楊娟談敏胡群力

絕經后婦女2型糖尿病腎病患者骨代謝指標變化分析

楊娟①談敏①胡群力①

目的：了解絕經后婦女2型糖尿病腎病患者骨代謝指標變化。方法：2型糖尿病腎病患者依據(jù)骨密度分為36例合并骨質疏松的患者及34例骨密度正常患者，對照組為2型糖尿病未達到腎病診斷標準者，分別測定鈣、磷、堿性ALP、PTH、PINP和β-CTX以及25-OHD。結果：糖尿病腎病合并骨質疏松組及糖尿病腎病骨量正常組的血ALP、PTH、PINP及β-CTX均明顯高于糖尿病無腎病組（P＜0.05或P＜0.01）；糖尿病腎病合并骨質疏松組及糖尿病腎病骨量正常組的血25-OHD均明顯低于糖尿病無腎病組（P＜0.05或P＜0.01）；血磷、血鈣測定各組間比較差異無統(tǒng)計學意義。結論：絕經后婦女2型糖尿病腎病患者ALP、PTH升高，PINP、β-CTX為骨質疏松敏感指標。

糖尿病腎?。?骨質疏松； 骨代謝指標

2型糖尿病是常見的代謝性疾病，隨著病程的進展常合并多種慢性并發(fā)癥，如糖尿病腎病，腎臟損害易造成骨代謝紊亂。本研究使用雙能X線骨密度儀測定2型糖尿病腎病患者骨密度及骨代謝指標，并與2型糖尿病無腎病患者進行對比，了解2型糖尿病早期腎病患者是否已存在骨量減少或骨質疏松。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院就診的2型糖尿病腎病女性患者依據(jù)骨密度分為36例合并骨質疏松的患者（A組）及34例骨密度正?；颊撸˙組），年齡53～85歲，絕經1年以上，均無原發(fā)性肝腎疾病及其他影響骨代謝的疾病和因素；對照組為2型糖尿病無腎病組33例（C組），三組的年齡、體重指數(shù)、糖尿病病程、空腹血糖、糖化血紅蛋白、絕經年限比較差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。糖尿病診斷標準根據(jù)1999年WHO的糖尿病診斷標準，依據(jù)尿白蛋白/肌酐比值（uACR）結果，uACR＜300 mg/g為糖尿病無腎病組，uACR＞300 mg/g為糖尿病腎病組，骨質疏松診斷標準參照1994年WHO推薦的骨質疏松診斷標準，即骨密度（BMD）在青年成人平均值的1個標準差（S）以上者為正常；若在平均值的-1S和-2.5S間者為骨量減少；若低于-2.5S者為骨質疏松。

表1 三組一般資料比較（±s）

表1 三組一般資料比較（±s）

組別 年齡（歲） BMI（kg/m2） 病程（年） 絕經年限（年） 空腹血糖（mmol/L） 糖化血紅蛋白（%）C組（n=33） 64.70±9.59 23.24±3.73 8.97±8.03 14.61±9.40 6.38±4.59 7.57±3.55 B組（n=34） 66.21±8.91 25.14±4.28 10.09±7.87 17.71±9.12 6.66±4.35 7.52±3.93 A組（n=36） 69.64±7.33 24.08±2.92 11.38±6.64 19.25±7.80 6.03±4.99 6.74±4.65

1.2 方法

1.2.1 所有受試者骨密度測定采用本院內分泌科美國GE公司LUNAR Prodigy雙能X射線骨密度儀（DEXA）檢測，骨質疏松采用國際WHO診斷標準。

1.2.2 所有受試者均進行血鈣、血磷、堿性磷酸酶（AKP）、甲狀旁腺素（PTH）的測定。骨代謝的生化指標測定，其中包括反映骨形成的生化指標I型前膠原氨基末端前肽（PINP）和反映骨吸收的指標β-膠原降解產物（β-CTX）以及25羥維生素D（25-OHD）。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用F檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A組及B組的血ALP、PTH、PINP及β-CTX均明顯高于C組（P＜0.05或P＜0.01）；A組及B組的25-OHD均低于C組（P＜0.05或P＜0.01）；血磷、血鈣測定三組間比較差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 三組骨代謝生化指標比較（±s）

表2 三組骨代謝生化指標比較（±s）

*P＜0.05，#P＜0.01，與對照組比較

組別 血Ca（mmol/L）血P（mmol/L） ALP（IU/L） PTH（pmol/L）25-OHD（ng/mL） PINP（ng/mL） β-CTX（pg/mL）C組（n=33） 2.24±0.12 1.19±0.17 69.82±23.60 78.83±39.28 13.05±4.35 48.32±30.23 353.5±213.0 B組（n=34） 2.22±0.13 1.19±0.17 87.37±36.89* 103.22±47.24# 10.64±4.81* 61.16±42.98 393.3±218.3 A組（n=36） 2.26±0.11 1.21±0.20 95.77±34.88# 114.57±50.12# 10.12±3.82# 76.75±60.56* 488.7±227.0*

3 討論

在糖尿病患者中骨質疏松的發(fā)病率和骨折風險均有明顯增加，隨著糖尿病的病程進展，腎臟損害也易造成骨代謝紊亂，骨代謝異常有助于了解骨質變化，比骨密度變化更敏感[1]。測定糖尿病腎病患者的骨代謝指標有助于了解該類患者的骨質變化規(guī)律，本文就這一問題進行臨床分析。

有研究結果顯示，糖尿病患者骨質疏松癥的發(fā)生與年齡、性別、病程、胰島素水平、糖化血紅蛋白、糖尿病腎病、1，25-（OH）2D3水平等多種指標都有一定相關性[2-3]。在本研究中，糖尿病腎病合并骨質疏松組及骨量正常組的PTH均明顯高于糖尿病無腎病組，而1，25-（OH）2D3均低于糖尿病無腎病組，與高明等[4]的報道一致，其原因可能有：（1）2型糖尿病腎病患者的鈣、磷代謝紊亂較輕，在腎功能不全早期一般不會出現(xiàn)高磷血癥，腎小球濾過率低于正常的20%～30%時才會因腎臟排磷的失代償而引起高磷血癥，刺激甲狀旁腺分泌過多的PTH，PTH具有促進骨形成及骨吸收，增加骨轉換的作用，PTH增高可導致繼發(fā)性甲狀腺功能亢進[5]，在多重因素的共同作用下，輕度代謝紊亂對骨密度的不利影響可能會被掩蓋或抵消。（2）腎臟病變時過多的PTH會刺激破骨細胞的分化增殖，釋放大量的IL-6。（3）腎性骨營養(yǎng)不良的主要病因是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進和1，25-（OH）2D3缺乏，而2型糖尿病腎病患者血1，25-（OH）2D3較低，低PTH水平是骨轉換降低是獨立的影響因子[6]。（4）胰島素受體存在于成骨細胞，且胰島素可促進PTH、1，25-（OH）2D3、胰島素樣生長因子I等對成骨細胞的作用，使其活性增加。因此糖尿病患者可能存在PTH代償性增高。

血清中的堿性磷酸酶有部分來源于肝臟，部分來源于骨組織，由于堿性磷酸酶是同工酶，故對骨組織缺乏特異性和敏感性。所以單純應用血清鈣、堿性磷酸酶等經典的骨代謝生化指標檢測骨轉化情況，存在特異性差及敏感性低的特點。骨代謝生化指標β-膠原降解產物、I型前膠原氨基末端前肽（PINP）在骨質疏松癥中較骨密度、血清鈣、磷和堿性磷酸酶等變化敏感。

正常情況下I型膠原被降解甚微，血中含量很少，病理刺激使破骨細胞活性增強，大量降解I型膠原。I型膠原羧基末端是I型膠原降解所釋放出的含有8個氨基酸序列的小肽片段，只存在于I型膠原氨基末端肽，與其他膠原沒有交叉反應，是特異性骨吸收指標[7-8]。骨代謝生化指標敏感性高于骨密度變化，是由于骨代謝生化指標反映的是骨組織細胞水平的變化，可提供骨形成和骨吸收的動態(tài)信息，較骨密度反映的骨形態(tài)的質量變化要敏感，具有特異性及敏感性高，受外界因素影響小等優(yōu)點，可作為骨質疏松癥早期診斷、預測骨折發(fā)生率、選擇抗骨質疏松治療的個體化方案，并進行藥物療效評價的指標[9]。

β-膠原降解產物是由成熟I型膠原部分降解所產生，內含完整的I型膠原C末端肽中的第15～22個氨基酸，其中天冬-時氨酸殘基肽鏈之間在體內有由α位向β位轉化的趨勢，所形成β異構氨基酸序列稱為β-膠原降解產物。正常情況下I型膠原被降解量極微，血中含量很少，當人體內骨吸收上升時破骨細胞活性增強，大量降解I型膠原從而形成c末端肽，進一步降解為β-膠原降解產物入血，通過腎臟排出體外，可造成血和尿中β-膠原降解產物濃度升高，因此測量血清中β-膠原降解產物是評價破骨細胞活性和骨吸收最有價值的方法之一[10]。盡管骨密度是反映骨質改變的金標準，但其敏感性較低，不能早期反映骨代謝的變化[11]。本研究中發(fā)現(xiàn)患者血清中的β-膠原降解產物含量在糖尿病腎病骨質疏松組明顯高于正常組，表明隨著骨量下降而骨吸收明顯增強，較骨密度更為敏感，與以往報道相一致[12-13]。

糖尿病腎病及骨質疏松均是糖尿病的常見并發(fā)癥，本研究就糖尿病腎病患者的骨密度及骨代謝指標的變化進行分析，PINP、β-CTX可為骨質疏松敏感指標，為臨床提供指導，本文病例有限，仍需進一步研究。

[1] Recker R R，Marin F，Ish-Shalon S，et al. Comparative effects of teriparatide and strontium ranelate on bone biopsisies and biochemical markers of bone turnover in postmenopausal women with osteoporosis[J]. J Bone Miner Res，2009，24（8）：1358-1368.

[2]石莉，郭琦，程棟.2型糖尿病并發(fā)骨質疏松及骨量減少的早期診斷研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新雜志，2013，10（2）：37-39.

[3]秦子琈，徐有俊.老年骨質疏松癥的危險因素研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新雜志，2011，8（34）：31-33.

[4]高明，王滌非，林奕辰，等.糖尿病腎病患者骨密度及骨代謝標志物的臨床研究[J].中國骨質疏松雜志，2014，20（2）：166-170.

[5]陳家倫.臨床內分泌學[M].上海：上?？萍汲霭嫔?，2011：1429-1431.

[6] Dobalg H，Piswanger.Selkner J C， et al.Type 2 diabetes mellitus in nuing home patients： efects on bo ne turnover， bone mass， and fracture risk[J]. Clin Endoerinol Metab， 2006，91（34）：3355.

[7] Filip R S，Zagórski J. Age ang BMD related differences in biochemical markers of bone metabolism in rural and urban women from Lulin Region， Poland [J].Ann Agric Environ Med， 2004，11（23）：255-259.

[8] Hernandez M V， Guanabens N， Alvarez L， et al. Immunocytochemical evidence on the effects of glucocorticoids on type I collagen synthesis in human osteoblastic cells[J]. Calcif Tissue Int，2004，74（3）：284-293.

[9]肖恩，孟萍.骨質疏松骨代謝生化指標的研究進展[J].中國骨質疏松雜志，2008，14（23）：212-2l6.

[10]歐萌萌，黃建榮.絕經后婦女骨質疏松癥患者血清Scrosslaps、PINP和N.MID檢測的評價[J].標記免疫分析與臨床，2011，18 （4）：238-240.

[11] Garnero P .Biomarkers for asteoporosis management ：utility in diagnosis ，fracture risk prediction and therapy monitoring[J].Mot Diagn Ther，2008，12（34）：157-170.

[12]王葉，陳健，陳治卿，等.老年婦女血清B-l型膠原c-末端肽與骨密及骨質疏松癥相關性分析[J].中國臨床康復，2004，29（8）：6304.

[13] Liebon L， Callewaert F， Bouillon R.Bone and metabolism ：a complex crosstalk[J]. Harm Res，2009，71（Suppl）：134-138.

The Changes of Bone Metabolism Index in Postmenopausal Patients with Type 2 Diabetic Nephropathy/

YANG J uan，TAN Min，HU Qun-li.//Medical Innovation of China，2014，11（26）：010-012

Objective：To study bone metabolism index changes of postmenopausal patients with type 2 diabetic nephropathy combined osteoporosis. Method： based on bone mineral density was divided into 36 cases of type 2 diabetic nephropathy and osteoporosis，34 cases of type 2 diabetic nephropathy and normal bone mineral density ，and 33 cases of type 2 diabetic mellitus were selected. Calcium，phosphorus，ALP，PTH，PINP，and β-CTX and 25-OHD of three groups were determined.Result：ALP，PTH，PINP and β-CTX in diabetic nephropathy osteoporosis group and bone mass normal group were significantly higher than those in diabetic group（P＜0.05 or P＜0.01）.25-OHD in diabetic nephropathy osteoporosis group and bone mass normal group were lower than that in diabetes group（P＜0.05 or P＜0.01）. There were no statistical difference in blood phosphorus and blood calcium among groups.Conclusion： ALP and PTH in patients with type 2 diabetic nephropathy are elevate，PINP and β-CTX are sensitive indexs of osteoporosis.

Diabetic nephropathy； Osteoporosis； Bone metabolism index

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.26.004

2014-02-19） （本文編輯：陳丹云）

①安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院 安徽 合肥 230001

談敏

First-author’s address：The Provincial Hospital Affliated to Anhui Medical University，Hefei 230001，China