馬迎軍汪春梅

胸腔置管引流聯(lián)合腔內(nèi)注射尿激酶在包裹性胸腔積液的臨床應(yīng)用價(jià)值觀察*

馬迎軍①汪春梅①

目的：探討胸腔置管引流聯(lián)合腔內(nèi)注射尿激酶治療在包裹性胸腔積液的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：將100例胸腔積液患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組50例。研究組給予胸腔置管引流聯(lián)合腔內(nèi)注射尿激酶治療，對(duì)照組給予常規(guī)反復(fù)胸腔穿刺抽液治療，比較兩組在療效、住院天數(shù)和治療費(fèi)用等方面的差異。結(jié)果：研究組治療有效率為96.0%，高于對(duì)照組的82.0%（ χ2=5.005，P=0.025）；研究組療效也高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.842，P=0.004）；研究組胸腔積液消失時(shí)間短于對(duì)照組，肺功能中FEV1%和FVC%均高于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的住院費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：胸腔置管引流聯(lián)合腔內(nèi)注射尿激酶是一種安全簡(jiǎn)便、療效好、適合基層醫(yī)院應(yīng)用的治療包裹性胸腔積液的方法。

包裹性胸腔積液； 胸腔置管引流； 尿激酶； 聯(lián)合療法

包裹性胸腔積液是嚴(yán)重影響身體健康的疾病，其多數(shù)由結(jié)核性胸膜炎引發(fā)。近年來(lái)，隨著各類結(jié)核發(fā)病率的上升，結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，給患者造成極大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。隨著患者的增多，基層醫(yī)院就診的比例也逐年增加，結(jié)核性包裹性胸腔積液是結(jié)核病的一種特殊類型，臨床上多采用強(qiáng)化抗結(jié)核對(duì)癥支持治療及反復(fù)胸膜腔穿刺抽胸水治療[1]。近年來(lái)，本院采用胸水B超定位后行胸腔內(nèi)置管引流聯(lián)合胸腔內(nèi)注入尿激酶治療包裹性胸腔積液，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009-2013年在本院內(nèi)科就診的包裹性胸腔積液患者100例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組各50例，診斷標(biāo)準(zhǔn)：有呼吸困難、胸痛咳嗽、發(fā)熱、乏力、盜汗等癥狀，體征為患者胸廓飽滿、觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱、局部叩診濁音及呼吸音減弱或消失；應(yīng)用胸部X光攝影、B超或CT證實(shí)。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：確診為胸膜炎患者，經(jīng)B超檢查均證實(shí)為胸腔積液形成，胸膜厚度均大于2 mm，身體狀況可以耐受胸腔穿刺，無(wú)嚴(yán)重的心肺肝腎等全身系統(tǒng)疾病及出血性疾??；排除傳染病及精神疾病，行血常規(guī)及凝血四項(xiàng)檢查，排除胸腔穿刺禁忌證，尿激酶使用禁忌證等。研究組男35例，女15例，年齡17～59歲，平均（34.16±11.75）歲；對(duì)照組男31例，女29例，年齡18～57歲，平均（30.88±9.45）歲。兩組患者的性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.713，P=0.398；t=1.540，P=0.127），兩組的FEV1%、FCV%比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

1.2.1 研究組 研究組術(shù)前經(jīng)B超定位確定穿刺點(diǎn)?；颊呷”匙?，保持自主呼吸良好，常規(guī)消毒、鋪巾，用2%利多卡因5 mL逐層浸潤(rùn)麻醉達(dá)胸膜，用帶側(cè)孔穿刺針沿穿刺點(diǎn)進(jìn)入胸腔，側(cè)孔置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，將一次性使用藥物中心靜脈導(dǎo)管[型號(hào)LPPCVC，樂(lè)普（北京）醫(yī)療器械公司生產(chǎn)]置入胸腔內(nèi)，調(diào)整適當(dāng)長(zhǎng)度接引流袋，固定導(dǎo)管，保持引流管通暢，固定引流管，囑患者變動(dòng)體位時(shí)防止脫出，持續(xù)引流胸水。術(shù)后第2～3天，胸水引出量減少，視胸腔B超結(jié)果給予腔內(nèi)注入10～20萬(wàn)U稀釋后的尿激酶并夾閉引流管，之后囑患者變動(dòng)體位休息，使藥物充分與胸膜接觸，24 h后再打開(kāi)引流管，持續(xù)引流胸水，之后視病情再次注入尿激酶，每周約2～3次，直至無(wú)胸水排出及B超檢查提示胸液深度小于15 mm方可拔管。期間結(jié)合包裹性積液病因?qū)ΠY處理（如結(jié)核性胸膜炎同時(shí)予以抗結(jié)核治療，細(xì)菌性胸膜炎予以抗感染治療）。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組經(jīng)B超定位后，采用常規(guī)胸腔穿刺抽取腔內(nèi)積液（采用一次性無(wú)菌胸腔穿刺包，規(guī)格16#，佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限責(zé)任公司），每周3～4次，在B超定位后，多部分穿刺抽液，直至B超提示胸液小于15 mm不再抽液，期間結(jié)合包裹性積液病因進(jìn)行對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組間的療效、肺功能的改善（FEV1%和FCV%）、住院天數(shù)、治療費(fèi)用的差異。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 患者治療效果分為顯效，有效，無(wú)效3個(gè)等級(jí)?；颊咝厍环e液消失，胸膜未見(jiàn)明顯肥厚，評(píng)定為顯效；患者胸腔積液吸收大于80%，胸膜部分肥厚，評(píng)定為有效；患者胸腔積液仍殘存大于80%，胸膜肥厚，評(píng)定為無(wú)效[2]。總有效=顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用PASW 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)及Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效的比較 研究組總有效率為96.0% （48/50），對(duì)照組為82.0%（41/80），研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.005，P=0.025）；研究組療效也高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.842，P=0.004），見(jiàn)表1。

表1 兩組療效的比較 例

2.2 兩組胸腔積液消失時(shí)間和肺功能的比較 研究組平均7 d胸水即消失，較對(duì)照組可縮短至少1 d（t=2.170，P=0.032）；兩組的FEV1%和FCV%比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.63，P＜0.01；t=4.08，P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩組胸水消失時(shí)間和肺功能的比較（±s）

表2 兩組胸水消失時(shí)間和肺功能的比較（±s）

*與對(duì)照組比較，P＜0.05

組別 胸水消失時(shí)間（d） FEV1% FCV%研究組（n=50） 7.06±2.23* 90.34±8.82* 92.56±10.30*對(duì)照組（n=50） 8.15±2.77 80.83±8.07 83.78±11.18

2.3 兩組治療費(fèi)用和住院時(shí)間的比較 研究組治療費(fèi)用平均為3540.34元（1249.46～7793.56元），對(duì)照組平均治療費(fèi)用為4070.02元（1468.51～8173.07元），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.720，P=0.088）。研究組平均住院天數(shù)為7.48 d（4～12 d），對(duì)照組平均住院天數(shù)為8.26 d（4～13 d），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.160，P=0.033），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療費(fèi)用和住院天數(shù)的比較（±s）

表3 兩組治療費(fèi)用和住院天數(shù)的比較（±s）

*與對(duì)照組比較，P＜0.05

組別 治療費(fèi)用（元） 住院天數(shù)（d）研究組（n=50） 3540.34±1307.33 7.48±1.73*對(duì)照組（n=50） 4070.02±1736.93 8.26±1.87

3 討論

包裹性胸腔積液大部分為結(jié)核性胸膜炎，據(jù)統(tǒng)計(jì)臨床上有30%結(jié)核性胸膜炎患者有胸膜粘連、肥厚，主要是由于胸膜內(nèi)結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物之間產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體處于高敏狀態(tài)，引發(fā)胸膜水腫，充血，滲出等炎癥性改變[3-4]。胸腔積液中含有大量纖維蛋白，增加了積液的黏稠度，在胸腔內(nèi)存在時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易形成“纖維素苔”，從而增加了抽液難度及胸腔積液的吸收，進(jìn)而導(dǎo)致胸膜發(fā)生粘連、肥厚及出現(xiàn)不同程度的胸腔內(nèi)粘連，分隔或包裹，產(chǎn)生限制性通氣功能障礙[5]。在臨床上，由于治療不及時(shí)或反復(fù)多次胸腔穿刺抽液，更易引起胸膜增厚，粘連及包裹，造成治療困難，預(yù)后不良。有研究表明，在1周內(nèi)排放完胸腔積液者，出現(xiàn)粘連包裹的幾率較低，且無(wú)包裹發(fā)生，而大于2周者均出現(xiàn)不同程度的粘連包裹，發(fā)生率100%[6]。本研究治療組胸水排出并消失時(shí)間平均7 d左右，明顯降低了胸膜粘連肥厚包裹的發(fā)生率。

胸水B超定位后胸腔內(nèi)置管引流胸腔積液，創(chuàng)口小，患者活動(dòng)自如，減少了反復(fù)胸穿給患者造成的痛苦，且對(duì)組織刺激性小，不損傷臟器，操作簡(jiǎn)單，可調(diào)節(jié)引流速度，不會(huì)產(chǎn)生血壓下降，心率增快及急性肺水腫等并發(fā)癥，減少反復(fù)胸腔穿刺引起的出血及感染等并發(fā)癥。

尿激酶是一種纖溶酶原激活物，能夠增加纖溶酶的活性，增加纖溶酶原的降解，減少胸腔積液中纖維蛋白的含量，使胸腔積液的黏稠度降低。壁層，臟層胸膜表面的條索樣纖維結(jié)構(gòu)降解，有利于胸腔積液的引流，還可使胸膜表面的血管及淋巴管的通暢性恢復(fù)，胸膜重吸收胸腔積液的能力增強(qiáng)，減少胸膜炎性介質(zhì)的釋放，減少胸腔積液的生成，促進(jìn)肺通氣功能的恢復(fù)[7-8]。

本研究在胸水B超定位后，行胸腔內(nèi)置管，聯(lián)合胸腔內(nèi)注入尿激酶治療包裹性胸腔積液，研究組患者胸腔積液消失時(shí)間要早于對(duì)照組，且消失時(shí)間與相關(guān)研究結(jié)果一致[9-11]。胸膜肥厚度小于對(duì)照組，與金龍等[12]的結(jié)果吻合。肺功能中FEV1%，F(xiàn)VC%高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者的總有效率及療效比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示該法治療操作簡(jiǎn)單，安全，創(chuàng)傷小能明顯提高治療效果，減輕患者痛苦縮短住院時(shí)間，降低結(jié)核性胸膜炎并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)肺通氣動(dòng)能恢復(fù)，這與姜國(guó)偉等[13-15]人的研究結(jié)果符合。

綜上所述，胸腔內(nèi)置管引流胸水并注射尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸腔積液，不僅能盡早排出胸腔積液，縮短住院時(shí)間，提高療效，而且此法安全有效，方便易行，有較強(qiáng)的實(shí)用性。

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Observation on Clinical Application Value of Intracavitary Urokinase Injection Combined with Thoracic Drainage by Tube

/MA Ying-jun，WANG Chun-mei.//Medical Innovation of China，2014，11（21）：048-050

Objective：To investigate clinical application value of intracavitary urokinase injection combined with thoracic drainage by tube.Method：100 patients of pleural effusion were divided into the study group （n=50） and the control group（n=50）. Intracavitary urokinase injection combined with thoracic drainage by tube were adopted in the study group. While routinely repeated thoracentesis treatment was used to draw the pleural effusion in the control group. The two groups’ difference on curative effect， hospital day ， treatment costs and so on were analyzed.Result：The effective rate of the study group was 96.0%， and was higher than the control group’s 82.0% （ χ2=5.005，P=0.025）， the team effectiveness was higher than the control group， the difference was statistically significant （Z=2.842，P=0.004）. In the study group， pulmonary function included FEV1% and FVC% were higher than that in the control group， the vanish time of pleural effusion was shorter than that in the control group， the hospital day was shorter than that in the control group， the differences were statistically significant （P＜0.05）. And there was no difference in cost of hospitalization between the two groups （P＞0.05）.Conclusion：Intracavitary urokinase injection combined with thoracic drainage by tube is a treatment ofsafety， convenience， nice curative effect and so on. So it is a good method suited for the primary hospitals to apply.

Encapsulated pleural effusion； Thoracic drainage with tube； Urokinase； Combined treatment

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.21.015

2014-05-05） （本文編輯：蔡元元）

深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目（201302226）

①?gòu)V東省深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院 廣東 深圳 518106

馬迎軍

First-author’s address：Shenzhen Guangming New District People's Hospital ，Shenzhen 518106，China