張建紅

（江山市人民醫(yī)院，浙江 江山324100）

經(jīng)口間歇胃管置管鼻飼法即進(jìn)食前將胃管經(jīng)口腔插入胃內(nèi)，經(jīng)胃管將營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食、水與藥物注入胃內(nèi),注入完畢隨即拔管的營養(yǎng)供給法,既是一種進(jìn)食代償手段,也是一種治療吞咽障礙的方法[1]。吞咽障礙是腦卒中患者的常見并發(fā)癥，有報(bào)道30%～50%的腦卒中患者伴有吞咽困難[2]。臨床上由于護(hù)士工作量大，經(jīng)口間歇胃管置管鼻飼法開展得較少，我科將此法應(yīng)用于腦卒中后咽期吞咽障礙患者，收到良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月—2012年6月入住我科的腦卒中患者65例，其中男40例，女25例，年齡59～80歲，平均69.5歲；腦卒中診斷符合全國第四屆腦血管疾病會(huì)議通過的標(biāo)準(zhǔn)[3]，均經(jīng)頭顱CT/核磁共振證實(shí)。所有病例入院后3 d內(nèi)由康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行吞咽功能檢查、評(píng)估（如飲水試驗(yàn)等），確診為咽期吞咽功能障礙，簡(jiǎn)易智能評(píng)分≥17分，確定為意識(shí)清楚，能配合治療。根據(jù)患者入院時(shí)床位，分為觀察組32例和對(duì)照組33例。兩組患者年齡、性別、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2 鼻飼方法 對(duì)照組按醫(yī)囑給予經(jīng)鼻腔留置胃管鼻飼流質(zhì)，并給予吞咽功能訓(xùn)練治療。由責(zé)任護(hù)士留置胃管后，每4 h根據(jù)患者的消化情況鼻飼流質(zhì)；另外由康復(fù)治療師進(jìn)行Vitalstim吞咽障礙治療儀刺激及冰棒刺激等康復(fù)治療2次/d，每次30 min。觀察組在與對(duì)照組實(shí)施相同康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，征求患者同意，給予4次/d經(jīng)口間歇胃管置管鼻飼，每次鼻飼糊狀食物250～350 mL，以患者有飽腹感為標(biāo)準(zhǔn)。觀察組每次鼻飼結(jié)束后在患者呼氣末拔除胃管，每3 d更換1次胃管；對(duì)照組則一直保留胃管，并妥善固定。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 在治療前、治療第14天對(duì)患者進(jìn)行飲水試驗(yàn)評(píng)定吞咽功能。飲水試驗(yàn)[2]指患者于坐位時(shí)飲30 mL溫開水,觀察飲水時(shí)間與狀況；1分：可1次喝完，時(shí)間不超過5 s，無嗆咳、停頓；2分：可1次喝完，但時(shí)間超過5 s，或是分2次喝完，無嗆咳、停頓；3分：能1次喝完，但有嗆咳；4分：分2次以上喝完且有嗆咳；5分：常發(fā)生嗆咳，難以全部喝完。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治愈，飲水嗆咳、吞咽困難癥狀明顯改善，進(jìn)食軟飯或普食，飲水試驗(yàn)1～2分；好轉(zhuǎn)，飲水嗆咳、吞咽困難改善，飲水需時(shí)較正常延長(zhǎng)，需鼻飼，飲水試驗(yàn)3～4分；無效，飲水嗆咳、吞咽困難無明顯改善，飲水常發(fā)生嗆咳、難以全部喝完，不能進(jìn)食，飲水試驗(yàn)5分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)的錄入和分析均采用SPSS 13.0,計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者吞咽功能康復(fù)效果的比較，見表1。

表1 兩組患者吞咽功能康復(fù)效果的比較

由表1可見，觀察組治愈率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 經(jīng)口間歇胃管置管鼻飼能促進(jìn)腦卒中后咽期吞咽障礙患者康復(fù) 咽期吞咽障礙指患者主訴因咽部的影響而對(duì)食物的吞咽發(fā)生困難，或吞咽時(shí)發(fā)生嗆咳或哽噎，表現(xiàn)為鼻反流或鼻音，吞咽階段延長(zhǎng)，吞咽反射延遲或缺乏，喉關(guān)閉不良時(shí)則出現(xiàn)進(jìn)食時(shí)嗆咳或氣梗、誤吸，吞咽后咽部滯留，誤吸后咳嗽及食物梗在喉部感[4]。意識(shí)清醒的咽期吞咽障礙患者有部分是由于腦干延髓病變帶來的真性延髓麻痹，這部分患者吞咽障礙的恢復(fù)尤其困難。為解決吞咽障礙患者所需營養(yǎng)、水分的攝入，在臨床上均采用鼻飼法，長(zhǎng)期鼻飼不僅給護(hù)士增加了工作量，給患者帶來一系列并發(fā)癥，吞咽、咀嚼、言語功能也產(chǎn)生廢用性萎縮[5]。長(zhǎng)期留置胃管這種傳統(tǒng)方法對(duì)于醫(yī)護(hù)人員和患者來說都易于接受，但是由此引起咽喉反射遲鈍，甚至導(dǎo)致廢用性吞咽障礙也不容忽視。腦卒中鼻飼患者由于鼻咽腔、食管內(nèi)留有胃管，患者原有的消化道生理環(huán)境被改變：一方面留置胃管后異物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增多；另一方面胃管的留置使食管下段括約肌相對(duì)關(guān)閉不全，胃管的留置又進(jìn)一步減弱了吞咽反射[6]。而應(yīng)用經(jīng)口間歇胃管置管鼻飼法的患者在每次胃管置管時(shí)必須有自己多次吞咽胃管的動(dòng)作，從而對(duì)參與咽期吞咽的相關(guān)肌群進(jìn)行了訓(xùn)練，利于促進(jìn)口腔和咽腔的運(yùn)動(dòng)功能，故具有改善功能障礙的作用[7]。經(jīng)口間歇胃管置管鼻飼法除了進(jìn)食時(shí)間在其他時(shí)間不插管，不影響患者的美觀，同時(shí)能保持患者鼻腔、口腔、咽部的衛(wèi)生和舒適感，在患者心理上能使自我病重的感覺大大地減輕，從而增強(qiáng)患者主動(dòng)康復(fù)的能力和疾病恢復(fù)的自信心。另外，間歇的進(jìn)食更符合生理規(guī)律，利于康復(fù)和日?；顒?dòng)。胃管每次經(jīng)口腔置入，不僅減短了置管路徑，而且相對(duì)于經(jīng)鼻置管來說，由于不經(jīng)過狹窄的鼻前庭，使患者所承受的置管痛苦明顯降低。筆者發(fā)現(xiàn)一旦患者在早期接受間歇胃管置管鼻飼方法,在后期就會(huì)明顯感受到由此帶來的生活質(zhì)量的提高和吞咽能力的進(jìn)步，從而在依從性上和配合度上逐步提高。從護(hù)士角度來說，前3 d用于留置胃管的時(shí)間最多,3 d以后由于患者的配合程度和依從性逐漸提高，用于在胃管置管的時(shí)間就明顯減少了。

3.2 經(jīng)口間歇胃管置管鼻飼改善腦卒中后患者咽期吞咽困難的局限性分析 經(jīng)口間歇胃管置管鼻飼對(duì)于改善腦卒中后患者咽期吞咽困難是有效的，但必須得到患者的配合，相對(duì)于持續(xù)經(jīng)鼻胃管置管鼻飼來說，適應(yīng)面較小，因?yàn)樵谂R床使用中，筆者發(fā)現(xiàn)有部分患者會(huì)因?yàn)閾?dān)心反復(fù)置管痛苦而不愿意采取間歇置管；另外，護(hù)士更希望能減少在胃管置管上所花費(fèi)的時(shí)間；對(duì)于不能配合的患者，經(jīng)口間歇胃管置管的方法可能成效會(huì)不好。然而在本研究中筆者也發(fā)現(xiàn)，觀察組的部分患者和家屬因?yàn)榉磸?fù)的耳濡目染，已經(jīng)逐漸掌握了經(jīng)口間歇胃管置管的方法，這利于患者出院后的康復(fù)。

[1]方定華,陳小梅,李 漪,等．腦血管病臨床與康復(fù)[M]．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2001:11．

[2]王擁軍.卒中單元[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2004:154-158.

[3]王新德.各類腦血管病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-380.

[4]宋志香．延髓麻痹患者吞咽障礙的康復(fù)治療[J]．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2004,26(9):548-550．

[5]李良飛,甘 敏,陳 林.強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)吞咽障礙患兒功能恢復(fù)的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(4B):57.

[6]郭福霞,鐘德福,陳淑敏,等.腦卒中吞咽障礙患者鼻飼后取半臥位持續(xù)時(shí)問對(duì)誤吸的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2010,17(8A):66.

[7]大幸西子,孫啟良.攝食、吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù)[M].北京：中國科技醫(yī)藥出版社,2000:95-98.