楊大楚

湖北省興山縣人民醫(yī)院，興山，443700

2009年啟動的新一輪國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，明確了推進(jìn)基本醫(yī)療保障體系、基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和公立醫(yī)院改革試點五項改革重點內(nèi)容。目前，前四項改革進(jìn)展順利，而公立醫(yī)院改革試點進(jìn)展較慢[1]。公立醫(yī)院改革是五項改革中公認(rèn)最難也是最重要的部分，其他四項制度都在很大程度上依賴于公立醫(yī)院的改革發(fā)展來實現(xiàn)；其他四項改革制度的成果也需要公立醫(yī)院改革的進(jìn)展進(jìn)一步鞏固。公立醫(yī)院改革的滯后，導(dǎo)致“看病難、看病貴”問題并沒有得到根本解決，也影響到社會對整個醫(yī)改的認(rèn)同度?？h級公立醫(yī)院是農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，承擔(dān)著區(qū)域內(nèi)約70%人口的醫(yī)療服務(wù)量，是縣域內(nèi)居民看病的主要場所[2]。因此縣級公立醫(yī)院改革關(guān)乎農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系改革的成敗，也會影響到醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的全局，縣級公立醫(yī)院改革刻不容緩；同時縣級醫(yī)院相比于更高級別的醫(yī)院規(guī)模較小、區(qū)域性強，面臨的問題和挑戰(zhàn)相對較小，這些特點使得縣級公立醫(yī)院改革具備更強的可操作性，從而成為公立醫(yī)院改革的突破口。

1 縣級公立醫(yī)院改革的目標(biāo)

縣級醫(yī)院是公立醫(yī)院中的基層單位，一般包括縣級綜合醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院等。縣級醫(yī)院數(shù)量眾多，截至2012年底，全國1995個縣 (縣級市)共設(shè)有縣級醫(yī)院10940家，占全國醫(yī)院總數(shù)的 47.22%，覆蓋 9億多人口，服務(wù)著全國總?cè)丝诘?0%[3]；縣級公立醫(yī)院作為農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中扮演著龍頭老大的角色。從迫切性和可操作性的角度講，縣級公立醫(yī)院改革都應(yīng)當(dāng)是公立醫(yī)院改革的切入點。2010年原國家衛(wèi)生部等部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》指出公立醫(yī)院改革的總體目標(biāo)是“構(gòu)建公益目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的公立醫(yī)院服務(wù)體系，探索建立與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的分工協(xié)作機制，加快形成多元化辦醫(yī)格局，形成比較科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制、補償機制、運行機制和監(jiān)管機制，加強公立醫(yī)院內(nèi)部管理，促使公立醫(yī)院切實履行公共服務(wù)職能，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?！惫⑨t(yī)院改革的原因之一是廣大居民尤其是農(nóng)村居民看病難、看病貴現(xiàn)象，《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》則指出縣級公立醫(yī)院改革要“建立起維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的縣級醫(yī)院運行機制”?？梢姽⑨t(yī)院改革要注重堅持創(chuàng)新體制機制，體現(xiàn)生產(chǎn)性和經(jīng)營性，健全激勵機制和薪酬制度；最終目標(biāo)是從根本上破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制，有效控制醫(yī)療費用，縣域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)體系更加完善，醫(yī)療服務(wù)能力有較大提高，實現(xiàn)醫(yī)院公益性，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，最終為縣域居民提供便捷、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)[4]。

2 縣級公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀

2.1 縣級公立醫(yī)院改革取得階段性成果

自2009年啟動新醫(yī)改后，縣級公立醫(yī)院改革作為基層醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的一部分，在全國各試點地區(qū)逐步展開，目前取得了一定的階段性成果。主要體現(xiàn)在：①國家財政投入增加，公立醫(yī)院運營狀況改善；②取消了藥品加成，一定程度上破除了以藥補醫(yī)格局；③通過開展城市大型醫(yī)院與縣級公立醫(yī)院協(xié)作，提高了縣級公立醫(yī)院的診療水平和服務(wù)質(zhì)量；④探索政事分離，完善了醫(yī)院管理體制，部分地區(qū)縣級醫(yī)院采取院長聘任制，政府與衛(wèi)生行政部門著重衛(wèi)生服務(wù)行為與質(zhì)量的監(jiān)管；⑤進(jìn)行了人事制度和收入分配制度改革，調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員積極性；⑥信息化建設(shè)取得了較大進(jìn)展，推行遠(yuǎn)程醫(yī)療[3]。

2.2 縣級公立醫(yī)院改革面臨的挑戰(zhàn)

公立醫(yī)院改革是醫(yī)改中最為艱巨的一環(huán)，縣級公立醫(yī)院改革也不可避免地會遇到各種各樣的阻力和挑戰(zhàn)。①缺乏多元化、多層次的頂層制度設(shè)計，新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革強調(diào)頂層設(shè)計，然而在縣級公立醫(yī)院改革中，中央僅闡述了改革的目標(biāo)和重點任務(wù)，缺乏詳細(xì)的指導(dǎo)措施，各個地區(qū)只能自己探索改革的模式，在縣級政府及衛(wèi)生行政部門缺乏改革魄力時，就容易使縣級公立醫(yī)院改革畏縮不前。②補償機制不健全，取消藥品加成制度后，相應(yīng)的補償措施沒有跟上，限制了公立醫(yī)院的發(fā)展，同時，藥品加成的取消要求政府增加財政投入，而由于各級政府財政投入比例不明確和基層政府財政能力有限，導(dǎo)致改革進(jìn)程變慢。③管理制度改革策略和措施未能同步，建立現(xiàn)代化的醫(yī)院管理制度是縣級公立醫(yī)院改革的主要目標(biāo)之一，在實際操作中，不少地區(qū)也嘗試了管辦分離、政事分開的整體策略，卻缺乏同步的配套性措施。④縣級公立醫(yī)院人才隊伍建設(shè)落后，分配制度不健全以及縣級醫(yī)院定位不明確，缺乏協(xié)同機制等因素也給縣級公立醫(yī)院改革帶來不小的挑戰(zhàn)和困難[5]。

3 縣級公立醫(yī)院改革的路徑選擇

3.1 改革補償機制，破除以藥養(yǎng)醫(yī)

傳統(tǒng)行政定價體制下醫(yī)療價格難以體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價值和成本，因而國家規(guī)定醫(yī)院可以對藥品加價銷售，是所謂藥品加成制度。藥品加成制度造成了世界獨一無二的公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局，這一方面是“看病貴”現(xiàn)象的重要原因之一，另一方面也扭曲了醫(yī)務(wù)人員服務(wù)價值和行為，導(dǎo)致誘導(dǎo)需求和過度用藥等亂象。因此，縣級公立醫(yī)院改革必須破除以藥養(yǎng)醫(yī)的格局，并把改革補償機制作為改革的切入點，即由原來的醫(yī)療服務(wù)收費、藥品加成和政府補助三種補償渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩種。取消藥品加成后，應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)項目的價格，尤其是技術(shù)含量較高的醫(yī)療服務(wù)項目；同時，推行醫(yī)院全成本核算，挖掘潛力，提高服務(wù)效率，從而實現(xiàn)成本控制而提高收益。

3.2 去除行政化管制，改變運行機制

在我國，公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，既由政府出資舉辦的公共服務(wù)提供者。而在改革開放之后，我國公立醫(yī)院逐漸處于行政型市場化格局當(dāng)中，即一方面公立醫(yī)院運營主要依靠出售醫(yī)療服務(wù)和藥品所得的收入，另一方面，其運營受制于政府管制和保護(hù)[6]?？h級公立醫(yī)院改革的方向之一應(yīng)當(dāng)是去行政化，即縣級醫(yī)院取得市場主體地位，而政府和衛(wèi)生行政部門則致力于扮演好監(jiān)管者的角色，維護(hù)好醫(yī)療服務(wù)市場的公平競爭，監(jiān)督醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。此處需要轉(zhuǎn)變的觀念是市場化不等于否定公益性，實際上中國多年的“政府舉辦”模式也未能很好地維護(hù)公益性。公立醫(yī)院去行政化的關(guān)鍵是讓公立醫(yī)院取得獨立法人地位[7]，醫(yī)院院長由當(dāng)前的行政任命改為醫(yī)院員工選舉，醫(yī)院自己制定一套適應(yīng)市場需要的薪酬體系；從而激發(fā)其服務(wù)的主動性和參與市場競爭的積極性，這就要求政府和衛(wèi)生行政部門創(chuàng)造一個公平、良好的醫(yī)療服務(wù)市場競爭環(huán)境；同時醫(yī)療保險機構(gòu)成為主要的衛(wèi)生費用支付方，并發(fā)揮醫(yī)療保險機構(gòu)作為主要支付方的監(jiān)督作用，促使縣級公立醫(yī)院提供合理、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

3.3 提高醫(yī)保支付水平，改變支付方式

醫(yī)改的理論層面一直討論的問題是政府投入應(yīng)當(dāng)補供方還是補需方，即是通過政府對醫(yī)院增加財政投入還是由政府增加醫(yī)保投入購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供給城鄉(xiāng)居民。實踐與理論都表明，“補需方”更加適應(yīng)當(dāng)前我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制的現(xiàn)狀，保障衛(wèi)生服務(wù)提供方的積極性和衛(wèi)生服務(wù)利用方衛(wèi)生服務(wù)利用能力。政府財政投入應(yīng)當(dāng)通過“補需方”的方式，讓醫(yī)療保險機構(gòu)和衛(wèi)生服務(wù)利用者在定點醫(yī)療機構(gòu)上有更多的選擇權(quán)，促成醫(yī)療服務(wù)市場競爭格局的產(chǎn)生[8]；而縣級公立醫(yī)院想要“掙”到這筆錢，就需要提高自己的診療能力、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度。當(dāng)前我國基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)基本實現(xiàn)了全覆蓋，下一步的任務(wù)應(yīng)當(dāng)主要是提高補償水平和范圍；同時改變支付方式，變革傳統(tǒng)付費方式。支付方式改革是公立醫(yī)院改革的重點、熱點和難點，實踐表明，單一的支付方式，如按病種付費，存在納入率低、變異率高、質(zhì)量難以保障和可持續(xù)性差等問題。因此支付方式的變革應(yīng)當(dāng)突破單一支付方式，配套相關(guān)措施，從體制、機制上尋找突破口，結(jié)合各地疾病譜和居民衛(wèi)生服務(wù)利用情況等，開展綜合支付改革[9]。

3.4 改革激勵機制與薪酬制度，提高醫(yī)務(wù)人員積極性

公立醫(yī)院改革的推動不能以犧牲醫(yī)務(wù)人員的積極性為代價，公立醫(yī)院改革的成功離不開醫(yī)務(wù)人員的支持。因此要充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，切實保障醫(yī)務(wù)人員的利益。首先，要改革激勵機制，重新核定技術(shù)含量較高的醫(yī)療服務(wù)價格，真正提高醫(yī)務(wù)人員的工作待遇，正視醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)價值。其次，注重績效考核，建立綜合反映醫(yī)務(wù)人員服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和患者滿意度，并與政府和醫(yī)保部門對醫(yī)院考核體系相適應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員績效考核指標(biāo)體系；從而達(dá)到獎勤罰懶，提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性的目的[10]。同時需要指出的是，任何變革都是對既有利益格局的重新調(diào)整，任何改革遭受的阻力從根本上說都是來自于既得利益者的阻撓。因此，破除既得利益是改革的必然。公立醫(yī)院改革需要醫(yī)務(wù)人員受到鼓舞，醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)價值得到體現(xiàn)與尊重；但是這不等于一切現(xiàn)實實然等同與理論應(yīng)然，不等于少數(shù)醫(yī)務(wù)人員的灰色收入是合理的[1]；醫(yī)務(wù)人員在縣級公立醫(yī)院改革過程中理應(yīng)得到更好的物質(zhì)和精神激勵，但要建立在合理利益的基礎(chǔ)之上。

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[2]顧昕.建立新機制：去行政化與縣醫(yī)院的改革[J].學(xué)海，2012(1)：68-75.

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[7]趙云.我國縣級公立醫(yī)院改革模式的比較[J].中國醫(yī)院管理，2014,34(3):4-7.

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