(jìn)作用[1]。糖尿病并發(fā)的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥為進(jìn)行性病變，主要表現(xiàn)供血?jiǎng)用}中小動(dòng)脈閉塞，缺血區(qū)側(cè)枝循環(huán)嚴(yán)重不良。目前常規(guī)開(kāi)展的球囊血管成形術(shù)與內(nèi)支架術(shù)對(duì)于狹窄性動(dòng)脈病變的缺血患肢療效確定，但對(duì)于完全阻塞、嚴(yán)重鈣化的動(dòng)脈很難治療成功，而血管搭橋手術(shù)對(duì)于下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈流出道差的患者或年老體弱和伴發(fā)其他疾病不能耐受搭橋術(shù)的患者無(wú)法進(jìn)行搭橋術(shù)。近年來(lái)一些新技術(shù)層出不窮，血管內(nèi)超聲消融術(shù)與高壓氧治療技術(shù)正是其中的代表。血管內(nèi)超聲消融術(shù)在國(guó)內(nèi)應(yīng)用于臨床，已展示出一定的療效和安全性[2-4]。超聲消融技術(shù)利用特定的波長(zhǎng)識(shí)別動(dòng)脈壁與阻塞硬化斑塊和血栓，選擇性消融血栓和斑塊，有效疏通血管；對(duì)于動(dòng)脈多平面狹窄和閉塞病變，常規(guī)外科手術(shù)治療效果不佳，超聲消融術(shù)能多平面、多節(jié)段斑塊行腔內(nèi)消融，展示其優(yōu)勢(shì)；超聲消融產(chǎn)生的動(dòng)脈斑塊及血栓碎片通過(guò)毛細(xì)血管網(wǎng)代謝，對(duì)遠(yuǎn)端血管無(wú)影響。而超聲消融作為一種新的微創(chuàng)腔內(nèi)介入治療技術(shù)目前尚存在一些不足之處：（1）消融導(dǎo)管長(zhǎng)，操作靈活度不夠；（2）對(duì)腘動(dòng)脈以下的中小動(dòng)脈閉塞消融效果不佳。如本組中脛后動(dòng)脈閉塞超聲消融45例成功，7例出現(xiàn)失敗。（3）患肢血管無(wú)良好的遠(yuǎn)端流出道，超聲消融療效無(wú)法進(jìn)一步鞏固[5]。

高壓氧應(yīng)用糖尿病足治療具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）增加患肢血液循環(huán)：增加紅細(xì)胞彈性，降低紅細(xì)胞濾過(guò)和血細(xì)胞比容，減少血小板聚集和紅細(xì)胞的生成，促進(jìn)毛細(xì)血管的開(kāi)放和功能恢復(fù)，加速毛細(xì)血管增生和側(cè)支循環(huán)的建立，加快血流速度，增加患肢血液供應(yīng)[6-8]。（2）改善組織供氧：提高血氧分壓，增加組織內(nèi)氧張力和血氧彌散半徑，減少對(duì)血紅蛋白所攜帶氧的依賴(lài)，從而改善閉塞血管遠(yuǎn)端組織的缺氧狀態(tài)。（3）提升組織修復(fù)：增加雪旺氏細(xì)胞活力，加速細(xì)胞的有絲分裂和髓鞘的形成，改善神經(jīng)組織缺血、缺氧狀態(tài)[9]。提高潰瘍局部一氧化氮濃度，促使局部生長(zhǎng)因子發(fā)揮作用，促進(jìn)組織的更新，加速潰瘍愈合[10]。（4）控制感染：高濃度的組織氧還可抑制厭氧菌的生長(zhǎng)及毒素產(chǎn)生，有利于控制感染[11]。本組中脛后動(dòng)脈段超聲消融失敗的患者靜息痛及跛行距離改善，與高壓氧治療改善動(dòng)脈血運(yùn)情況有直接的關(guān)系；作為一種物理方法治療技術(shù)也存在明顯不足之處，對(duì)于患肢近端大、中血管的狹窄或閉塞，療效不如腔內(nèi)治療方法更為確切。

筆者將血管內(nèi)超聲消融和高壓氧聯(lián)合應(yīng)用，充分地發(fā)揮兩者的優(yōu)勢(shì)，提高治療糖尿病足臨床效果。超聲消融選擇性消融動(dòng)脈內(nèi)硬化斑塊和血栓，疏通血管多平面、多節(jié)段閉塞狹窄病變，為缺血的患肢提供更充足的血運(yùn)環(huán)境，同時(shí)也為下一步高壓氧治療提供更好的血流條件。高壓氧通過(guò)改善組織供氧，增加患肢遠(yuǎn)端部血液循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)，控制感染，鞏固了超聲消融患肢的治療效果，降低了超聲消融的動(dòng)脈再閉塞發(fā)生率。通過(guò)兩者結(jié)合，既彌補(bǔ)血管內(nèi)超聲消融對(duì)于下肢遠(yuǎn)端中小動(dòng)脈治療不佳的缺點(diǎn)，又改善高壓氧對(duì)近端動(dòng)脈治療不確切療效。結(jié)果表明，52例糖尿病足患者臨床癥狀及各項(xiàng)指標(biāo)的顯示，證實(shí)血管內(nèi)超聲消融和高壓氧聯(lián)合應(yīng)用治療糖尿病足，重建缺血下肢動(dòng)脈流出道，能有效改善了糖尿病足患者的下肢血流供應(yīng)，促進(jìn)組織修復(fù)，緩解疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合，可使一部分患者有免除截肢或降低截肢平面，從而提高生活質(zhì)量。

血管內(nèi)超聲消融聯(lián)合高壓氧療應(yīng)用于糖尿病足臨床治療，能減少創(chuàng)傷，降低手術(shù)難度與復(fù)雜性，縮短時(shí)間，并發(fā)癥少，符合KISS原則（Keep it safe and simple），是一種微創(chuàng)、安全且有效治療血管外科疾病的方法，為血管阻塞性病變的治療提供了一條新的治療途徑[12]。目前雖應(yīng)用時(shí)間不長(zhǎng)，病例數(shù)尚不多，但近期療效較好。隨著多中心、隨機(jī)、大樣本的臨床研究開(kāi)展，將有可能使更多糖尿病足患者受益。

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Ultrasound Ablation and Hyperbaric Oxygen for Treating Patients with Diabetic Feet/

WANG Yin-dong，WANG Ai-lin.//Medical Innovation of China，2014，11（21）：074-076

Objective：To investigate the efficacy of ultrasound ablation and hyperbaric oxygen in treatment of diabetic feet.Method：52 patients with diabetic feet were treated with ultrasound ablation and hyperbaric oxygen. Through percutaneous approach or surgical approach the ultrasound ablation catheter was inserted into occluded arterial segments. After ablation performed by angiography， three course of hyperbaric oxygen therapy was given.Result：52 cases by ultrasound ablation had 45 patients with diabetic feet occluded artery recanalization， surgical success rate was 86.5%. After all 3 period of treatment with hyperbaric oxygen treatment， all symptoms were alleviated. 52 patients with postoperative claudication distance increased， the cold， cool feeling were improved. Before and after treatment in patients with blood rheology， percutaneous oxygen partial pressure， skin temperature and ankle brachial index were compared， the differences were statistically significant （P＜0.05）.Conclusion：Ultrasound ablation and hyperbaric oxygen is a simple，safe and effective method for treating patients with diabetic feet.

Ultrasound ablation； Hyperbaric oxygen； Diabetic feet

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.21.024

2014-04-19） （本文編輯：蔡元元）

哈爾濱市青年科技創(chuàng)新人才（2013RFQYJ077）

①黑龍江省醫(yī)院 黑龍江 哈爾濱 150036

王寅冬

First-author’s address：Heilongjiang Provincial Hospital，Harbin 150036，China