向晉楊恂

COPD機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)支持的研究進(jìn)展*

向晉①楊恂②

COPD； 機(jī)械通氣； 營(yíng)養(yǎng)支持； 研究

作為一種以氣流受限不完全可逆為特征的疾病，慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的發(fā)病率和死亡率不斷升高，在全球致死疾病中排名第6 位[1]。WHO公布，10年后慢性阻塞性肺疾病將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位[2]。對(duì)于搶救慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并呼吸衰竭相關(guān)的危重患者而言，機(jī)械通氣是常用的方式之一，但使用機(jī)械通氣常常合并營(yíng)養(yǎng)不良[3]。在使用機(jī)械通氣時(shí)，機(jī)體處于應(yīng)激消耗狀態(tài)，呼吸肌耗能減少，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)74%[4]。營(yíng)養(yǎng)不良使免疫功能降低，導(dǎo)致感染，最終出現(xiàn)呼吸衰竭，使機(jī)械通氣患者撤機(jī)困難[5]。因此，對(duì)于COPD需要機(jī)械通氣的患者，及時(shí)有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[6]。近些年，國(guó)內(nèi)外對(duì)于COPD機(jī)械通氣患者使用的營(yíng)養(yǎng)支持、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估進(jìn)行了大量的研究，并提出一些新觀點(diǎn)和見(jiàn)解，現(xiàn)綜述如下。

1 COPD機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的多種方式的優(yōu)劣

慢性阻塞性肺疾病是一種肺部慢性疾病，并可以累及到全身，如肌肉、骨骼和消化等系統(tǒng)，其中以營(yíng)養(yǎng)不良較為常見(jiàn)[7]。慢性阻塞性肺疾病患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)70%左右，且營(yíng)養(yǎng)不良程度與發(fā)病次數(shù)成正相關(guān)[8]。

很多國(guó)家陸續(xù)發(fā)布了相應(yīng)指南，以此規(guī)范地指導(dǎo)臨床進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，其中歐美國(guó)家的指南常常為其他國(guó)家臨床工作者借鑒[9]。現(xiàn)在臨床工作者最常使用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具有以下4種：微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（mini-nutritional assessment，MNA）、主觀全面評(píng)定（subjective global assessment，SGA）、測(cè)定身體組成為主（body compsition assessment，BCA）和改良主觀全面評(píng)價(jià)法（MSGA）。

MNA是Vellas等[10]提出的一種適用于老年患者的方法，能較早發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)的人群，主要以體重、身高等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。其結(jié)果MNA≥24為營(yíng)養(yǎng)正常，23.5≥MNA≥17為潛在營(yíng)養(yǎng)不良，MNA＜17為營(yíng)養(yǎng)不良。

SGA是一種純臨床主觀評(píng)價(jià)法[11]。最初是用于外科手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，后來(lái)推廣成為各種疾病患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估[12]。其采用體重、飲食史、體征進(jìn)行主要診斷，應(yīng)激程度作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)。其結(jié)果分為A、B、C三個(gè)階段。

BCA這種營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，常常針對(duì)于住院患者使用[13]。其包括近3個(gè)月體重變化情況、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）等7項(xiàng)指標(biāo)。每項(xiàng)指標(biāo)分正常、輕中度營(yíng)養(yǎng)不良和重度營(yíng)養(yǎng)不良。

MSGA是對(duì)SGA進(jìn)行改變后的一種評(píng)價(jià)方法，主要包括體重、飲食等指標(biāo)[14]。每部分的分值為1～5分，總分7～35分，分值與患者營(yíng)養(yǎng)狀況成負(fù)相關(guān)。

SGA被當(dāng)作簡(jiǎn)單的營(yíng)養(yǎng)篩查用在COPD機(jī)械通氣患者上[15]。Ulubay等[15]認(rèn)為SGA可能是對(duì)COPD機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估一個(gè)可用的方法。Günay等[16]對(duì)163例COPD患者采用SGA進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，指出SGA是一種用于COPD患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的簡(jiǎn)單實(shí)用的工具。而對(duì)于COPD患者常使用BCA進(jìn)行評(píng)估，常在門(mén)、急診及家庭中使用。近年來(lái)，有學(xué)者指出一些疾病過(guò)程，如感染、創(chuàng)傷等影響B(tài)CA的評(píng)分。羅勇等[17]學(xué)者對(duì)53例COPD患者進(jìn)行SGA和BCA兩種營(yíng)養(yǎng)評(píng)估比較，指出SGA簡(jiǎn)單易操作，與BCA相關(guān)性較好，作為一種初篩試驗(yàn)，一般能滿足對(duì)COPD的初步營(yíng)養(yǎng)學(xué)評(píng)價(jià)，但對(duì)重度營(yíng)養(yǎng)不良者，其敏感性略低，還需作BCA檢查。而MNA早已被證明適用于不同的人群[18]。國(guó)外一個(gè)大型的研究表明MNA更適用于老年COPD患者的早期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估[19]。

2 COPD機(jī)械通氣患者的營(yíng)養(yǎng)支持方式

機(jī)械通氣患者處于高分解狀態(tài)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求更高[20]。有文獻(xiàn)[21]報(bào)道，COPD機(jī)械通氣患者白蛋白顯著降低。有研究表明，早期合理的營(yíng)養(yǎng)支持可明顯改善慢性阻塞性肺疾病患者的預(yù)后[22]。COPD出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的原因主要包括：消化功能障礙、營(yíng)養(yǎng)攝取降低、能量消耗上升、機(jī)體代謝加速等原因。及時(shí)合理的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于COPD機(jī)械通氣的患者的預(yù)后及疾病發(fā)展有著重要的作用[23]。

營(yíng)養(yǎng)支持包括腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）支持和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）支持兩個(gè)途徑。有研究指出，慢性呼吸衰竭急性加重期患者行機(jī)械通氣支持治療時(shí)，早期給予高脂低糖腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)療法（EN）比早期給予完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）效果更好，更能提高免疫力，減少并發(fā)癥，縮短機(jī)械通氣的時(shí)間[24]。冼樂(lè)武等[25]對(duì)40例COPD機(jī)械通氣的患者進(jìn)行研究，指出營(yíng)養(yǎng)支持有利于COPD患者的康復(fù)，是降低其死亡率的重要手段之一。然而，單純予以腸外營(yíng)養(yǎng)支持，會(huì)導(dǎo)致多種不良反應(yīng)及結(jié)果發(fā)生[26]。聯(lián)合合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，已成為臨床工作者共識(shí)[27]。同時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持相比于腸外營(yíng)養(yǎng)支持也有較多的優(yōu)點(diǎn)[28]。

3 營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防COPD機(jī)械通氣患者并發(fā)癥

機(jī)械通氣能顯著改善患者的氧合和通氣，同時(shí)也會(huì)引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）等并發(fā)癥[29]。合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療更有利于AECOPD患者的康復(fù)，改善患者預(yù)后[30]。營(yíng)養(yǎng)支持治療可以明顯改善急性期COPD患者的免疫功能，促進(jìn)疾病的康復(fù)[31]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可有效預(yù)防COPD機(jī)械通氣患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生[32]。王傳湄等[33]對(duì)72例COPD機(jī)械通氣患者進(jìn)行研究，將其隨機(jī)分成試驗(yàn)組（早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組）和對(duì)照組（腸外營(yíng)養(yǎng)組）各36例，結(jié)果試驗(yàn)組上消化道出血發(fā)生率明顯少于對(duì)照組。

同時(shí)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯縮短危重患者機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，降低VAP發(fā)生率和病死率[34]。翟哲等[35]對(duì)60 例COPD合并呼吸衰竭行機(jī)械通氣患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療費(fèi)用低，能改善COPD機(jī)械通氣患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少VAP發(fā)生率。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不同的給予途徑也會(huì)對(duì)VAP的發(fā)生率產(chǎn)生影響。鼻腸管喂養(yǎng)有利于減少有創(chuàng)通氣患者中VAP的發(fā)生[36]。焦憲法等[37]學(xué)者選取64例重癥呼吸衰竭機(jī)械通氣患者作為觀察對(duì)象，將其隨機(jī)分為鼻胃管組和鼻腸管組，兩組均給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善有幫助，經(jīng)鼻腸管方式行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的機(jī)械通氣患者腸道耐受性好，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率低。同時(shí)羅建江等[38]學(xué)者也通過(guò)研究指出，行鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率較鼻胃管低，所以在機(jī)械通氣時(shí)行鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的防治作用要優(yōu)于鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的糖脂比例

對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)方式進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)化，其中通過(guò)高脂低糖腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持改善機(jī)械通氣COPD患者預(yù)后的報(bào)道比較少見(jiàn)。傳統(tǒng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，其中碳水化合物所占比例為60.9%，脂肪所占比例為23.7%，蛋白質(zhì)所占比例為15.4%。太多的碳水化合物對(duì)患者預(yù)后不良，能夠影響患者脫機(jī)[39]。而COPD機(jī)械通氣患者本身肺功能較差，也會(huì)進(jìn)一步加重高碳酸血癥[40]。因此，控制碳水化合物的攝入是COPD機(jī)械通氣患者脫機(jī)的關(guān)鍵之一[24]。脂肪提供的熱能相比于碳水化合物高一倍，同時(shí)還能為體內(nèi)提供必需的脂肪酸。有學(xué)者對(duì)高脂低糖對(duì)機(jī)械通氣COPD患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的作用進(jìn)行了探討，Angelillo等[41]分別給予慢性阻塞性肺疾病患者高脂低糖飲食（其中糖脂蛋白比為28%、55%、17%）和傳統(tǒng)飲食，發(fā)現(xiàn)高脂低糖飲食患者二氧化碳生成量和二氧化碳分壓更低；喂養(yǎng)15 d后，F(xiàn)VC、FEV1較治療前明顯提高。Cai等[42]報(bào)道，高脂低糖EN（糖脂蛋白比為28.2%、55.1%、16.7%）較低脂高糖EN（糖脂蛋白比為60%～70%、20%～30%、15%）更明顯地改善慢性阻塞性肺疾病患者肺功能，降低二氧化碳分壓和升高氧分壓的作用更明顯。國(guó)內(nèi)研究顯示，機(jī)械通氣COPD患者營(yíng)養(yǎng)支持治療10 d后，高脂低糖EN（糖脂蛋白比為32%、50%、18%）對(duì)患者肺功能改善較傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)EN（糖脂蛋白比為49%、35%、16%）更顯著[43]。

5 探討與展望

以上研究表明，無(wú)論是單一方式還是EN、PN混合，高脂低糖營(yíng)養(yǎng)對(duì)COPD患者的支持作用優(yōu)于常規(guī)營(yíng)養(yǎng)和高糖低脂營(yíng)養(yǎng)，對(duì)改善COPD患者呼吸功能是大有裨益的。但這些研究?jī)H僅關(guān)注患者的肺功能情況，并未通過(guò)MNA評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，也未對(duì)患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行對(duì)比，因此有待進(jìn)一步研究。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2014.12.059

2014-02-12） （本文編輯：歐麗）

2010年四川省衛(wèi)生廳科研課題（100075）

①遵義醫(yī)學(xué)院 貴州 遵義 563003

②成都大學(xué)附屬醫(yī)院

楊恂