竹 健

浙江省喬司監(jiān)獄，杭州，310019

監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化是智能化現(xiàn)代文明監(jiān)獄建設(shè)的內(nèi)容之一?！笆濉逼陂g，衛(wèi)生部將發(fā)布以電子健康檔案、電子病歷和衛(wèi)生信息平臺(tái)為重點(diǎn)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力，醫(yī)療信息化得到了前所未有的重視。目前，浙江省監(jiān)獄系統(tǒng)傳輸實(shí)時(shí)視頻流為主的安防網(wǎng)絡(luò)和電子政務(wù)平臺(tái)建設(shè)基本完成，其組建局域網(wǎng)所用的服務(wù)器、路由器、光纜、數(shù)字硬盤錄像機(jī)等硬件設(shè)備和通信協(xié)議，為醫(yī)療信息化提供了有利條件。浙江省監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)起步雖晚，由于前期硬件設(shè)施到位和通信網(wǎng)絡(luò)的建成，現(xiàn)在發(fā)展迅速，包含醫(yī)療衛(wèi)生模塊的監(jiān)管改造業(yè)務(wù)綜合管理系統(tǒng)即將正式投入使用。

1 監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化現(xiàn)狀

浙江省監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)由局衛(wèi)生處、監(jiān)獄衛(wèi)生科、省監(jiān)獄中心醫(yī)院和監(jiān)獄醫(yī)院等部門組成，主要為全省監(jiān)獄服刑人員醫(yī)療救治服務(wù)和為民警職工健康管理服務(wù)，此外還承擔(dān)服刑人員體檢、衛(wèi)生知識(shí)宣傳、建立與管理服刑人員健康檔案、衛(wèi)生數(shù)據(jù)匯總與分析和醫(yī)療信息化建設(shè)等任務(wù)。《中華人民共和國(guó)監(jiān)獄法》第五十四條規(guī)定：“監(jiān)獄應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和生活、衛(wèi)生設(shè)施，建立罪犯生活、衛(wèi)生制度。罪犯的醫(yī)療保健列入監(jiān)獄所在地區(qū)的衛(wèi)生、防疫計(jì)劃。”但由于受各種條件限制，監(jiān)獄醫(yī)院至今未納入監(jiān)獄所在縣、區(qū)衛(wèi)生信息化規(guī)劃。監(jiān)獄民警職工就醫(yī)的監(jiān)外醫(yī)院大都與省、市醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)保信息系統(tǒng)嵌入醫(yī)院管理系統(tǒng)的各個(gè)子系統(tǒng)中，實(shí)時(shí)審核處方，自動(dòng)計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用，檢驗(yàn)結(jié)果以紙質(zhì)報(bào)告?zhèn)鬟f給門診醫(yī)生。醫(yī)療信息不與其他監(jiān)獄醫(yī)院和省監(jiān)獄中心醫(yī)院共享。為服刑人員提供就診的監(jiān)內(nèi)醫(yī)院，病歷、檢驗(yàn)結(jié)果、藥房做賬、醫(yī)囑和領(lǐng)藥單以手工書寫為主；有些信息以Word、Excel形式儲(chǔ)存在單機(jī)版的電腦里，難以實(shí)現(xiàn)查詢、統(tǒng)計(jì)和共享。隨著監(jiān)管醫(yī)療職能的回歸，以全科醫(yī)生為主體的醫(yī)療隊(duì)伍限制了監(jiān)獄綜合醫(yī)療能力的發(fā)展，罪犯中專科的、復(fù)雜的和疑難的疾病必須依靠社會(huì)力量來(lái)解決。為充分發(fā)揮監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能，保障服刑人員醫(yī)療權(quán)利和民警職工健康，借鑒城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信息化成果，監(jiān)獄醫(yī)療信息化可以從遠(yuǎn)程醫(yī)療和電子健康檔案兩方面做起。

2 醫(yī)療衛(wèi)生模塊簡(jiǎn)介

浙江省監(jiān)獄監(jiān)管改造業(yè)務(wù)綜合管理系統(tǒng)中包含醫(yī)療衛(wèi)生模塊，該系統(tǒng)按照司法部相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)范和數(shù)據(jù)庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)，以http、TCP/IP為傳輸協(xié)議，MSSQL Server 2008以上版本建立數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)瀏覽器(Browser)訪問(wèn)Web服務(wù)器。系統(tǒng)升級(jí)方便，每個(gè)監(jiān)獄使用相同的數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)構(gòu)，便于省監(jiān)獄系統(tǒng)內(nèi)信息共享，具有數(shù)據(jù)二次深度開(kāi)發(fā)的潛能。醫(yī)療衛(wèi)生模塊有藥品管理﹑病殘犯管理和就診信息登記等9個(gè)主菜單，設(shè)有藥品庫(kù)存預(yù)警、藥品即將過(guò)期預(yù)警、病殘犯鑒定提醒等內(nèi)容。如對(duì)于就診病犯，其基本信息和入監(jiān)前的健康狀況可調(diào)用管教部門的數(shù)據(jù)庫(kù)，門診醫(yī)生可查閱病犯完整、連續(xù)的病情變化及診療記錄，作出科學(xué)的診斷治療方案和添加新的就診信息。該系統(tǒng)所有數(shù)據(jù)的錄入、修改和刪除操作都有詳細(xì)的日志記錄，對(duì)于服刑人員信息的刪除和修改管理，系統(tǒng)有一套嚴(yán)格的權(quán)限控制機(jī)制。監(jiān)獄上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生模塊能迅速獲得各個(gè)監(jiān)獄、分監(jiān)獄(監(jiān)區(qū))病犯、藥品和醫(yī)務(wù)民警的地理信息分布。模塊有利于獄內(nèi)傳染病、常見(jiàn)病的控制、預(yù)防和流行病學(xué)研究，對(duì)促進(jìn)監(jiān)管醫(yī)學(xué)的發(fā)展，完善全省監(jiān)獄系統(tǒng)疾病預(yù)防體系和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急體系有重要意義，也為逐步建立全省監(jiān)獄病犯醫(yī)療信息平臺(tái)和服刑人員電子健康檔案作準(zhǔn)備。

3 啟動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療條件已成熟

遠(yuǎn)程醫(yī)療借助現(xiàn)代化的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，利用先進(jìn)的通信設(shè)備，遠(yuǎn)距離傳輸文字、語(yǔ)音、醫(yī)學(xué)影像等醫(yī)療數(shù)據(jù)完成醫(yī)療服務(wù)[1]。遠(yuǎn)程醫(yī)療納入國(guó)家醫(yī)改重要日程，進(jìn)入有領(lǐng)導(dǎo)、有組織、有計(jì)劃和全面推進(jìn)的歷史性階段[2]。從哈爾濱、杭州等城市來(lái)看，開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療方便患者雙向轉(zhuǎn)診，減少國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)資金的投入，取得了廣泛的社會(huì)效益和顯著的經(jīng)濟(jì)效益[3-4]。

國(guó)內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)療已應(yīng)用于會(huì)診、急救、臨床教育、診治、培訓(xùn)、咨詢、外科手術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)護(hù)等方面[5-6]。大量的遠(yuǎn)程醫(yī)療案例證明該技術(shù)方案在監(jiān)獄醫(yī)療系統(tǒng)普遍實(shí)施具有可行性。6個(gè)手術(shù)室的遠(yuǎn)程會(huì)診，只需20M左右的帶寬，通過(guò)壓縮傳輸技術(shù)就可以滿足如HD720P(1280×720像素)和HD1080i(1920×1080像素)高清視頻的流暢傳輸。隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)療IT企業(yè)的發(fā)展，設(shè)備、技術(shù)、支持都逐漸由原來(lái)的進(jìn)口變成了自營(yíng)，大大降低了設(shè)備投入成本，同時(shí)也大幅度降低了監(jiān)獄醫(yī)療信息化發(fā)展的門檻。

浙江省監(jiān)獄中心醫(yī)院是全省監(jiān)獄系統(tǒng)最高資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，擁有各類專業(yè)技術(shù)人員百余人。聘請(qǐng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院和杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院的名醫(yī)專家指導(dǎo)疑難病查房、會(huì)診等業(yè)務(wù)工作，具備較強(qiáng)的綜合醫(yī)療能力，遠(yuǎn)程醫(yī)療可使用聯(lián)通公司提供的電子政務(wù)網(wǎng)40M寬帶；利用浙江省監(jiān)獄監(jiān)管改造系統(tǒng)中的醫(yī)療衛(wèi)生模塊和硬件。在網(wǎng)上提交比較完整的病歷、檢驗(yàn)、檢查報(bào)告，中心醫(yī)院專家對(duì)患者病歷、心電圖等生理信息和醫(yī)學(xué)影像資料進(jìn)行遠(yuǎn)程異地診視。遠(yuǎn)程醫(yī)療支持雙方或多方音、視頻交互會(huì)診，最后會(huì)診專家給出診斷意見(jiàn)。遠(yuǎn)程醫(yī)療減少病犯外出就診機(jī)會(huì)，避免重復(fù)檢查，降低醫(yī)療費(fèi)用，確保監(jiān)管安全的同時(shí)，緩解基層警力緊張狀況；與專家的交流提高了基層醫(yī)務(wù)民警診療水平，使高端醫(yī)療資源得到充分利用，適用地處偏遠(yuǎn)，醫(yī)療水平較低的關(guān)押點(diǎn)。

4 建立民警職工電子健康檔案，開(kāi)展健康管理已有基礎(chǔ)

健康檔案以居民個(gè)人健康為核心，貫穿整個(gè)生命過(guò)程，涵蓋各種健康相關(guān)因素是居民個(gè)人健康狀況的信息資源庫(kù)[7]。電子健康檔案也稱為電子健康記錄，即電子化的健康檔案，以計(jì)算機(jī)可處理的形式存在，并且能夠安全地存儲(chǔ)和傳輸，各級(jí)授權(quán)用戶均可訪問(wèn)。居民電子健康檔案由衛(wèi)生服務(wù)站和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生創(chuàng)建和維護(hù)。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與當(dāng)?shù)馗骷?jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，自動(dòng)采集居民在健康體檢、預(yù)防保健、診療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中產(chǎn)生的健康信息[8]。對(duì)未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的紙質(zhì)報(bào)告，由全科醫(yī)生錄入，使居民電子健康檔案處于動(dòng)態(tài)更新、不斷完善之中。電子健康檔案的建立，有利于疾病的預(yù)防和控制，慢性病管理，提高居民健康水平。

“大病上醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)”的社區(qū)醫(yī)療模式在全國(guó)范圍內(nèi)逐漸興起[9]。杭州市社區(qū)居民健康檔案信息系統(tǒng)使用單位覆蓋15個(gè)區(qū)、縣(市)1500多家市區(qū)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(含部分民營(yíng)機(jī)構(gòu))，規(guī)范化管理55萬(wàn)高血壓人群、13萬(wàn)糖尿病人群、18萬(wàn)孕婦和18萬(wàn)3歲以下兒童[10]。浙江省玉環(huán)縣、仙居縣、舟山市已為90%常住人口建立起標(biāo)準(zhǔn)化的電子健康檔案[8]，利用電子健康檔案管理高血壓、糖尿病等慢性病人初見(jiàn)成效[11]。建立功能完善的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，承擔(dān)該社區(qū)的醫(yī)療教育、疾病預(yù)防、治療及保健等任務(wù)已成為各級(jí)政府的共識(shí)[12]，居民中的常見(jiàn)病大多可以在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心解決。建立信息共享的居民電子健康檔案是享受優(yōu)質(zhì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的前提和基礎(chǔ)[13]，隨著健康檔案建立范圍的不斷擴(kuò)大，科研單位利用居民群體健康信息對(duì)高血壓、糖尿病、腦卒中等慢性病進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究，各級(jí)政府以之為重要參考依據(jù)制定衛(wèi)生政策。建設(shè)共享的電子健康檔案工作已成為我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的首要任務(wù)和醫(yī)療信息化的熱點(diǎn)問(wèn)題[14-15]。

監(jiān)獄醫(yī)院具有類似社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職能，但監(jiān)獄民警職工大都納入省級(jí)醫(yī)保，在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、杭州市第一人民醫(yī)院等大醫(yī)院就診，省級(jí)大醫(yī)院與各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)沒(méi)有建立信息共享機(jī)制[4]，戶口所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心找不到完整的醫(yī)療信息，因此監(jiān)獄民警職工電子健康檔案有別于貫穿整個(gè)生命過(guò)程的國(guó)家居民電子健康檔案，類似于高校電子健康檔案和軍人電子健康檔案，客觀、全面、及時(shí)地記錄民警職工在職期間的疾病診療信息、健康維護(hù)信息及健康促進(jìn)信息。

監(jiān)獄民警職工是一個(gè)相對(duì)固定的群體，且文化素質(zhì)較高，即使監(jiān)獄醫(yī)療系統(tǒng)不能直接獲得就醫(yī)、體檢等信息，也可以自己上傳紙質(zhì)報(bào)告的內(nèi)容，為創(chuàng)建和應(yīng)用電子健康檔案提供相關(guān)信息。購(gòu)置專業(yè)的健康管理軟件，依托監(jiān)獄政務(wù)網(wǎng)，建立電子健康檔案，隨時(shí)收集就醫(yī)、體檢和健康教育等信息，提供長(zhǎng)期的、可隨時(shí)網(wǎng)上查看、參與互動(dòng)的個(gè)人專屬健康賬戶切實(shí)可行。醫(yī)務(wù)人員通過(guò)網(wǎng)絡(luò)回答問(wèn)題，對(duì)共性的問(wèn)題給予集中解答處理，對(duì)個(gè)別的、疑難的問(wèn)題可以建議點(diǎn)擊相關(guān)鏈接或預(yù)約就診。這不僅省時(shí)省力，而且能夠充分有效地利用優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。隨著民警職工健康檔案管理系統(tǒng)在浙江省監(jiān)獄系統(tǒng)推廣和使用，將產(chǎn)生大量的與健康有關(guān)的數(shù)據(jù)。一方面這些數(shù)據(jù)將為健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、疾病診療提供支持，從而提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率；另一方面，監(jiān)獄管理部門可以根據(jù)民警職工健康檔案管理系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)對(duì)衛(wèi)生資源進(jìn)行有效的調(diào)整以及做出科學(xué)合理的人事安排。

5 服刑人員健康檔案電子化迫在眉睫，干預(yù)手段需要?jiǎng)?chuàng)新

目前，服刑人員的健康檔案以紙質(zhì)和膠片形式存放于分監(jiān)獄(監(jiān)區(qū))衛(wèi)生所。即將上線的醫(yī)療衛(wèi)生模塊對(duì)診療結(jié)果只能用簡(jiǎn)單的文字描述，不能上傳心電圖、CT和MR等檢查資料。紙質(zhì)健康檔案容易造成損壞、記錄不全、病史資料遺失、查找不便等情況，引起就診效率低下、甚至錯(cuò)過(guò)最佳搶救時(shí)機(jī)和醫(yī)療糾紛舉證困難等諸多問(wèn)題。近年來(lái)，監(jiān)獄押犯總量居高不下，《中華人民共和國(guó)刑法修正案(八)》實(shí)施后，老弱病殘服刑人員增多[16]，醫(yī)療費(fèi)用水漲船高。利用電子健康檔案對(duì)老弱病殘服刑人員進(jìn)行精細(xì)化管理，通過(guò)有效預(yù)防健康危險(xiǎn)因素來(lái)改善可逆的亞健康狀態(tài)，防患于未然，減少日益增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用切實(shí)可行。

各監(jiān)獄在省監(jiān)獄中心醫(yī)院的指導(dǎo)下建立服刑人員電子健康檔案，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，與服刑人員入獄前后的健康信息有效銜接?？稍O(shè)想如下：電子健康檔案系統(tǒng)與將來(lái)的全省監(jiān)獄病犯醫(yī)療信息平臺(tái)和合作醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，自動(dòng)收集診療信息；系統(tǒng)按照業(yè)務(wù)規(guī)范進(jìn)行慢性病(如高血壓、糖尿病和病毒性肝炎等)分級(jí)評(píng)估，自動(dòng)生成隨訪工作任務(wù)列表，以不同的顏色表示緊急程度，及時(shí)提醒分監(jiān)獄(監(jiān)區(qū))醫(yī)務(wù)民警和管教民警；實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，監(jiān)獄上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以統(tǒng)計(jì)分析服刑人員的常見(jiàn)病、多發(fā)病、職業(yè)病、傳染病，研究服刑人員疾病譜發(fā)生的變化，提升對(duì)服刑人員疾病的診治能力。

監(jiān)獄對(duì)服刑人員實(shí)行準(zhǔn)軍事化管理，除了住院，很少有個(gè)性化空間。一部分服刑人員故意不配合診治，總說(shuō)自己患有頭疼等一些難以檢查的病癥，從而達(dá)到小病大養(yǎng)和逃避勞動(dòng)改造或者其他一些不可告人的目的；還有一部分服刑人員加分減刑心切，有病裝無(wú)病，不肯離開(kāi)勞動(dòng)崗位；再有部分服刑人員把監(jiān)獄當(dāng)成了療養(yǎng)院，犯罪前沒(méi)有時(shí)間和財(cái)力就醫(yī)，服刑后什么部位都想檢查，不管什么慢性病都希望治好治愈。這些情況對(duì)以個(gè)人自覺(jué)自愿為前提的健康干預(yù)措施構(gòu)成嚴(yán)重挑戰(zhàn)，需要尋找適合監(jiān)獄服刑人員的健康管理模式，推動(dòng)服刑人員電子健康檔案的建立。

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