陳 捷，包良笑，黃淑芬，施海紅，葉彩霞，鄧少杰，蔡文智

（1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳寶安醫(yī)院 骨科，廣東 深圳518101；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科，廣東 廣州 510515，3.南方醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510515）

外周動脈疾?。╬eripheral arterial disease，PAD）是動脈粥樣硬化血栓形成過程中的一種主要表現(xiàn)，常發(fā)生于下肢。臨床下肢外周動脈疾病患者中約有20%會出現(xiàn)間歇性跛行，而80%患者無明顯的癥狀[1],部分患者即使病情較嚴(yán)重亦無明顯自覺癥狀[2],僅依據(jù)病史和體格檢查診斷下肢外周動脈疾病的敏感性較低。 踝臂指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）是踝部動脈收縮壓和雙側(cè)肱動脈收縮壓的最高值之比，因踝臂指數(shù)檢測具有準(zhǔn)確、無創(chuàng)特性，現(xiàn)被認(rèn)為是診斷下肢外周動脈疾病的最佳無創(chuàng)指標(biāo)[3]。踝臂指數(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值在國外已被廣泛認(rèn)可，目前國內(nèi)尚未普及應(yīng)用[4]。本研究擬檢測下肢外周動脈疾病患者的踝臂指數(shù)，并據(jù)此制定?？谱o(hù)理方案，以改善患者的臨床療效，報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 病例來源于寶安醫(yī)院2011年10月—2013年4月骨科外周動脈疾病住院患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)為踝臂指數(shù)＜0.9即為外周動脈疾病[5]。排除嚴(yán)重肝、腎功能不全；急慢性傳染??；腫瘤；其他內(nèi)分泌疾病及長期服用糖皮質(zhì)激素者；截肢、1個月內(nèi)患腦血管意外或心肌梗死、慢性腎功能不全（透析或腎移植）患者。72例患者按入院先后順序隨機(jī)分組，單號入對照組，雙號入觀察組。對照組36例，其中男17例，女 19例，年齡（61.42±5.91）歲，其中合并糖尿病 25例、高血壓病20例、血脂異常18例。觀察組36例，其中男 16 例，女 20 例，年齡（60.66±5.82）歲，其中合并糖尿病26例、高血壓病18例、血脂異常20例。兩組血壓、血糖、血脂水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1 對照組：對照組采用基礎(chǔ)護(hù)理，即鼓勵患者注意肢體保暖，適當(dāng)運(yùn)動，以患者不感到疲勞為原則?；A(chǔ)護(hù)理有助于患者側(cè)支循環(huán)的建立，防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)功能僵化。注意患肢衛(wèi)生，清洗患肢時選擇人體適宜水溫40～50℃，用溫水或謹(jǐn)慎選用柔和性沐浴露清洗，皮膚糜爛破潰者忌用水洗，予以傷口護(hù)理，低溫時予以保暖，注意保護(hù)患足，防燙傷、防凍傷，避免再損傷與感染。

1.2.2 觀察組：觀察組在基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上，依據(jù)踝臂指數(shù)值，予以?？谱o(hù)理措施。首先培訓(xùn)護(hù)理骨干，由科室負(fù)責(zé)周圍血管病變診治的主任醫(yī)師牽頭培訓(xùn)?？谱o(hù)士、護(hù)士長、護(hù)理組長，從制作健康教育小冊子的知識點(diǎn)、踝臂指數(shù)檢測方法、記錄表格的設(shè)計(jì)和記錄格式等方面予以培訓(xùn)，要求通過踝臂指數(shù)檢測方法培訓(xùn)合格后才具備檢測資格；設(shè)計(jì)記錄雙下肢踝臂指數(shù)值的護(hù)理文書表格，表格包括具體內(nèi)容為：患者年齡、診斷、入院首次測得踝臂指數(shù)值，住院每周測得值，出院后每月測得值。在主任醫(yī)師指導(dǎo)下制作圖文并茂的小冊子，適時對患者予以健康宣教，對踝臂指數(shù)＜0.9的患者施行護(hù)理干預(yù)。通過踝臂指數(shù)值判斷下肢動脈阻塞程度，踝臂指數(shù)≥0.9～＜1.3下肢動脈正常≥0.7～＜0.9下肢動脈輕度阻塞，≥0.4～＜0.7下肢動脈中度阻塞，＜0.4為下肢動脈重度阻塞。觀察組依踝臂指數(shù)值實(shí)施?？谱o(hù)理措施（見表1），鼓勵患者量力而為，持之以恒。

表1 基于踝臂指數(shù)的專科護(hù)理方案

1.3 觀察指標(biāo) 踝臂指數(shù)：檢測方法參考美國心臟病學(xué)會/美國心臟學(xué)會推薦方法[6]：除去患者身上過緊衣襪，患者仰臥休息約15 min后，采用MD-2便攜多普勒血流探測儀聽取脈搏聲，用合宜尺碼袖帶檢測，一般人用12 cm×40 cm袖帶（老年人踝部細(xì)小可用6 cm×30 cm～8 cm×30 cm袖帶）置于上肢，多普勒探頭置于肱動脈處，檢測雙側(cè)上臂血壓并取最高值作為肱動脈收縮壓，用血流計(jì)探測脛后動脈或足背動脈搏動處皮膚表面，移動探頭尋找動脈搏動音最明顯處，伴隨血流計(jì)傳出動脈搏動音，臂帶充氣使收縮壓比上肢高 20～30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）達(dá)到搏動音消失，逐漸放氣，直至傳出脈搏音，此時血壓值為脛后動脈或足背動脈值。取兩者最高值作為踝動脈收縮壓，踝臂指數(shù)=踝部動脈收縮壓/肱部動脈收縮壓。在患者入院當(dāng)天測踝臂指數(shù)，住院期間每周檢測1次，出院后1～3個月，每個月檢測1次，用自設(shè)表格記錄數(shù)據(jù)。

同時觀察患者臨床癥狀，包括患肢有無怕冷、發(fā)涼、麻木、行走疲勞及靜息疼痛、間歇性跛行，足部是否有水皰、潰瘍、壞疽等，了解并記錄患者無痛行走距離及最大行走距離。

將下肢麻木、發(fā)涼、靜息疼痛和間歇性跛行癥狀分為3個等級[7]:1=顯著改善,2=改善，3=無改善或惡化，統(tǒng)計(jì)時1判定為顯效，2判定為有效，3判定為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量變量用±S表示，采用重復(fù)測量方差分析，當(dāng)有交互效應(yīng)時，進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)，固定時間點(diǎn)，組間的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時間點(diǎn)之間的多重比較采用LSD法。兩組療效比較采用Mann Whitney U檢驗(yàn)，P＜0.05（雙側(cè)）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者癥狀改善情況比較見表2

表2 兩組下肢外周動脈病變患者癥狀改善情況比較（例）

由表2可見：兩組患者在護(hù)理第4周、第12周時癥狀改善情況的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者無痛及最大行走距離的比較見表3、表4

表3 兩組下肢外周動脈病變患者不同時點(diǎn)無痛行走距離比較（±S，m）

表3 兩組下肢外周動脈病變患者不同時點(diǎn)無痛行走距離比較（±S，m）

注：#表示主效應(yīng)，*表示交互效應(yīng)

時間治療前 治療后4周 治療后12周觀察組 36 281.94±8.56 322.25±20.30 409.44±33.21 337.88±58.12 269.649 0.000對照組 36 280.42±10.73 312.78±21.19 374.17±26.23 322.45±43.99 189.934 0.000合計(jì) 281.18±9.67 317.51±21.15 391.81±34.61 - 585.891# 0.000#統(tǒng)計(jì)量 t=0.668 t=1.937 t=5.002 F=20.124# 14.343* 0.000*P 0.506 0.057 0.000 0.000#組別 n 合計(jì) F P

經(jīng)重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=20.124，P=0.000）；不同時點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=585.891，P=0.000）；專科護(hù)理實(shí)踐方法同時間之間有交互作用（F=14.343，P=0.000），提示不同護(hù)理方法隨時間的增加，無痛行走距離變化趨勢不同。

進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)，結(jié)果顯示各時點(diǎn)內(nèi)兩組間比較，治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.506），治療后4周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.057），治療后12周差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），觀察組高于對照組；各組內(nèi)不同時點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均為隨時間增長無痛行走距離逐漸增大（均P=0.000）。說明觀察組延長無痛行走距離效果優(yōu)于對照組。

表4 兩組下肢外周動脈病變患者不同時點(diǎn)最大行走距離的比較（±S，m）

表4 兩組下肢外周動脈病變患者不同時點(diǎn)最大行走距離的比較（±S，m）

注：#表示主效應(yīng)，*表示交互效應(yīng)

時間治療前 治療后4周 治療后12周觀察組 36 699.72±30.94 1 004.17±91.51 1 225.83±121.01 976.57±234.07 318.189 0.000對照組 36 700.56±23.66 950.56±112.38 1 088.89±127.81 913.33±189.01 160.995 0.000合計(jì) 700.14±27.35 977.36±105.27 1 157.36±141.51 - 604.274# 0.000#統(tǒng)計(jì)量 t=0.128 t=2.220 t=4.668 F=15.310# 13.712* 0.000*P 0.898 0.030 0.000 0.000#組別 n 合計(jì) F P

經(jīng)重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=15.310，P=0.000）；不同時點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=604.274，P=0.000）；護(hù)理實(shí)踐方法同時間之間有交互作用（F=13.712，P=0.000），提示不同護(hù)理實(shí)踐方法隨時間的增加，最大行走距離變化趨勢不同。

進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)，結(jié)果顯示各時點(diǎn)內(nèi)兩組間比較，治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.898），治療后4周差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.030），觀察組高于對照組，治療后12周差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），觀察組高于對照組；各組內(nèi)不同時點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均為隨時間增長最大行走距離逐漸增大 （均P=0.000）。說明觀察組延長最大行走距離效果優(yōu)于對照組。

表5 兩組下肢外周動脈病變患者不同時點(diǎn)踝臂指數(shù)的比較（±S，m）

表5 兩組下肢外周動脈病變患者不同時點(diǎn)踝臂指數(shù)的比較（±S，m）

注：#表示主效應(yīng)，*表示交互效應(yīng)

?時間治療前 治療后4周 治療后12周觀察組 36 0.76±0.74 0.78±0.06 0.83±0.05 0.79±0.07 90.206 0.000對照組 36 0.77±0.06 0.78±0.06 0.80±0.06 0.78±0.06 19.786 0.000合計(jì) 0.76±0.07 0.78±0.06 0.81±0.06 - 72.860# 0.000#統(tǒng)計(jì)量 t=0.740 t=0.020 t=2.379 F=0.226# 15.523* 0.000*P 0.462 0.984 0.020 0.636#治療 n 合計(jì) F P

2.3 兩組患者踝臂指數(shù)的比較見表5

經(jīng)重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.226，P=0.636）；不同時點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=72.860，P=0.000）；護(hù)理實(shí)踐方法同時間之間有交互作用（F=15.523，P=0.000），隨著時間的增加，兩組患者踝臂指數(shù)變化趨勢不同。

進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)，結(jié)果顯示各時點(diǎn)內(nèi)兩組間比較，治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.462），治療后4周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.984），治療后12周觀察組高于對照組 （P=0.020）；各組內(nèi)不同時點(diǎn)比較，觀察組不同時點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均為逐漸增大（均P=0.000），對照組治療前和治療后4周間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.095），治療后12周高于治療前（P=0.002），治療后12周高于治療后4周（P=0.000）。說明觀察組改善踝臂指數(shù)值優(yōu)于對照組。

3 討論

3.1 踝臂指數(shù)是診斷下肢外周動脈疾病的最佳指標(biāo) 外周動脈疾病是指引起心腦血管以外的動脈發(fā)生血流阻塞病理變化的疾病，下肢外周動脈疾病是系統(tǒng)性動脈粥樣硬化的常見表現(xiàn)，也是心血管事件發(fā)生和死亡的預(yù)測指標(biāo)之一[8]。在北美和歐洲，年齡大于55歲的成年人中約20%個體會發(fā)生外周動脈疾病[9]。在我國，60歲以上的心血管病高危人群中，1/5患有下肢外周動脈疾病[10]。下肢外周動脈疾病的發(fā)生與發(fā)展多數(shù)是無癥狀的，這常導(dǎo)致臨床上下肢外周動脈疾病的大量漏診[11]。

僅根據(jù)病史和體格檢查對檢測下肢外周動脈疾病的敏感性較低，踝臂指數(shù)是一種準(zhǔn)確無創(chuàng)的檢測手段，被認(rèn)為是診斷下肢外周動脈疾病的最佳指標(biāo)，將踝臂指數(shù)≤0.90設(shè)定為下肢外周動脈疾病的診斷閾值時，其敏感度可達(dá)95%，特異度為100%[12]。踝臂指數(shù)值越低,超聲檢查發(fā)現(xiàn)血管病變的程度越嚴(yán)重[13]。筆者在香港醫(yī)管局下屬公立醫(yī)院研習(xí)期間，見識并學(xué)習(xí)骨科專科護(hù)士為患者檢測踝臂指數(shù)，檢測數(shù)據(jù)提供給骨科醫(yī)師作為診斷下肢動脈疾病病變的指標(biāo)之一。

3.2 基于外周動脈病變患者踝臂指數(shù)制定和實(shí)施?？谱o(hù)理方案的意義

3.2.1 目前踝臂指數(shù)臨床篩查在國內(nèi)未得到全面普及和推廣，對于尚無明顯缺血癥狀的患者，下肢功能的評估和踝臂指數(shù)檢測對早期診斷尤其有意義。本研究將踝臂指數(shù)檢測作為下肢外周動脈病變護(hù)理的常用檢測項(xiàng)目，設(shè)計(jì)記錄雙下肢踝臂指數(shù)值的護(hù)理文書表格，基于踝臂指數(shù)值設(shè)計(jì)?？谱o(hù)理方案，結(jié)合圖文并茂的小冊子進(jìn)行健康宣教，對外周動脈疾病的危險(xiǎn)因素予以?？谱o(hù)理干預(yù)，如嚴(yán)格戒煙、控制血糖、控制血脂、降低血壓、鼓勵或適時參加有氧運(yùn)動、降低體質(zhì)量指數(shù)、高壓氧治療等。研究結(jié)果癥狀改善有效率雖然兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但本研究中觀察組患者第12周無痛行走距離及最大行走距離、第4周最大行走距離、踝臂指數(shù)值，同對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明制定并實(shí)施基于踝臂指數(shù)的專科護(hù)理方案，改善了下肢外周動脈病變患者的臨床療效。

3.2.2 基于踝臂指數(shù)的檢測，讓醫(yī)護(hù)人員和患者及家屬對其下肢動脈病變程度有一個動態(tài)的了解，配合專科護(hù)理實(shí)踐和健康教育小冊子的發(fā)放應(yīng)用，跟蹤檢測踝臂指數(shù)，每一次延續(xù)護(hù)理依據(jù)每例患者具體情況予以針對性健康教育，給患者提供適宜的護(hù)理指導(dǎo)，讓納入標(biāo)準(zhǔn)的患者意識到積極遵醫(yī)行為的重要性，避免病情進(jìn)一步演變加深，本研究的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示改善了臨床療效。跟蹤檢測并記錄數(shù)據(jù)，為醫(yī)療診斷治療提供有效參考數(shù)據(jù)，有利于醫(yī)護(hù)之間的配合，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)之間的合作，融洽醫(yī)患關(guān)系，提高了患者的滿意度。

3.3 研究展望 踝臂指數(shù)值作為一種無創(chuàng)、簡便檢測方法，由受過?？谱o(hù)理訓(xùn)練的資深護(hù)理人員參與護(hù)理實(shí)踐，可以早期篩查下肢外周動脈血管病變患者，改善患者臨床療效。因此，對無自覺癥狀外周動脈病患者進(jìn)行踝臂指數(shù)篩查，以期早發(fā)現(xiàn)、早治療，應(yīng)像檢測血壓一樣成為有潛在心血管危險(xiǎn)因素人群的常規(guī)檢查，根據(jù)踝臂指數(shù)值制定?？谱o(hù)理方案，對提高患者自我防護(hù)意識及疾病動態(tài)監(jiān)測有重要意義，踝臂指數(shù)的檢測及數(shù)據(jù)記錄累計(jì)，健康教育小冊和?？谱o(hù)理實(shí)踐方案的建立，使護(hù)士對患者的病情判斷和處理有據(jù)可依，增強(qiáng)了?？谱o(hù)士的主動檢測和處理患者的服務(wù)意識，值得在臨床推廣，培訓(xùn)更多護(hù)理人員掌握這一檢測技術(shù)。踝臂指數(shù)值是一種無創(chuàng)、簡便檢測方法，本研究僅限于在骨科病區(qū)入院患者的監(jiān)測干預(yù)，樣本量相對較少，今后，可嘗試在老年內(nèi)科、心血管內(nèi)科、心血管外科、糖尿病?？苹颊咧羞M(jìn)一步研究和推廣應(yīng)用。

[致謝]本文統(tǒng)計(jì)學(xué)方法由南方醫(yī)科大學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室安勝利副教授指導(dǎo)把關(guān)，特此感謝！

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