吳洋鵬鄧芳芳劉鵬張文興

內(nèi)鏡下聯(lián)合治療胃腸吻合術(shù)后24 h內(nèi)吻合口出血的探討

吳洋鵬①鄧芳芳①劉鵬①張文興①

目的：探討內(nèi)鏡下聯(lián)合治療胃腸道術(shù)后24 h內(nèi)吻合口出血的療效。方法：回顧性分析2010年1 月-2014年4月在本院內(nèi)鏡中心接受內(nèi)鏡下聯(lián)合治療的胃腸吻合術(shù)后24 h內(nèi)吻合口出血的20例患者的臨床資料。創(chuàng)面以滲血為主，吻合口情況較好時優(yōu)先采用硬化劑+電凝燒灼聯(lián)合治療；出血迅猛，動脈搏動性出血，表現(xiàn)為涌血，或吻合口組織水腫，采用硬化劑+金屬止血夾聯(lián)合治療。術(shù)后保留胃管，予止血、制酸等對癥治療。結(jié)果：內(nèi)鏡下止血即刻止血成功，立即止血成功率100%；無近期再出血病例，總有效率100%。結(jié)論：內(nèi)鏡下硬化劑注射+高頻電凝、硬化劑注射+金屬夾鉗夾聯(lián)合治療胃腸吻合術(shù)24 h內(nèi)吻合口出血成功率高、并發(fā)率少、安全有效，應(yīng)在臨床上推廣應(yīng)用。

胃腸吻合術(shù)； 吻合口出血； 內(nèi)鏡下止血； 聯(lián)合療法

胃腸吻合術(shù)后短期內(nèi)吻合口出血是術(shù)后早期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，及時有效的止血治療意義重大。2010年1月-2014年2月筆者對胃腸吻合術(shù)后24 h內(nèi)吻合口出血的20例患者進(jìn)行了急診內(nèi)鏡檢查，并行內(nèi)鏡下硬化劑注射+高頻電凝、硬化劑注射+金屬夾鉗夾止血聯(lián)合療法，止血效果良好。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例胃腸吻合術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)吻合口出血的患者在接受內(nèi)鏡治療前均簽署手術(shù)同意書，并被告知可能的益處和風(fēng)險。其中男11例，女9例，年齡24～80歲，平均（55.5±17.16）歲。胃大部切除術(shù)畢Ⅰ氏吻合術(shù)后3例，畢Ⅱ氏吻合術(shù)后4例，食管胃吻合術(shù)后2例，右半結(jié)腸切除術(shù)后3例，橫結(jié)腸切除術(shù)后2例，結(jié)腸直腸吻合術(shù)后1例，左半結(jié)腸切除術(shù)后3例，直腸癌根治術(shù)后2例。術(shù)后出血時間24 h內(nèi)，出血總量400～3000 mL不等。

1.2 設(shè)備和藥物 選用日本富士能EPX-2200主機(jī)，日本富士能EG-250WR5型胃鏡，EC-250WM5型腸鏡。OlympusNM-400L-0425黏膜注射針，聚桂醇注射液0.1 g×10 mL（陜西天宇制藥有限公司），OlympusHX-5LR-I型和HX-6UR-1型可旋轉(zhuǎn)式夾閉器，OlympusHX-610-090標(biāo)準(zhǔn)型90度；HX-610-135標(biāo)準(zhǔn)型135度鈦夾。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前給予患者靜脈補(bǔ)液擴(kuò)容、制酸、止血或輸血，糾正休克等治療。維持生命體征基本平穩(wěn)（收縮壓＞90 mm Hg，心率＜120次/min，血紅蛋白＞70 g/L，血細(xì)胞比容＞30%），并嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、嘔血、黑便量及次數(shù)、尿量、動態(tài)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積及尿素氮。對于不能穩(wěn)定生命體征者，采取邊擴(kuò)容抗休克邊內(nèi)鏡下止血的方式。

1.3.2 內(nèi)鏡下治療 先以1：10 000冰去甲腎上腺素生理鹽水沖洗腔內(nèi)血凝塊，反復(fù)抽吸，盡可能使鏡下視野清晰，必要時可使用連續(xù)沖水泵。積血多者可改變患者體位，減少無法清除的血塊對檢查的影響；發(fā)現(xiàn)出血灶后選擇性采取聯(lián)合治療止血：（1）內(nèi)鏡視野下出血較緩慢，主要為滲血，吻合口情況較好時優(yōu)先采用硬化劑+電凝燒灼聯(lián)合治療。具體方法：先用注射針于病灶周圍進(jìn)針，聚桂醇注射液每點(diǎn)1～2 mL黏膜局部注射，每組3～4點(diǎn)，總量不超過10 mL，以局部黏膜發(fā)白為度，出血減慢后繼用高頻電凝燒灼病灶處出血點(diǎn)，以減少過于豐富的斷端血管分支、消除小血管，進(jìn)一步止血。使電極輕輕接觸黏膜面，通電時間間斷重復(fù)，每次0.5 s至數(shù)秒鐘，見與電極接觸處黏膜發(fā)白即可。觀察5 min，確認(rèn)已完全止血后退出內(nèi)鏡。（2）內(nèi)鏡視野下出血迅猛，尤以動脈血管殘端暴露、動脈噴射性出血，表現(xiàn)為噴射狀，或吻合口組織水腫明顯，采用硬化劑+金屬止血夾聯(lián)合治療。具體方法：先以聚桂醇黏膜局部注射之后，繼以止血夾鉗夾止血。硬化劑注射方法同上，止血夾止血具體操作：通過內(nèi)鏡鉗道插入鈦夾釋放器至內(nèi)鏡前端，推拉釋放器外鞘使止血夾暴露于視野，調(diào)整好金屬夾的方向，使止血夾張開到最大并垂直對準(zhǔn)出血部位、出血血管，壓住釋放器，收緊并離斷鈦夾，退出鈦夾釋放器，用生理鹽水沖洗病灶部位。根據(jù)止血需要可放置多枚止血夾。最后用1：10 000冰去甲腎上腺素生理鹽水反復(fù)噴灑，觀察5 min，確認(rèn)已完全止血后退出內(nèi)鏡。診療操作結(jié)束。

1.3.3 術(shù)后處理 內(nèi)鏡止血成功的患者，術(shù)后均保留胃管，并繼續(xù)止血、制酸、保護(hù)胃黏膜及營養(yǎng)支持等治療。密切檢測患者的生命體征，觀察胃管引流液及糞便情況，并檢測血紅蛋白水平。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)快速活動性出血即再次行內(nèi)鏡下止血或外科手術(shù)治療。

1.4 內(nèi)鏡治療療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)鏡治療后用冰去甲腎上腺素生理鹽水反復(fù)噴灑病灶表面，觀察5 min無出血，止血治療后24 h內(nèi)未再出血者為即刻止血；在1個月內(nèi)有出血征象者為再出血，應(yīng)給予內(nèi)鏡下止血或外科手術(shù)治療。經(jīng)內(nèi)鏡治療后癥狀消失，生命體征平穩(wěn)且1個月后無再次出血征象者，視為治療成功有效；隨訪時間6個月。

2 結(jié)果

所有患者內(nèi)鏡下止血即刻止血成功，立即止血成功率100%。隨訪時間6個月，無再次出血患者，總有效率100%。術(shù)后均未出現(xiàn)吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，見表1。

表1 聯(lián)合療法治療胃腸道吻合術(shù)后24 h內(nèi)吻合口出血的效果

3 討論

胃腸吻合術(shù)后短期內(nèi)吻合口出血多系小血管出血，大多情況下出血量較大，如未及時處理，患者均有可能發(fā)生失血性休克，是一種可能威脅生命的并發(fā)癥[1-2]。隨著內(nèi)鏡設(shè)備及其附件的發(fā)展和內(nèi)鏡診療技術(shù)的日益提高，越來越多的內(nèi)鏡介入微創(chuàng)治療被運(yùn)用到臨床。內(nèi)鏡下止血治療對設(shè)備要求低，具有止血快、療效好、依從性高、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，是治療上消化道出血的常用方法[3-4]。近年研究表明，內(nèi)鏡下止血是胃腸吻合術(shù)后吻合口出血的有效治療方式[5-6]。

目前最常用的內(nèi)鏡止血方法包括局部止血藥物噴灑、局部注射硬化劑、氬離子凝固、高頻電凝、止血夾止血等[6-8]。局部止血藥物噴灑，如去甲腎上腺素、凝血酶等，簡便易行，但僅適用于病灶處少量滲血，且止血效果不穩(wěn)定，一般用作輔助手段；高頻電凝止血時熱探頭接觸組織，凝固電流產(chǎn)生的熱量使其水腫，變性，膨脹，壓迫血管，使血管內(nèi)血栓形成達(dá)到止血效果，只要電熱深度調(diào)設(shè)得當(dāng)，可避免燒灼過深而致的吻合口瘺等并發(fā)癥，一般的熱探頭能封住直徑約1.5～2.0 mm的動脈。硬化劑注射是消化道出血常用的止血方法，通過靜脈注射使局部組織迅速發(fā)生水腫，病灶處血管壓力升高，促進(jìn)血小板凝集和破損血管內(nèi)血栓的形成，促使血管纖維化，同時明顯壓迫周圍血管使其收縮，對快速增強(qiáng)血管周圍組織纖維化也起到相當(dāng)重要的作用[9]。在短時間內(nèi)即可有效地閉塞血管，達(dá)到及時止血的目的。鉗夾止血是一種物理機(jī)械方法，止血夾閉合時將其周圍組織及出血血管一并夾閉，從而閉合出血的血管，阻斷血流。其發(fā)揮止血作用的主要機(jī)制與外科血管結(jié)扎或縫合相同[10]。具有快速，準(zhǔn)確，對組織損傷小，無相關(guān)并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，且夾子多在1～3周后鉗夾處形成肉芽腫而自行脫落，通過糞便排出體外[11]。目前該技術(shù)應(yīng)用于消化性潰瘍出血的止血治療已經(jīng)比較成熟，國內(nèi)外報道治療成功的病例均較多，對Dieulafoy病止血的治療也是首選[12]。臨床上常為幾種止血方法結(jié)合使用，以達(dá)到最佳止血效果[13]。

近年來，聯(lián)合療法用于治療胃腸道出血廣受關(guān)注，Lesur[14]認(rèn)為硬化劑注射結(jié)合金屬鈦夾是最有效的控制血管活動性噴射性出血的方法。國內(nèi)郝晉雍等[15]研究證實(shí)，內(nèi)鏡下注射＋金屬鈦夾治療食管賁門黏膜撕裂綜合征出血要優(yōu)于單純行內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療。本研究中硬化劑注射+高頻電凝止血聯(lián)合療法先以硬化劑局部黏膜注射，在短時間內(nèi)即可有效地閉塞血管從而及時止血，避免了大出血引起的并發(fā)癥，出血量減少后，通過沖洗，使視野更清晰，便于出血點(diǎn)的尋找，同時可避免大量涌血時電凝無法發(fā)揮作用。配合高頻電凝燒灼血管殘端及病灶處（出血點(diǎn)或面），進(jìn)一步鞏固止血效果。單一止血夾鉗夾時有可能夾到吻合口出血灶邊的壞死組織，過早脫落，或因出血較多而鈦夾位置不佳，而達(dá)不到預(yù)期止血效果，硬化劑+金屬止血夾聯(lián)合療法中先以硬化劑迅速止血，使鏡下病灶顯示更清晰，止血夾鉗夾操作更加準(zhǔn)確、高效；病灶處的腫脹也為止血夾可以更確切、持久的壓迫出血點(diǎn)創(chuàng)造了條件。聯(lián)合療法治療胃腸道吻合術(shù)后吻合口出血，互相補(bǔ)充，相得益彰，能夠進(jìn)一步提高止血的針對性、有效性，對部分活動性出血病灶因顯示不清或病變部位、形態(tài)特殊難以鉗夾止血者意義尤為重大。術(shù)后吻合口出血的患者由于經(jīng)歷過手術(shù)打擊，全身狀況較差，其內(nèi)鏡止血的最佳時間為24 h以內(nèi)，若時間過長，患者全身狀況差，生命體征難以維持且吻合口附近黏膜充血水腫且質(zhì)地變脆，增加了止血的難度。再者消化道內(nèi)積累過多的血凝塊，影響術(shù)中觀察。隨時間延長，如保守治療失敗，休克進(jìn)入難治期，也使患者凝血功能及多臟器功能受損，如發(fā)生DIC、MODS等，不但不利于止血治療，患者死亡率極高。因此筆者主張如明確患者術(shù)后并發(fā)休克早期表現(xiàn)的吻合口出血病例盡可能24 h內(nèi)行急診內(nèi)鏡下止血。

本研究所有吻合口出血病例均在術(shù)后24 h內(nèi)行內(nèi)鏡下聯(lián)合止血治療，依據(jù)不同情況選擇硬化劑+高頻電凝止血或硬化劑+金屬止血夾止血聯(lián)合療法，內(nèi)鏡下止血即刻止血成功，立即止血成功率100%，無近期再出血病例，總有效率100%。表明聯(lián)合療法具有效果好、風(fēng)險小、成功率高等優(yōu)點(diǎn)，且操作簡單、安全、有效，患者痛苦小，為本病臨床治療開辟了一條新的途徑，值得臨床推廣。

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Study on Endoscopic Management of Gastrointestinal Anastomosis Postoperative 24 h Anastomotic Hemorrhage

/WU Yang-peng，DENG Fang-fang，LIU Peng，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（21）：066-069

Objective：To evaluate the efficacy of endoscopic sequential treatment for postoperative anastomotic hemorrhage during 24 hours.Method：20 patients experienced an endoscopic combined treatment of postoperative anastomotic hemorrhage during 24 hours and were treated endoscopically from January 2010 to April 2014.The clinical data was analyzed retrospectively. For patients whose anastomotic tissues were in good condition and hemorrhage was not so much which show up as errhysis， it chose therapy of injection of hardening agent combined with electrocoagulation；for patients of massive haemorrhage and the anastomotic tissues were edema and brittle， it chose therapy of injection of hardening agent combined with endoscopic hemoclipping. After the surgery all patients were given hemostatic treatment and acid treatment as well as gastric canal retained.Result：Anastomotic hemorrhage were stopped immediately in all cases during endoscopic sequential treatment， the instant hemostasis rate was 100%. No patients had experienced rebleeding，the total effective rate was 100%.Conclusion：Endoscopic approach for the management of early postoperative anastomotic hemorrhage is a worthy of clinical reference technology with safe and effective， high success rate and associated with no complications.

Gastroenterostomy； Anastomotic hemorrhage； Endoscopic hemostasis； Combination therapy

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.21.021

2014-05-03） （本文編輯：蔡元元）

①湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南 長沙 410007

吳洋鵬

First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Hu’nan University of Chinese Medicine，Changsha 410007，China