余艷妮魏祥

（1.岳陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，湖南岳陽 414000；

2.岳陽市疾病預(yù)防控制中心，湖南岳陽 414000）

嗜血細胞綜合征1例報告

余艷妮1魏祥2

（1.岳陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，湖南岳陽 414000；

2.岳陽市疾病預(yù)防控制中心，湖南岳陽 414000）

目的報告1例嗜血細胞綜合征的臨床診療過程。方法完善相關(guān)檢查，通過骨髓穿刺檢查，查找到嗜血細胞后確診，給予對癥治療及抗感染治療。結(jié)果患者確診后通過治療好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論臨床上出現(xiàn)不明原因發(fā)熱的患者，需要進行骨髓穿刺檢查進一步明確病因。早期進行骨髓穿刺檢查是確診該患者的依據(jù)，抗感染及對癥治療對以感染為誘因的嗜血細胞綜合征療效明顯。

嗜血細胞；感染；骨髓穿刺

1 病例資料

患者，男，61歲。因“發(fā)熱9天”入院，發(fā)熱多在午后，起病后食欲明顯減退，無皮疹、咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉等癥狀，發(fā)熱前有畏寒、納差，體溫最高達39℃。于發(fā)病當(dāng)天，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予頭孢類(具體用藥不詳)抗感染及對癥治療4天，治療期間仍有發(fā)熱，每日最高體溫仍波動在38.0℃左右。后又轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)厣弦患夅t(yī)院，繼續(xù)給予頭孢類等藥物抗感染治療（具體用藥不詳），效果不佳，僅在對癥使用退熱藥時體溫下降幾小時，最高體溫仍有39℃，且逐漸出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染、尿黃等癥狀，由于黃疸逐漸加深，轉(zhuǎn)入同濟醫(yī)院急診。入院查體：體溫37.3℃，心率98次/分，呼吸25次/分，血壓110/62mmHg，神志清楚，自動體位，營養(yǎng)中等，查體合作，全身皮膚鞏膜明顯黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，咽部充血，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心音有力，律齊，心瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。全腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，肝濁音界上界位于鎖骨中線第5肋間，移動性濁音陰性，腹水0度，雙下肢無明顯水腫。入院時實驗室檢查示血常規(guī)：白細胞23.48× 109/L，中性粒細胞95.7%，淋巴細胞2.9%，紅細胞4.4×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板51×109/ L。尿干化學(xué)分析：紅細胞1+、白細胞（粒）2+、尿蛋白1+、尿膽紅素3+。血沉46mm/H，超敏C反應(yīng)蛋白315.8mg/L，降鈣素原5.1ng/ml。肝功能：血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）65U/L，血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）23U/L，血清總膽紅素（TBiL）139.5umol/L，結(jié)合膽紅素（DBiL）118.3umol/L，血清白蛋白（ALB）22.4g/L，血清堿性磷酸酶（ALP）144U/L，血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）46U/L。凝血功能：凝血酶原時間14.2秒，凝血酶原活動度85%，纖維蛋白原8.65g/L。鐵蛋白2427.1ug/L，乙肝表面抗體陽性，乙肝核心抗體陽性，丙型肝炎抗體弱陽性，巨細胞病毒IgG抗體169.7U/ml，抗EB病毒衣殼抗原IgA弱陽性，抗EB病毒衣殼抗原IgG陽性，抗EB病毒核抗原IgG陽性，T細胞斑點實驗（T-SPOT）無反應(yīng)性。胸部CT示：雙側(cè)胸腔積液并雙下肺膨脹不全；右肺中葉及左肺下葉改變，多考慮感染性病變；右肺纖維增殖灶；縱膈內(nèi)及左側(cè)腋窩淋巴結(jié)增多；冠脈鈣化。骨髓穿刺細胞學(xué)示：粒系統(tǒng)增生，巨核系統(tǒng)成熟障礙；骨髓組織學(xué)示：骨髓增生活躍（50%），粒紅比增高，粒系統(tǒng)增生，以中幼以下階段細胞為主，紅系統(tǒng)以中晚幼紅細胞為主，找到嗜血細胞，根據(jù)骨穿結(jié)果確診為嗜血細胞綜合征。入院后給予護肝（復(fù)方甘草酸苷、還原型谷胱甘肽）、退黃（前列地爾）、促肝（促肝細胞生長素）、提高免疫力（胸腺五肽）等對癥支持治療及特殊級別抗感染藥物（人工合成的廣譜碳青霉烯類抗生素美羅培南、萬古霉素族糖肽類抗生素替考拉寧）治療。經(jīng)過治療，在入院后的第12天，患者好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

嗜血細胞綜合征是一種可以由多種因素引起的累及到多器官、多系統(tǒng)，常伴有免疫功能紊亂并進行性加重的巨噬細胞增生性疾病[1]。是可以由多種致病因素引起的免疫調(diào)節(jié)障礙或免疫失衡的一種反應(yīng)性疾病，臨床主要特征性表現(xiàn)包括：發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)腫大、外周血細胞數(shù)減少、肝功能異常、凝血功能障礙、骨髓找到嗜血細胞等。雖然目前發(fā)病機制尚未明確，但已經(jīng)確定嗜血細胞綜合征的發(fā)生是由于巨噬細胞被過度激活，導(dǎo)致其吞噬血細胞能力增強，而表現(xiàn)為血細胞減少。如果缺乏特征性臨床表現(xiàn)則與其他疾病難以區(qū)別，容易出現(xiàn)誤診和漏診，病死率較高[2]。本病可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，其中原發(fā)性以嬰幼兒更多見[3]，是常染色體隱性遺傳性疾病,需要明確的家族史或是基因檢查才能確診，所以診斷難度大。而繼發(fā)性則可見于各年齡階段，但以成人更多見[4]。感染為最常見的誘因，包括病毒、細菌、真菌、寄生蟲等，也可能與藥物、腫瘤、自身免疫性疾病等有關(guān)，但主要與病毒感染有關(guān)。約半數(shù)以上是由EB病毒感染引起[5]，同時EB病毒感染是導(dǎo)致死亡的危險因素之一[6]，如果與感染因素有關(guān)，盡快去除感染因素后可能治愈。2009年美國血液年會提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1）發(fā)熱超過1周，高峰≥38.5℃；2）脾大，肋下≥3cm；3）全血細胞減少(可累及≥2個細胞系,骨髓增生減低或增生異常)；4）肝功能異常；5）血清鐵蛋白升高≥500μg/L；6）血漿可溶性CD25（可溶性IL-2受體）升高≥2400U/m l；7）NK細胞活性降低或缺乏；8）骨髓、淋巴結(jié)、脾有嗜血細胞現(xiàn)象。嗜血細胞綜合征的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，肝功能受損嚴(yán)重及血小板明顯減少的患者常有凝血功能異常，容易發(fā)生DIC，若病情不能及時得到控制，病情可迅速進展危及患者生命，及時的診斷和治療才能改善預(yù)后。本病的診斷難度較大，但臨床表現(xiàn)和實驗室檢查具有一定的普遍性，確診主要依靠實驗室檢查，尤其是骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查，骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查比骨髓穿刺病理檢查更加具有確診的意義。需要注意的是并非所有病例第1次骨髓穿刺就能發(fā)現(xiàn)嗜血細胞，部分患者的骨髓細胞學(xué)檢查在疾病早期沒有明顯的嗜血現(xiàn)象，有時需要多次、多部位穿刺才能確診。肝功能損害、血清鐵蛋白升高、血小板及纖維蛋白原明顯下降，這些實驗室檢查的指標(biāo)可反映疾病的嚴(yán)重程度。對于有不明原因發(fā)熱和肝功能不良高度懷疑本病的患者，需要進行全面的病情評估幫助確診，評估包括：1）詳細的詢問病史和全面的體格檢查；2）血液檢查：血常規(guī)、血生化、凝血功能、血清鐵蛋白、血培養(yǎng)等；3）骨髓細胞學(xué)、培養(yǎng)、活檢；4）其他：感染性疾病血清學(xué)、腫瘤、風(fēng)濕免疫等相關(guān)指標(biāo)。該患者的主要特點是骨髓增生活躍，粒系統(tǒng)增生，粒紅比增高，找到嗜血細胞是確診的依據(jù)。及時的骨髓穿刺涂片檢查能為診斷和治療提供依據(jù)，根據(jù)該患者的實驗室檢查結(jié)果回報，感染性因素導(dǎo)致本病的可能性較大。肝功能受損是該患者的突出表現(xiàn)，部分患者在起病后常表現(xiàn)為肝功能迅速惡化，甚至發(fā)生肝功能衰竭。該患者的肝功能受損在起病后進展迅速，但在經(jīng)過護肝治療后，肝功能明顯好轉(zhuǎn)，至出院時基本恢復(fù)正常，可見積極的護肝治療能獲得滿意的療效。該病患者死亡往往與多種因素有關(guān)，早診斷早治療是提高患者生存率的關(guān)鍵。骨髓穿刺檢查是查找到嗜血細胞的最直接的方法，也是確診的依據(jù)，所以臨床上對因為不明原因發(fā)熱就診的病人進行骨髓穿刺檢查是非常有必要的。

[1]郭尚囡.成人獲得性嗜血細胞綜合征肝功能損害臨床治療分析[J].醫(yī)藥論壇雜志，2013，34（2）：1-4.

[2]章琴.成人嗜血細胞綜合征的臨床分析[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2013，19（2）：102-103.

[3]Gholam C,Grigoriadou S,Gilmour KC,et al.Fam ilial haemophagocytic lymphohistiocytosis:advances in the genetic basis,diagnosis andmanagement[J].Clin Exp Immunol,2011, 163（3）：271－283.

[4]Janka G E.Familial and Acquired Hemophagocytic Lymphohistiocytosis[J].Annu Rev Med,2012,63:233－246.

[5]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：2417－2418.

[6]Ishii E,Ohga S,Imashuku S,et al,Nationwide survey of hemophagocytic lymphohistiocytosis in Japan[J].Int JHematol, 2007,86:58－65.

（責(zé)任編校：馬余平）

A Cases Report on the Hem ophagocytic Synthesis

YU Yan-ni WEIXiang

（1.Departmentof Clinical Medicine,Yueyang Vocational and Technical College,Yueyang,Hunan 414000;
2.Yueyang City CDC,Yueyang,Hunan 414000）

Objective:to report clinical diagnosis and treatment in a case of hemophagocytic syndrome. Method:perfect relevant examination,find blood cells after diagnosis through the bone marrow biopsy,give symptomatic treatment and anti infection treatment.Result:patients are discharged after treatment.Conclusion: unexplained fever patients clinically needs a bone marrow biopsy further clear etiology.Early diagnosis of patients with bonemarrow biopsy is the basis,anti infection and symptomatic treatment have obvious curative effect for hemophagocytic syndrome caused by infection.

hemophagocytic;infection;bonemarrow biopsy

R 55

C

1672－738X（2014）04－0086－03

2014-06-09

余艷妮（1982—）,女，湖北公安人，臨床醫(yī)學(xué)講師，公共衛(wèi)生碩士。主要研究方向：傳染病流行病學(xué)。