劉亞孔 張霄艷

1 三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，宜昌，443003；2 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030

我國城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度建立較晚，2003 年頒布的《關(guān)于實施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》，2005 年頒布《關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點工作指導(dǎo)意見》，2009年頒發(fā)了《關(guān)于進一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》，使城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度框架基本形成，逐步擴大了救助面，提高了救助水平，較為有效地緩解了貧困居民就醫(yī)難問題。然而，這些系列文件中盡管規(guī)定了醫(yī)療救助體系是由政府主導(dǎo)、社會和個人共同參與，但仍存在以下缺陷：缺乏清晰的職責(zé)界定機制，救助力量沒有形成合力。政府、社會、個人等多種主體各自的職責(zé)是什么；在醫(yī)療救助制度的實施過程中主體之間如何協(xié)調(diào)配合；各主體之間如何進行銜接，才能使得救助措施功效最大化，政策文件沒有做出明確的界定；不同主體對醫(yī)療救助責(zé)任的理解不同，使救助措施具有臨時化、經(jīng)驗化的缺陷。

第三條道路理論在20世紀(jì)末期開始對西方社會改革產(chǎn)生巨大影響。以英國為例，受第三條道路的影響，“其社會改革取得了一些成果。它建設(shè)性地改革社會福利制度，尤其是運用最低工資標(biāo)準(zhǔn)和稅收政策兩大法寶，以及就業(yè)政策的“靈活性”，使其在歐洲獨具特色。從英國的經(jīng)濟成果來看，1997年-2006年，英國年經(jīng)濟增長率達2.7%，高于歐元區(qū)2.1%的平均增長率，2007年度更是接近3%；失業(yè)率從1997年的7%下降到5.5%(歐元區(qū)的平均失業(yè)率為8.1%)[1]。第三條道路理論主張有限的國家干預(yù)與有限的市場調(diào)節(jié)相結(jié)合，主張國家責(zé)任、社會責(zé)任與個人責(zé)任的平衡、強調(diào)效率與公平相結(jié)合、事先預(yù)防、主張“無責(zé)任即無權(quán)利”的社會福利思想，對完善我國醫(yī)療救助具有積極意義。

1 第三條道路的內(nèi)涵

第三條道路是20世紀(jì)90年代為解決經(jīng)濟衰退和社會危機問題而提出來的。在改革社會福利制度方面，其倡導(dǎo)者認(rèn)識到了福利國家的種種弊端，但也承認(rèn)福利國家存在的價值。在這種情況下倡導(dǎo)者希望找到新的政策選擇，在分析和概括左右兩派社會福利思想分歧的基礎(chǔ)上，吉登斯提出一種介乎左右兩派社會福利道路之間的中間道路主張，即第三條道路[2]。

第三條道路理論包括強調(diào)政府調(diào)控與市場機制的平衡；權(quán)利與責(zé)任的平衡；主張建立新的契約關(guān)系，形成國家、社會、個人之間的合作伙伴關(guān)系；主張改革福利制度，把 “消極福利”轉(zhuǎn)為 “積極福利”，其社會保障主張可以概括幾個方面。

1.1 社會保障責(zé)任主體多元化

第三條道路與傳統(tǒng)極端保守派強調(diào)政府干預(yù)的理論不同，也與激進派強調(diào)市場調(diào)節(jié)的自由市場理論有較大差異，第三條道路倡導(dǎo)者強調(diào)有限的國家干預(yù)與有限的市場調(diào)節(jié)相結(jié)合，主張國家、社會與個人共同承擔(dān)責(zé)任，他們倡導(dǎo)一種積極的福利，提出公民個人和政府以外的其它機構(gòu)也應(yīng)當(dāng)為這種福利做出貢獻[3]，主張在政府引導(dǎo)下積極發(fā)揮民間社會組織的責(zé)任，通過各方的積極參與，利用各自的優(yōu)勢提供社會保障服務(wù)，共同承擔(dān)起籌集社會保障資金的責(zé)任，緩解國家的財政負(fù)擔(dān)。

1.2 效率與公平有機結(jié)合

20世紀(jì)初期在西方興起的新歷史學(xué)派、瑞典學(xué)派、社會民主主義福利思想都具有濃厚的公平色彩，西方各國以公平原則為出發(fā)點來設(shè)計社會保障制度，這種側(cè)重于公平而忽視效率的“福利國家”模式使得西方國家財政負(fù)擔(dān)日益嚴(yán)重，個人、企業(yè)發(fā)展和創(chuàng)新的動力不足，“福利病”出現(xiàn)并長期難以克服。而新自由主義學(xué)派的福利思想強調(diào)市場機制作用，在其影響下，西方一些國家以效率原則作為社會保障政策的基本價值，展開了一系列改革，在保障對象方面將最需要保護的人納入社保體系中，但是在自由效率原則下的改革造成了貧富差距拉大，社會問題凸顯。

第三條道路福利思想以效率優(yōu)先、兼顧公平為出發(fā)點，減少了國家干預(yù)，不僅將社會保障與市場需求結(jié)合起來，也考慮到了社會公平原則，做到了效率與公平有機結(jié)合，其理論在西方各國的社會保障制度的改革實踐中得到了廣泛采納，實現(xiàn)了社會保障效能的最大化。

1.3 無責(zé)任即無權(quán)利

傳統(tǒng)的福利制度滋生福利依賴的原因是沒有把權(quán)利和責(zé)任結(jié)合起來，往往過分強調(diào)權(quán)利，忽視了公民應(yīng)盡的責(zé)任，吉登斯提出了“無責(zé)任即無權(quán)利”的思想， “作為一項倫理原則，無責(zé)任無權(quán)利不僅僅適用于福利的受益者，而且也適用于每一個人。對于社會民主主義者來說，強調(diào)這一點非常重要”[4]。他指出個人主義不斷擴張的同時，個人義務(wù)也應(yīng)當(dāng)延伸。

2 我國醫(yī)療救助制度的建設(shè)現(xiàn)狀

楊立雄教授提出，醫(yī)療救助制度作為我國基本醫(yī)療保障制度的重要組成部分，為受各種因素制約而沒有能力享受基本醫(yī)療服務(wù)的貧弱群體提供了健康保障[5]。醫(yī)療救助是繼最低生活保障制度之后，為深層次解決城鄉(xiāng)低收入群眾因病致貧和因病返貧問題而推出的專項救助制度，在整個醫(yī)療保障制度中處于最低層次，起兜底作用，為所有城鄉(xiāng)困難群眾筑起了一道堅實的醫(yī)療保障底線。

2.1 醫(yī)療救助的覆蓋面主要是弱勢群體

目前，我國醫(yī)療救助對象主要是農(nóng)村五保戶、城鄉(xiāng)低保戶、患重大疾病造成生活困難的城鄉(xiāng)居民家庭成員。2014年2月頒布的《社會救助暫行辦法》規(guī)定的救助對象為：①最低生活保障家庭成員；②特困供養(yǎng)人員；③縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員；這類救助群體具有如下特點：收入水平低，居住環(huán)境條件差，健康狀況低下，發(fā)生疾病概率高；受文化程度影響低、缺乏經(jīng)濟、技術(shù)支持，無法利用當(dāng)?shù)鼗菝裰赂徽?，無法有效改變積貧積弱的局面，制約了健康水平的提高，當(dāng)遭遇疾病風(fēng)險時，小病拖成大病，最終陷入病貧惡性循環(huán)的境地。在當(dāng)今醫(yī)療服務(wù)、藥品價格虛高的情形下，單靠救助對象無法擺脫弱勢地位，通過醫(yī)療救助使被救助者恢復(fù)健康并具有勞動能力，可以降低其脆弱性，提高抵御疾病的能力，促進自我發(fā)展能力提高，逐步擺脫貧困。

2.2 在效率與公平相結(jié)合原則下，合理動態(tài)界定救助對象

在經(jīng)濟發(fā)展過程中，從短期來看，公平與效率是有一定矛盾的，過分注重效率可能影響公平；過分追求社會公平可能以市場效率為代價。第三條道路的實踐證明，社會保障制度的制定必須在公平與效率之間尋求解決辦法，即在減輕政府的財政負(fù)擔(dān)同時，引入市場競爭因素。吉登斯指出，成功的市場經(jīng)濟會產(chǎn)生比任何競爭性的其他體制更大的繁榮[6]。

由于救助對象貧困狀況具有動態(tài)性的特征，需要對救助對象的界定實行動態(tài)管理。堅持在公平、公正、公開的原則上，科學(xué)合理地進行醫(yī)療救助對象資格認(rèn)定，將最需要保護的人群納入。效率原則是建立公平原則之上的，只有在保障公平的基礎(chǔ)上才能實現(xiàn)效率的最大化。由于地方政府規(guī)章差異較大，考慮到社會公平，應(yīng)該將家庭經(jīng)濟困難的大學(xué)生、低收入家庭重病人員、殘障人士納入醫(yī)療救助范圍，尤其是當(dāng)一定時期內(nèi)醫(yī)療健康支出占某個居民家庭可支配收入的比例超過50%(即達到WHO認(rèn)定的災(zāi)難性的支出標(biāo)準(zhǔn))，可將其成員納入醫(yī)療救助范疇[7]，實現(xiàn)醫(yī)療救助公平與效率的有機結(jié)合。

2.3 醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)為滿足弱勢人群的基本醫(yī)療需求

醫(yī)療救助的方式為國家財政提供資金，為弱勢人群繳納社會醫(yī)療保險費用，對救助對象因患大病自負(fù)醫(yī)療費用按一定比例給予補助。醫(yī)療救助是社會醫(yī)療保險的補充，提供的是最低、最基本的醫(yī)療保障服務(wù)。由于醫(yī)療救助具有公共產(chǎn)品特征，容易產(chǎn)生“搭便車”現(xiàn)象，為防止救助者對醫(yī)療救助的依賴思想，只能滿足弱勢人群的基本醫(yī)療需求。

2.4 醫(yī)療救助可以有效維護健康公平

為了彌補國民收入初次分配的不足，醫(yī)療救助通過將部分國民收入強制地轉(zhuǎn)移支付給弱勢人群，達到衛(wèi)生服務(wù)在各類人群中的合理分配，減少衛(wèi)生服務(wù)利用中的經(jīng)濟障礙，使人民享有均等的基本醫(yī)療保障機會，改善貧困群體的健康狀況，縮小不同人群在衛(wèi)生服務(wù)利用方面的社會差距，最終達到健康公平。

2.5 發(fā)揮事前醫(yī)療救助的作用

顧昕教授曾經(jīng)提出，在醫(yī)療救助過程中事先救助比事后救助模式具有優(yōu)越性[7]。醫(yī)療救助對象的疾病有的來源于生活習(xí)慣、健康飲食方面，這可以通過改善生活方式來預(yù)防疾病的發(fā)生。政府通過引導(dǎo)、加大科普宣傳等方式來改善生活方式，培養(yǎng)人民健康生活的觀念，改善不良的生活方式等措施，有效預(yù)防一些疾病。相對于進行大病救助支出來說，預(yù)防某些大病成本會低很多，對貧困人群進行健康教育，可降低生病風(fēng)險，發(fā)揮事前醫(yī)療救助的作用。

3 第三條道路對完善我國醫(yī)療救助的啟示

第三條道路既強調(diào)了市場配置資源的作用，又注重政府的宏觀調(diào)控，主張培養(yǎng)公民意識，發(fā)展社會領(lǐng)域，這對完善我國醫(yī)療救助制度仍是十分有用的。完善我國醫(yī)療救助制度應(yīng)實行國家、企業(yè)與個人共同參與的積極福利政策，實現(xiàn)政府、市場與社會三者的責(zé)任與義務(wù)共擔(dān)。

3.1 國家承擔(dān)醫(yī)療救助的主要責(zé)任

3.1.1 強化政府責(zé)任，加大財政投入力度。政府財政投入在醫(yī)療救助資金來源中發(fā)揮基礎(chǔ)性地位的作用。目前城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金主要來源于中央、省級財政補助，所以應(yīng)進一步強化地方政府責(zé)任。

3.1.2 將醫(yī)療救助與促進就業(yè)結(jié)合。政府部門利用教育資源，開發(fā)一些培訓(xùn)項目，促使救助對象經(jīng)過培訓(xùn)掌握新技能，提高救助對象的就業(yè)能力，政府提供一些公益就業(yè)崗位，使其擺脫病貧循環(huán)圈。

3.1.3 發(fā)揮政府監(jiān)督管理職能。在醫(yī)療救助對象確定、醫(yī)療救助基金的管理、醫(yī)療救助的實施方面需要政府進行監(jiān)督。嚴(yán)格審查醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員所提供的醫(yī)療服務(wù)是否恰當(dāng)，防止過度醫(yī)療行為。同時，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)的監(jiān)管，確保困難群眾能從醫(yī)療救助中獲益，完善定點醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入和退出機制，規(guī)范基本藥物目錄和診療目錄，建立醫(yī)療救助費用的公示制度。

3.1.4 加強醫(yī)療救助政策的宣傳和教育工作。定點宣傳與入戶宣傳相結(jié)合，對居民開展醫(yī)療救助的宣傳教育，其內(nèi)容包括救助政策和救助程序，提高貧困人群對醫(yī)療救助的知曉率和利用率，確保符合條件的困難群體在患大病后能得到及時救助。擴大政策的惠及面，幫助貧困人口改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)狀態(tài)，減輕因疾病帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

3.1.5 資助救助對象參加商業(yè)保險。醫(yī)療救助基金除了資助新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療個人繳納費外，可以從救助基金中拿出一部分為貧困人口、老弱病殘貧困者適當(dāng)?shù)刭徺I一些大病商業(yè)保險。

3.2 發(fā)揮社會力量的醫(yī)療救助責(zé)任

引導(dǎo)社會力量開展醫(yī)療救助項目。西方國家的實踐證明，任何一個國家都不能把貧困人群的大病醫(yī)療完全承擔(dān)下來，為了滿足救助群體的需求，必須動員社會力量參與。積極動員全社會力量共同參與，實現(xiàn)救助基金籌資主體多元化。通過宣傳福利彩票的公益性，充分利用福利彩票公益金充實醫(yī)療救助基金；落實好社會捐助的稅收減免政策來鼓勵私營部門捐助；培育民間慈善組織，積極籌建慈善基金；鼓勵企業(yè)和公民以個人名義進行慈善捐贈，暢通捐助渠道，健全捐助服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，調(diào)動社會力量的積極性。發(fā)揮市場經(jīng)濟條件下企業(yè)社會救助的責(zé)任，縮小城鄉(xiāng)救助差別，適當(dāng)提高救助水平，實現(xiàn)醫(yī)療救助政策效益最大化。

3.3 公立醫(yī)院承擔(dān)起慈善醫(yī)療救助的責(zé)任

公立醫(yī)院利用捐款捐物建立慈善救助基金，自行管理或委托慈善總會管理，推進慈善醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。利用專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢開展一些針對貧困人群的惠民舉措，筆者所在單位從主動承擔(dān)社會責(zé)任的角度，每年均推出惠民措施，參與到國家醫(yī)療救助體系中。如針對白內(nèi)障患者的“復(fù)明工程”；針對先心病患兒的“青苗工程”；針對唇腭裂患兒的“微笑工程”；針對白血病、血友病患者的“愛心工程”；免費開展的腦卒中高危人群的“篩查工程”等惠民工程，緩解低?；颊摺⒇毨丝诳床‰y、看病貴問題，減輕患者負(fù)擔(dān)，使得其身體得到康復(fù)，重新投入到經(jīng)濟生產(chǎn)中。

3.4 救助對象自覺退出、主動謀生的個人責(zé)任

每一個社會成員都有權(quán)利和義務(wù)盡其所能進行自我救助，享受醫(yī)療救濟的人在脫貧后應(yīng)當(dāng)履行主動退出的義務(wù)。有勞動能力的困難人群，應(yīng)主動積極參加職業(yè)技能培訓(xùn)，增強自謀職業(yè)和謀生的能力。通過自學(xué)和培訓(xùn)相結(jié)合的方式，獲得從事工作需要的基本技能。醫(yī)療救助對象經(jīng)治療恢復(fù)勞動能力的，一定要積極就業(yè)，積極投身于社會生產(chǎn)過程。

醫(yī)療救助制度作為醫(yī)療保障體系的基本構(gòu)成部分，是解決貧困群體疾病之憂的最后一道防線。受第三條道路社會保障理念的啟示，完善我國醫(yī)療救助制度應(yīng)有效協(xié)調(diào)政府、社會和個人的責(zé)任，形成以政府為主導(dǎo)，充分發(fā)揮社會團體、民辦非企業(yè)單位、慈善機構(gòu)、公立醫(yī)院等社會力量，貧困人員作為醫(yī)療救助制度的受惠者，當(dāng)其脫貧時應(yīng)主動申請退出醫(yī)療救助的覆蓋范疇；國家出臺積極預(yù)防措施，發(fā)揮事前醫(yī)療救助的作用；嚴(yán)格界定救助對象，提高醫(yī)療救助的效率。

[1]劉建生.英國告別布萊爾時代[J].瞭望,2007(27):59.

[2]丁建定.社會福利思想[M].2版.武漢:華中科技大學(xué)出版社,2009.

[3]安東尼·吉登斯.第三條道路:社會民主主義的復(fù)興[M].北京:北京大學(xué)出版社,2000.

[4]楊立雄.我國醫(yī)療救助管理制度改革探析[J].學(xué)術(shù)研究,2012(12):6-9.

[5]安東尼·吉登斯.第三條道路及其批評[M].北京:中共中央黨校出版社,2002.

[6]楊玲,劉遠立.美國醫(yī)療救助制度及其啟示[J].武漢大學(xué)學(xué)報：哲學(xué)社會科學(xué)版)2010(5):698-704.

[7]顧昕,高夢滔,范酉慶.讓公共服務(wù)惠及窮人:中國城市醫(yī)療救助體系的建設(shè)[J].中國行政管理,2006(12):83-86.