賈莉

老年人結(jié)腸癌彩超診斷與鑒別診斷

賈莉①

目的：探討彩超在老年人結(jié)腸癌診斷與鑒別診斷中的應用。方法：回顧性分析63例經(jīng)結(jié)腸鏡活檢或手術(shù)病理證實的老年結(jié)腸腫瘤彩超聲像圖。結(jié)果：結(jié)腸癌58例，非結(jié)腸癌5例。術(shù)前彩超診斷結(jié)腸癌55例，漏診3例，誤診2例，非結(jié)腸癌3例，彩超診斷老年人結(jié)腸癌的敏感性94.8%，特異性60.0%，準確性92.1%，陽性預測值96.5%，陰性預測值50.0%。結(jié)論：彩超在老年人結(jié)腸癌診斷與鑒別診斷中具有重要價值。

老年人； 結(jié)腸腫瘤； 彩超； 診斷； 鑒別診斷

隨著我國人口老齡化和居民膳食結(jié)構(gòu)變化，作為大腸腫瘤中最常見的惡性腫瘤之一，結(jié)腸癌發(fā)病率日趨增高，對人類健康的危害日趨加重。近年來，無創(chuàng)、經(jīng)濟的高分辨率彩超診斷儀圖像質(zhì)量不斷提高使其對大腸癌的診斷價值已被臨床認可[1-4]。本文回顧性分析63例經(jīng)病理證實的老年結(jié)腸腫瘤術(shù)前聲像圖特征，旨在探討結(jié)腸癌診斷與鑒別診斷中彩超的應用價值及分析漏誤診原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月-2013年6月本院經(jīng)結(jié)腸鏡活檢或手術(shù)病理證實結(jié)腸腫瘤63例，其中男40例，女23例，年齡68～79歲，平均70.1歲。病程0.5個月～0.5年，臨床表現(xiàn)為排便習慣改變及血便、便秘等糞便形狀改變，不同程度腹痛，腹脹，腹部包塊，部分伴有貧血、鎖骨上窩淋巴結(jié)增大等。

1.2 儀器與方法 術(shù)前檢查采用Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭C5-2，頻率3.5 MHz。檢查前患者空腹12 h以上，清潔腸道。取仰臥位，持探頭自右下腹起沿結(jié)腸走行多方位連續(xù)掃查，觀察各切面腸壁層次結(jié)構(gòu)、連續(xù)性及有無腫塊、梗阻等異常改變。測量病變腸段長度及腸壁厚度，觀察腫塊部位、形態(tài)、大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、活動度及與周圍組織的關(guān)系，了解腫塊內(nèi)部周邊血供分布特點，進行頻譜多普勒檢測。探查有無臟器轉(zhuǎn)移、腹腔及腹膜后淋巴結(jié)異常增大、腹水等。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用診斷試驗評價四格表，計算彩超診斷老年人結(jié)腸癌的敏感性、特異性、準確性等。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果 63例經(jīng)結(jié)腸鏡活檢或手術(shù)病理證實的結(jié)腸腫瘤，其中結(jié)腸癌58例，非結(jié)腸癌5例。術(shù)前彩超診斷結(jié)腸癌55例，漏診3例，誤診2例，非結(jié)腸癌3例，彩超診斷老年人結(jié)腸癌敏感性94.8%，特異性60.0%，準確性92.1%，陽性預測值96.5%，陰性預測值50.0%。漏診3例結(jié)腸癌術(shù)前僅診斷為腸梗阻2例，腸套疊1例，誤診橫結(jié)腸彌漫性大B細胞淋巴瘤2例，考慮非結(jié)腸癌3例，包括回盲部神經(jīng)纖維瘤2例，乙狀結(jié)腸系膜惡性間質(zhì)瘤1例。術(shù)前彩超明確診斷的55例結(jié)腸癌中有5例以臨床可疑非結(jié)腸腫瘤就診，包括闌尾周圍膿腫3例，腸梗阻2例。

2.2 55例結(jié)腸癌的解剖分布 回盲部12例，升結(jié)腸9例，肝曲7例，橫結(jié)腸7例，脾曲5例，降結(jié)腸3例，乙狀結(jié)腸12例；手術(shù)病理：腫塊型24例，潰瘍型22例，浸潤型9例；其中腺癌16例，管狀腺癌10例，黏液癌15例，未分化癌12例，印戒細胞癌2例。伴發(fā)腸梗阻15例，腸套疊2例，闌尾炎5例，肝轉(zhuǎn)移5例，腹腔廣泛轉(zhuǎn)移或盆腔種植9例，腹水9例。

2.3 結(jié)腸癌彩超聲像圖表現(xiàn) 病變區(qū)腸壁均勻或不均勻增厚，或向腔內(nèi)、腔外生長的不規(guī)則腫塊，大小4.3 cm×6.2 cm～10.9 cm×13.0 cm不等，內(nèi)部可見氣體樣強回聲，多數(shù)表現(xiàn)為“假腎征”（圖1）或“靶環(huán)征”，CDFI：腫塊內(nèi)部血流信號豐富紊亂，頻譜呈動靜脈型，動脈峰速42～129 cm/s，阻力指數(shù)均大于0.72。

圖1 M87乙狀結(jié)腸癌二維聲像圖呈典型“假腎征”

2.4 漏診超聲表現(xiàn) 漏診2例術(shù)前僅診斷腸梗阻者可見腸管普遍高度擴張，最寬處內(nèi)徑4.7 cm，腸管內(nèi)無回聲暗區(qū)伴點狀、條狀高同聲，1例術(shù)前診斷腸套疊者聲像圖可見腸管擴張，多層腸管平行套入，呈“同心圓”征。

2.5 誤診超聲表現(xiàn) 誤診2例均為橫結(jié)腸彌漫性大B細胞淋巴瘤，超聲表現(xiàn)右側(cè)腹實性不均質(zhì)回聲包塊，大小約15.3 cm×10.2 cm及11.3 cm×5.9 cm，其周邊為低回聲，中心可見強回聲光帶，CDFI：內(nèi)可見較豐富的彩色血供，頻譜呈動脈型，峰速57 cm/s及67 cm/s，阻力指數(shù)大于0.75，伴不同程度的右腎積水、頸部及鎖骨上窩淋巴結(jié)多發(fā)增大、腹水等。

2.6 非結(jié)腸癌超聲表現(xiàn) 3例非結(jié)腸癌中2例回盲部神經(jīng)纖維瘤可見大小5.3 cm×7.9 cm及4.8 cm×5.9 cm的右下腹實性低回聲光團，內(nèi)部回聲不均勻伴散在點狀強回聲，未見完整包膜，內(nèi)未見明顯彩色血供。1例乙狀結(jié)腸系膜惡性間質(zhì)瘤表現(xiàn)為左側(cè)盆腔探及大小約7.4 cm×8.4 cm的混合性回聲光團，界清形不整，實性成分內(nèi)可見少量動脈血流信號。

3 討論

結(jié)腸癌以中老年多發(fā)，病因可能與膳食、結(jié)腸慢性炎癥、癌前病變等因素有關(guān)。CT、MRI等因考慮X線輻射、費用昂貴或受病情發(fā)展階段限制不能被普遍采用，診斷以往主要依賴纖維結(jié)腸鏡，但其只能觀察腫瘤的表面結(jié)構(gòu)[3]。老年人對病變的反應性差，常在就診時病情已發(fā)展至中晚期，體質(zhì)較弱，不能耐受結(jié)腸鏡檢或無法判斷腫瘤浸潤腸壁深度及腸周圍有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且結(jié)腸鏡檢過程中還可有腸穿孔的危險等[4]。

分辨率不斷提高的經(jīng)腹彩超以其簡便、無創(chuàng)、價廉等優(yōu)勢在顯示結(jié)腸腫瘤病變范圍、形態(tài)特征的同時，了解有無腹膜、周圍淋巴結(jié)及實質(zhì)臟器轉(zhuǎn)移，是老年人結(jié)腸癌術(shù)前診斷、評估手術(shù)方案、術(shù)后隨訪的重要手段?！凹倌I”征、“靶環(huán)”征系因惡性腫瘤侵犯腸壁致局部或環(huán)狀增厚，腸道中央殘腔存少許氣體或腸內(nèi)容物所形成，是結(jié)腸癌特征性超聲聲像圖，而腸狹窄、腸梗阻等為該病的間接征象。聲像圖典型，且腫瘤周邊、內(nèi)部均顯示豐富彩色血流，阻力指數(shù)增高，是本組55例術(shù)前考慮結(jié)腸惡性腫瘤的重要依據(jù)，彩超診斷老年人結(jié)腸癌敏感性94.8%，準確性92.1%，與以往研究相近[5]。

老年人結(jié)腸癌超聲表現(xiàn)“靶環(huán)”征時要與非結(jié)腸腫瘤引起的靶環(huán)相鑒別，如腸道炎癥性疾病結(jié)核、克羅恩病等，他們都可因腸壁水腫及組織增生和腸壁痙攣而形成靶環(huán)，結(jié)腸癌與結(jié)腸炎性病變的鑒別點在于后者腸壁增厚呈對稱性、病變腸管范圍較彌漫，其內(nèi)無明顯血流信號。伴發(fā)腸梗阻時有腸管擴張、腸管內(nèi)積液造成無回聲暗區(qū)伴腸內(nèi)容物形成的點條狀高同聲、腸壁黏膜皺襞水腫增厚等典型超聲表現(xiàn)，診斷并不困難，重要的是沿腸管走行尋找梗阻病因，結(jié)合臨床病史與因手術(shù)、炎癥等引起的腸梗阻鑒別，腸道腫瘤引起腸梗阻時可發(fā)現(xiàn)實質(zhì)性低回聲團塊，從而初步判斷腫瘤部位，但當腸管高度擴張或積氣，超聲無法明確顯示病灶時需進行放射學檢查，本組2例術(shù)前漏診的原因就是腸管普遍高度擴張，影響梗阻部位顯示所致，而術(shù)前診斷結(jié)腸癌中的2例因臨床疑診腸梗阻就診，也正是因為雖然瘤體較小，均為4 cm以下，腸管擴張程度不重，沿擴張腸管仔細尋找到病灶而得以鑒別。成人常因腸道腫瘤引起腸套疊，超聲掃查局部可見多層腸管平行套入，縱切時內(nèi)呈管狀暗區(qū)伴上方腸管擴張，橫切時呈圓形團塊，內(nèi)回聲雜亂，無回聲暗區(qū)伴套入水腫增厚的腸壁形成低及高回聲，團塊內(nèi)彩色多普勒顯示血流豐富，腸壁血管受擠壓后導致相對狹窄，流速增快，本組1例術(shù)前僅提示腸套疊而未注意到病灶而漏診。因此超聲醫(yī)師在工作中要注意鑒別腸梗阻、腸套疊的病因，結(jié)合病史尋找其病灶部位，而不是僅僅滿足聲像圖表現(xiàn)，造成老年人結(jié)腸癌的漏誤診[6]。

神經(jīng)纖維瘤是發(fā)生于神經(jīng)末端的增生性病變，多見于皮下，少見于結(jié)腸，本病一般無明顯癥狀，多在合并腸梗阻，腸套疊或感染出血等才引起注意就診，聲像圖可見腫瘤向結(jié)腸腔內(nèi)外生長，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均質(zhì)。系膜間質(zhì)瘤是由結(jié)腸間葉組織中具有多向分化潛能的細胞發(fā)生，多見于成人，具有腹痛、黑便、上腹不適、腹部包塊、腸梗阻等癥狀，超聲顯示形態(tài)不規(guī)則的中等及混合性回聲腫塊。本組中2例回盲部神經(jīng)纖維瘤及1例乙狀結(jié)腸系膜惡性間質(zhì)瘤因術(shù)前彩超未見結(jié)腸癌典型“假腎”征或“靶環(huán)”征、無或僅有少量彩色血流而考慮非結(jié)腸癌。結(jié)腸惡性淋巴瘤少見，因癥狀及聲像圖無特異性極易同結(jié)腸癌混淆，聲像圖示顯著腸壁增厚或形成腫塊，呈低回聲，腸腔狹窄常不明顯，晚期變?yōu)殡s亂強回聲，鑒別診斷最有效的方法是活檢病理，本組2例橫結(jié)腸彌漫性大B細胞淋巴瘤因超聲醫(yī)師缺乏診斷經(jīng)驗而誤診為結(jié)腸癌。

回盲部或升結(jié)腸癌導致闌尾管腔狹窄甚至阻塞，癌腫侵及闌尾血管、淋巴系統(tǒng)致其充血水腫易誘發(fā)闌尾炎，也可因結(jié)腸癌干擾機體免疫系統(tǒng)或致胃腸功能紊亂，使闌尾易于感染。本組5例升結(jié)腸癌患者術(shù)前腹痛明顯，血白細胞總數(shù)升高，術(shù)中見闌尾呈炎性改變，另有3例因右下腹痛伴觸及包塊臨床疑診闌尾周圍膿腫就診，其中1例回盲部管狀腺癌為64歲女性，聲像圖可見回盲部范圍約8.6 cm×2.3 cm的強弱不均質(zhì)混合性回聲包塊，邊界尚清，形態(tài)尚規(guī)整，回聲呈“假腎征”，其內(nèi)低回聲內(nèi)見點條狀超聲血供，右下腹及肝周可見最深2.8 cm的液性暗區(qū)，彩超考慮為結(jié)腸癌伴腹腔少量積液，術(shù)中闌尾未見明顯異常，術(shù)前右下腹痛考慮為回盲部腫瘤部分破裂引起。闌尾周圍膿腫系急性闌尾炎化膿壞疽時，大網(wǎng)膜移至右下腹包裹粘連，腹膜炎局限在右下腹部時形成[7]。闌尾周圍膿腫與老年人結(jié)腸癌聲像圖的主要鑒別點在于病變部位結(jié)構(gòu)不清，形態(tài)不規(guī)整，內(nèi)部呈不均質(zhì)的無或弱回聲，包塊未見明顯血流信號，本組3例雖然臨床考慮闌尾周圍膿腫，但彩超醫(yī)師因為掌握了其與結(jié)腸癌的鑒別要領(lǐng)，術(shù)前順利找到病因。

老年人結(jié)腸癌彩超診斷及鑒別中應該引起注意的是檢查前盡可能做好腸道準備；沿結(jié)腸作連續(xù)性掃查以減小聲像圖對其節(jié)段判斷的失誤；伴發(fā)腸梗阻者應結(jié)合臨床病史與因手術(shù)、炎癥等引起的腸梗阻鑒別；要注意與其他腸壁增厚性疾病如腸套疊、腸結(jié)核、克隆氏病等所致的“假腎”征、“靶環(huán)”征鑒別；對懷疑乙狀結(jié)腸腫瘤者，檢查前需潴尿，便于觀察及鑒別；根據(jù)腫塊與脊柱、腰大肌等的關(guān)系，與腹膜后腫瘤鑒別；詳細了解病史，必要時行結(jié)腸鏡、鋇灌腸等排除結(jié)腸癌后確診闌尾炎及闌尾周圍膿腫，以免誤診引起糾紛[2]。

總之，作為老年人結(jié)腸癌初篩手段，彩超在其診斷與鑒別診斷應用中具有重要價值，能夠有助于減少漏誤診的發(fā)生。

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Diagnosis and Differential Diagnosis of Color Doppler Ultrasound in Elderly Colon Carcinoma

JIA Li.//Medical Innovation of China，2014，11（12）：114-116

Objective：To explore the application of color Doppler ultrasound for diagnosis and differential diagnosis in elderly colon carcinoma.Method：The sonograms of 63 cases in elderly colon tumor confirmed by colonoscopy biopsy and surgical pathology were retrospectively analyzed.Result：There were 58 cases colon carcinoma and 5 cases non-colon carcinoma. Fifty-five cases colon carcinoma and 3 cases non-colon carcinoma were diagnosed by color Doppler ultrasound before operation. Three cases were missed diagnosed， 2 cases were misdiagnosed. The sensitivity， specificity， accuracy，positive predictive value and negative predictive value of color Doppler ultrasound for diagnosis in elderly colon carcinoma were 94.8%， 60.0%， 92.1%， 96.5% and 50.0%， respectively.Conclusion：Color Doppler ultrasound has important value for diagnosis and differential diagnosis in elderly colon carcinoma.

Aged； Colon tumor； Color doppler ultrasound； Diagnosis； Differential diagnosis

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.12.044

2014-01-13） （本文編輯：黃新珍）

①遼寧省大連市友誼醫(yī)院 遼寧 大連 116001

賈莉

First-author’s address： Dalian Municipal Friendship Hospital，Dalian 116001，China