杜巍巍 胡 弘 朱嘉龍

武漢大學(xué)人民醫(yī)院，武漢，430060

2014年8月，國務(wù)院常務(wù)會議決定：深化醫(yī)改要政府和市場“兩手并用”。要加快發(fā)展商業(yè)健康保險，與基本醫(yī)療保險形成合力，提高群眾醫(yī)療保障水平、滿足群眾多層次的健康需求。并提出“鼓勵醫(yī)療機構(gòu)成為商業(yè)保險定點醫(yī)療機構(gòu)，降低不合理醫(yī)療支出”。在商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險協(xié)同發(fā)展上升為國家戰(zhàn)略的背景下，如何借鑒國外醫(yī)療機構(gòu)與商業(yè)健康保險機構(gòu)開展直付服務(wù)的成功經(jīng)驗，推動直付服務(wù)在國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)廣泛開展，在管控風(fēng)險的同時促進醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，是醫(yī)院管理的當務(wù)之急。

1 我國醫(yī)療機構(gòu)開展商業(yè)健康保險直付服務(wù)的現(xiàn)狀和優(yōu)勢

1.1 商業(yè)健康保險與直付服務(wù)的概念

商業(yè)健康保險是以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償?shù)谋ｋU，包括疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險和長期看護保險[1]。目前，我國商業(yè)健康保險在衛(wèi)生總費用中的占比只有2%-3%，而世界水平是5%左右，發(fā)達國家則能達到30%以上[2]。從這一國際經(jīng)驗來看，未來我國商業(yè)健康保險的發(fā)展空間巨大。

直付服務(wù)是指被保險人在保險支付醫(yī)療費用時，不用再支付現(xiàn)金，而是在治療結(jié)束后，由保險公司和醫(yī)院直接結(jié)算，屬于醫(yī)院提供保險理賠前置的一種增值服務(wù)。直付服務(wù)是現(xiàn)階段發(fā)達國家健康保險的主流賠付模式，并可通過信息技術(shù)手段提高理賠質(zhì)量、簡化保險客戶理賠流程、提高理賠效率。

1.2 國內(nèi)直付服務(wù)現(xiàn)狀及困境

在我國北京、上海、廣州等地區(qū)，由于擁有較多的跨國公司及中外合資企業(yè)，商業(yè)健康保險的發(fā)展多與國際接軌，因此在這些地區(qū)擁有更多的直付服務(wù)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院。以目前國內(nèi)最大的商業(yè)健康保險公司——平安健康保險公司為例，其合作醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)覆蓋了約300家醫(yī)院(包括港澳臺地區(qū))，其中，公立醫(yī)院近100家，占比約45%；其合作醫(yī)院覆蓋了34個城市，主要集中在北京、上海、廣州和深圳四地[3]。

然而，在廣大內(nèi)陸地區(qū)的公立醫(yī)院，商業(yè)健康保險直付服務(wù)尚未大規(guī)模開展。其主要原因在于，公眾對商業(yè)保險機構(gòu)的盈利屬性和醫(yī)療保險的公共服務(wù)屬性的不一致有所遲疑，商業(yè)保險機構(gòu)的公信力仍有待提升。醫(yī)院出于成本控制的考慮，尚未與其構(gòu)建起成熟的合作模式。

此外，直付服務(wù)的開展有賴于保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)的精細化對接。不同醫(yī)療機構(gòu)的直付模式不統(tǒng)一，或費用項目的劃分、命名與商業(yè)健康保險公司的保障項目、明細劃分存在差異，致使保險機構(gòu)在理賠支付和費用項目的設(shè)置上難以統(tǒng)一處理，亦限制了直付服務(wù)的開展。

1.3 醫(yī)療機構(gòu)開展直付服務(wù)的優(yōu)勢

1.3.1 滿足中高端醫(yī)療需求。國家推廣商業(yè)健康保險的目標，是在現(xiàn)有基本醫(yī)保和社保的基礎(chǔ)上，滿足公眾的中高端醫(yī)療需求，從而實現(xiàn)社會保障的全方位覆蓋。商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險協(xié)同發(fā)展已成為國家戰(zhàn)略，未來隨著相關(guān)利好政策的密集出臺，醫(yī)療機構(gòu)勢必需要及時做出發(fā)展戰(zhàn)略調(diào)整，以滿足商業(yè)健康保險急劇增長的醫(yī)療需求。

1.3.2 借力商保精算模式推動成本核算。商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)精算體系和風(fēng)險管控能力是當前醫(yī)療機構(gòu)所不及的。通過與商業(yè)健康保險公司開展直付合作，醫(yī)療機構(gòu)可準確掌握區(qū)域性的疾病發(fā)生率和賠付率，推動病種病例分型管理、單病種質(zhì)量控制、單病種臨床路徑等管理，迎合單病種付費這一醫(yī)保結(jié)算大趨勢，有效控制辦院成本。

1.3.3 推進醫(yī)保規(guī)范統(tǒng)籌管理。通過開展直付服務(wù)，患者就診、報案、核對信息、審核、理賠都在醫(yī)療機構(gòu)完成，形成“就診——理賠”一站式服務(wù)[4]。方便快捷的服務(wù)流程，可吸引更多高端醫(yī)療服務(wù)需求。長遠來看，直付服務(wù)將是社會基本醫(yī)療醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、商業(yè)健康保險的統(tǒng)一結(jié)算方式。醫(yī)療機構(gòu)若將其納入統(tǒng)一管理，可有效推進各類醫(yī)療保險的統(tǒng)籌規(guī)范管理，提升醫(yī)院的整體管理水平。

2 直付服務(wù)的實踐

從2012年開始，武漢市某大型三甲醫(yī)院與平安健康保險公司達成合作協(xié)議，率先在湖北省開展商業(yè)健康保險直付服務(wù)，其管理實踐如下。

2.1 前期溝通

包括合約洽談、可行性分析、簽訂協(xié)議、提供服務(wù)及后期維護等，并任命一名院級領(lǐng)導(dǎo)為項目組長，對外聯(lián)絡(luò)部、醫(yī)療部、財務(wù)處、信息中心等為項目組成員。

2.2 機構(gòu)設(shè)置

在對外聯(lián)絡(luò)部增設(shè)商保辦公室，安排專員為商保直付服務(wù)患者提供就醫(yī)咨詢、門診住院預(yù)約、預(yù)授權(quán)結(jié)果查詢、就診陪同、第二診療意見等服務(wù)。醫(yī)院在門診大廳和各服務(wù)臺設(shè)置商?！爸备斗?wù)”指引牌。

2.3 制定流程

直付服務(wù)流程見圖1所示。

2.4 業(yè)務(wù)培訓(xùn)

對外聯(lián)絡(luò)部會同信息中心、計財處、醫(yī)療部等部門，加強入院登記人員、門診收費人員、出院結(jié)算人員、各臨床科室醫(yī)護人員的相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，熟練各業(yè)務(wù)流程，掌握一般問題的處理辦法。

2.5 身份審核

核對直付服務(wù)保險卡、身份證、擔保函信息，確認無誤后在患者住院證上加蓋“商業(yè)健康險”章，以確認患者身份。

2.6 改造HIS系統(tǒng)

HIS系統(tǒng)新增“商業(yè)健康險”身份類別。患者入院后，商保項目組成員可直接通過HIS系統(tǒng)，對商保類患者進行實時的治療、費用監(jiān)控。同時，醫(yī)護人員根據(jù)系統(tǒng)中患者身份提示，嚴格按照相關(guān)要求用藥診療。

2.7 辦理理賠

直付服務(wù)患者理賠材料包括：①患者身份證及保險卡復(fù)印件；②住院發(fā)票、清單； ③出院小結(jié)；④出院記錄；⑤門診客戶病歷復(fù)印件；⑥《理賠單》。商保辦每周五整理并完善《理賠單》中費用及住院信息欄，制成個人理賠申請材料。

2.8 結(jié)算服務(wù)

每月底，醫(yī)院匯總本月所有直付服務(wù)患者出院理賠資料，編制月報表，并與商業(yè)健康保險公司理賠辦公室進行對賬。金額核實無誤后，商保公司在7個工作日內(nèi)轉(zhuǎn)賬到醫(yī)院指定賬戶。

2012年8月-2014年6月，該院直付服務(wù)實現(xiàn)門診賠付32人次，發(fā)生金額17196.59元；住院賠付 545人次，發(fā)生金額1007.28萬元。直付服務(wù)業(yè)務(wù)量每年保持20%的增長速度。

3 直付服務(wù)運行中存在的問題

3.1 醫(yī)療費用拒付風(fēng)險增加

推行直付服務(wù)，醫(yī)院機構(gòu)必須先期墊付相關(guān)費用，待投保人員出院后，再根據(jù)相關(guān)理賠資料向商業(yè)健康保險機構(gòu)索賠[5]。在此過程中，商業(yè)健康保險機構(gòu)如認為醫(yī)院在履行義務(wù)的過程中有瑕疵，可能會拒付相關(guān)醫(yī)療費用，從而加大了醫(yī)療機構(gòu)的運營風(fēng)險。

3.2 過度醫(yī)療風(fēng)險增大

直付服務(wù)運行時，由于被保險人不是醫(yī)療費用的支付方，因此在治療過程中較少關(guān)心醫(yī)療產(chǎn)品與服務(wù)價格問題，缺乏節(jié)約醫(yī)療資源的動力，產(chǎn)生了醫(yī)療需求方的道德風(fēng)險。此外，醫(yī)療機構(gòu)處于信息的絕對優(yōu)勢地位，加之直付服務(wù)免去了保險勘察的流程，部分醫(yī)生出于自身利益的考慮，誘導(dǎo)患者消費和過度醫(yī)療資源的情況嚴重，產(chǎn)生了醫(yī)療供給方的道德風(fēng)險。由于醫(yī)療需求方和供給方的道德風(fēng)險雜糅，可能導(dǎo)致醫(yī)療資源的不合理使用和醫(yī)療服務(wù)費用的上漲。

3.3 增加醫(yī)療機構(gòu)成本

由于醫(yī)療機構(gòu)、商保公司信息系統(tǒng)不兼容，開展直付服務(wù)需要基于保險公司與醫(yī)療機構(gòu)之間的數(shù)據(jù)對接和信息實時交互，對醫(yī)療機構(gòu)的信息化、系統(tǒng)化管理都提出了較高要求。如重新搭建基于直付服務(wù)的專用信息平臺，勢必增加醫(yī)療機構(gòu)的運營成本。

3.4 有違醫(yī)療服務(wù)均等化原則

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源是有限的。醫(yī)療機構(gòu)在開展直付服務(wù)時，為商保患者開通“綠色通道”，全程提供高效、優(yōu)質(zhì)、快捷的服務(wù)，加劇了其他患者檢查、住院等服務(wù)過程中的排隊現(xiàn)象，侵占了有限的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療資源。同時，在統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)價格體系下，商保和其他身份類患者以同樣的價格購買同一種醫(yī)療產(chǎn)品，享受的服務(wù)是不同的，有失醫(yī)療收費公平原則，可能加劇醫(yī)患矛盾。

4 建議

4.1 加強直付服務(wù)風(fēng)險管控

直付服務(wù)的理賠流程的發(fā)起方、執(zhí)行方，已由被保險人轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機構(gòu)，所以醫(yī)院必須對可能發(fā)生的醫(yī)療費用拒付風(fēng)險和過度醫(yī)療風(fēng)險進行管控。

4.1.1 建立商保管理小組。公立醫(yī)院大多都設(shè)有醫(yī)保農(nóng)合管理辦公室。鑒于商業(yè)健康保險和基本醫(yī)療保險的基本原理一致，建議醫(yī)院將直付服務(wù)工作納入基本醫(yī)療保險管理部門實現(xiàn)統(tǒng)籌管理。

4.1.2建立商保管理體系。統(tǒng)籌參與商保直付服務(wù)的管理部門，包括醫(yī)保農(nóng)合辦、信息中心、計財處、醫(yī)療部等，建立“院領(lǐng)導(dǎo)—商保管理小組—科主任/護士長—聯(lián)絡(luò)員”的院內(nèi)管理體系。其中商保聯(lián)絡(luò)員要充分發(fā)揮其一線管理者的作用，及時發(fā)現(xiàn)并控制直付服務(wù)診療過程中出現(xiàn)不合理診療和過度醫(yī)療的行為，降低由此導(dǎo)致的保險機構(gòu)拒付醫(yī)療費用風(fēng)險。

4.1.3 建立績效考核制度。以降低直付服務(wù)扣款率為核心制定績效考核制度，調(diào)動醫(yī)護人員、相關(guān)管理人員的積極性，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和工作效率，提升患者滿意度，降低保險機構(gòu)拒付風(fēng)險[3]。

4.1.4 建立黑名單機制。醫(yī)院可聯(lián)合商保機構(gòu)建立涵蓋執(zhí)業(yè)醫(yī)師、保險客戶的黑名單庫。若發(fā)現(xiàn)醫(yī)生有不合理用藥及檢查、放寬入院用藥指針等醫(yī)療行為的，或是保險客戶存在頻繁就醫(yī)、反復(fù)治療、過量開藥囤藥、冒名頂替、掛床、無病配藥的，可將其列入系統(tǒng)黑名單庫，限制其相關(guān)醫(yī)療、就診行為。

4.1.5 加強醫(yī)院保險人才隊伍建設(shè)。直付服務(wù)的提供涉及法律、保險、醫(yī)學(xué)、商業(yè)談判、外語交流等方面內(nèi)容，醫(yī)院需要建設(shè)一支與之要求相匹配的專業(yè)人才隊伍，并對相關(guān)工作人員進行培訓(xùn)。專業(yè)化的保險人才可以從談判簽約、對接服務(wù)和拒付風(fēng)險管理等方面促進醫(yī)院相關(guān)工作，也能使醫(yī)院在商業(yè)健康保險市場不斷發(fā)展和規(guī)范化的進程中不斷受益[4]。

4.2 積極參與“大數(shù)據(jù)”健康管理

健康管理是國外專業(yè)健康保險公司為了應(yīng)對道德風(fēng)險，降低個人或人群的風(fēng)險概率和醫(yī)療費用而普遍采取的一種管理模式，是指商保公司對個人或人群的健康危險因素進行全面監(jiān)測、分析、評估以及預(yù)防的全過程管理[6]。在我國探索健康管理模式的過程中，醫(yī)療機構(gòu)可積極參與其中。例如在商保公司同客戶簽訂合同前，由醫(yī)院對保險客戶進行基本身體檢查，掌握患者真實的健康狀況及既往史等有效信息，以大數(shù)據(jù)模式建立客戶健康檔案，并協(xié)助商保公司進行健康評估，開展健康咨詢及講座等，將單純的直付服務(wù)提供轉(zhuǎn)變?yōu)槿^程的健康管理，提高醫(yī)療風(fēng)險管控能力。

4.3 聯(lián)合商保機構(gòu)改造醫(yī)院HIS系統(tǒng)

醫(yī)療機構(gòu)與商業(yè)健康保險公司共同開發(fā)嵌入到各網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)的直付模塊。通過此模塊可實時了解參保人員接受醫(yī)療服務(wù)的情況，實時的巡查、預(yù)警，可有效防范過度診療等道德風(fēng)險的發(fā)生，實現(xiàn)醫(yī)院與保險機構(gòu)對醫(yī)療風(fēng)險的管控銜接。

4.4 調(diào)整直付服務(wù)價格體系

由于直付服務(wù)滿足的是中高端醫(yī)療需求，其醫(yī)療服務(wù)價格理當高于普通醫(yī)療收費標準?？山ㄗh政府部門對商保直付服務(wù)進行統(tǒng)一定價，同時根據(jù)醫(yī)療市場供需情況的變化，適時適當?shù)卣{(diào)整收費價格標準，增加醫(yī)療機構(gòu)收益。當然，這種收益需以病人獲得更優(yōu)品質(zhì)、更合理價格的醫(yī)療服務(wù)為前提。

[1]嚴曉玲，王洪國，陳紅敬.新醫(yī)改環(huán)境下我國商業(yè)健康保險發(fā)展的現(xiàn)狀、問題與對策[J].中國衛(wèi)生政策研究，2013(5):50-54.

[2]龔貽生.中國商業(yè)健康保險發(fā)展戰(zhàn)略研究[D].南開大學(xué)，2012.

[3]冷翠華.高端醫(yī)療險痛點：直付醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)成本太高[N].證券日報，2004-9-4(B02).

[4]邢程，陳順琴，萬里，等.醫(yī)院引進商業(yè)保險理賠醫(yī)療費用的實踐[J].醫(yī)院管理論壇，2014(3):15-16.

[5]何帆，申思，方沅湘. 公立醫(yī)院開展商業(yè)醫(yī)療保險直接理賠相關(guān)問題探討[J]. 協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2014(2):246-248.

[6]姚有華，宗文紅，田國棟，等.新醫(yī)改背景下發(fā)展商業(yè)健康保險若干問題探討[J].中華醫(yī)院管理雜志，2011，27(12):929-932.