張弘宇李敏徐春冬

尿微量白蛋白和胱抑素C與對(duì)比劑腎病的相關(guān)性

張弘宇①李敏①徐春冬①

目的：探索尿微量白蛋白（MAU）和胱抑素C（CysC）與對(duì)比劑腎病（CIN）的相關(guān)性。方法：選取2011年1月-2013年6月在本院心血管2科住院接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療的205例心絞痛患者，按照是否發(fā)生CIN分為CIN組和非CIN組，所有患者PCI術(shù)前和術(shù)后3 d監(jiān)測(cè)MAU、CysC和肌酐（Scr）。比較兩組PCI前后上述指標(biāo)的變化，采用logistic回歸分析評(píng)估MAU、CysC與CIN的相關(guān)性。結(jié)果：205例患者中共有17例住院期間發(fā)生CIN（8.29%）。CIN組的MAU及CysC在24 h內(nèi)出現(xiàn)變化，48 h開(kāi)始下降，術(shù)后各時(shí)間段水平均明顯高于術(shù)前及非CIN組相應(yīng)時(shí)間的水平（P＜0.05）；CIN組Scr水平的變化出現(xiàn)在48 h，48 h和72 h的Scr水平均明顯高于術(shù)前和非CIN組同一時(shí)間的水平（P＜0.05）；非CIN組的PCI術(shù)前/后MAU、CysC和Scr數(shù)值無(wú)明顯變化（P＞0.05）。多因素logistic回歸分析校正年齡、性別、貧血、對(duì)比劑用量與糖尿病病史，可知PCI術(shù)前MAU、CysC水平是CIN的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（P＜0.05）；對(duì)比劑使用量與CIN發(fā)生率顯著相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論：MAU、CysC的變化能夠早期預(yù)測(cè)CIN發(fā)生，MAU、CysC可能是CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

尿微量白蛋白； 胱抑素C； 對(duì)比劑腎病； 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入； 心絞痛

隨著冠脈介入技術(shù)的廣泛開(kāi)展，造影劑用量大大增加，對(duì)比劑相關(guān)性腎損害（contrast media induced nephropathy，CIN）已越來(lái)越引起臨床醫(yī)師的重視。CIN指使用造影劑48～72 h血清肌酐比基線值升高44.2 μmol/L（0.5 mg/dL）或較基礎(chǔ)水平升高25%[1]。目前采用圍手術(shù)期充分水化，使用等滲或低滲對(duì)比劑等來(lái)預(yù)防CIN。但隨著碘對(duì)比劑的操作不斷增加，CIN病例數(shù)也不斷增長(zhǎng)，CIN仍是臨床不可忽視的問(wèn)題。接受經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者術(shù)后僅依靠監(jiān)測(cè)血肌酐（serum creatinine，Scr）可能造成CIN的漏診，所以尋找一個(gè)能更敏感、更早期反映術(shù)后CIN的指標(biāo)顯得十分重要。研究表明，尿微量白蛋白（urine microalbumin，MAU）、胱抑素C（cystatinC，CysC）能夠較肌酐更為敏感地反映早期腎小球及腎血管病變，是特異性較高的監(jiān)測(cè)指標(biāo)[2]。本研究通過(guò)檢測(cè)PCI治療心絞痛患者的術(shù)前/后MAU、CysC水平，評(píng)估兩者與CIN的相關(guān)性，為預(yù)防和減少對(duì)比劑對(duì)患者早期腎臟損害提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2013年6月在本院心血管2科住院接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療的205例心絞痛患者，其中男124例，女81例；年齡37～82歲，平均（56.24±11.61）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）泌尿系統(tǒng)疾病，如腎炎、腎病綜合征、泌尿系結(jié)石及感染者；（2）腎功能不全失代償期、氮質(zhì)血癥期及尿毒癥期者；（3）PCI前2周有對(duì)比劑接觸者；（4）術(shù)前或術(shù)后使用二甲雙呱、非甾體抗炎藥、氨基糖苷類抗生素者；（5）嚴(yán)重肝功能不全者；（6）心功能不全。入組前簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 接受PCI的所有患者，術(shù)前常規(guī)采集病史，包括年齡、性別、現(xiàn)病史、既往史。術(shù)前及術(shù)后連續(xù)3 d 留24 h尿檢測(cè)MAU、抽血化驗(yàn)CysC和Scr，記錄手術(shù)中造影劑用量。圍手術(shù)期給予PCI標(biāo)準(zhǔn)化治療。對(duì)比劑為拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司生產(chǎn)的優(yōu)維顯370（批號(hào)：H10970417），所有患者使用對(duì)比劑后給予0.9%生理鹽水水化12 h，速度為1 mL/（kg·h）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：使用造影劑48～72 h血清肌酐比基線值升高44.2 μmol/L（0.5 mg/dL）或較基礎(chǔ)水平升高25%[1]。實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)：CysC 0.51～1.09 mg/L（微粒子增強(qiáng)比濁法）；Scr 45～104 μmol/L（酶法）；MAU 20～300 mg/24 h（干化學(xué)法）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，應(yīng)用logistic二元線性回歸分析MAU、CysC 與CIN的相關(guān)性，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PCI前/后CysC、MAU及Scr水平的比較 205例患者中共有17例住院期間發(fā)生CIN（8.29%）。CIN組的MAU及CysC在術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)變化，術(shù)后48 h開(kāi)始下降，術(shù)后各時(shí)間段水平均明顯高于術(shù)前及非CIN組相應(yīng)時(shí)間的水平（P＜0.05）；CIN組Scr水平的變化出現(xiàn)在術(shù)后48 h，術(shù)后48 h和72 h的Scr水平均明顯高于術(shù)前和非CIN組同一時(shí)間的水平（P＜0.05）；非CIN組PCI術(shù)前/后MAU、CysC和Scr數(shù)值無(wú)明顯變化（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組PCI術(shù)前/后CysC、MAU及Scr水平的比較

2.2 CIN與MAU、CysC相關(guān)性 多因素logistic回歸分析校正年齡、貧血、性別、糖尿病病史、造影劑用量，回歸結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前MAU、CysC水平是CIN的獨(dú)立因子（P＜0.05）；對(duì)比劑使用量同樣與CIN發(fā)生率顯著相關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 CIN與MAU、CysC相關(guān)性的多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)MAU、CysC水平與PCI患者發(fā)生CIN相關(guān)，CIN患者M(jìn)AU、CysC指標(biāo)的變化早于肌酐水平的變化，MAU、CysC可能是預(yù)測(cè)CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

CIN指應(yīng)用對(duì)比劑后新出現(xiàn)的腎功能不全，或原有腎功能不全者腎功能惡化，是發(fā)生院內(nèi)腎功能不全的第三大原因，不僅延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，特別是增加死亡率[3]。CIN發(fā)生的機(jī)制尚未完全明確，其大多數(shù)患者在造影后48 h內(nèi)Scr并無(wú)顯著變化，其峰值通常出現(xiàn)在造影后5～7 d、7～10 d恢復(fù)至基礎(chǔ)水平，因此Scr不能準(zhǔn)確及時(shí)地反映腎功能損傷[4]。

CysC是一種低分子量、堿性糖化蛋白質(zhì)，自由經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，由近曲小管重吸收并迅速分解代謝，即使在炎癥狀態(tài)下，產(chǎn)生也不會(huì)改變；其合成不受肌肉量和急性反應(yīng)等因素的影響，亦不受年齡、性別、腫瘤、免疫性和內(nèi)分泌疾病影響[5]。所以，CysC是簡(jiǎn)便、精確、靈敏的評(píng)估GFR的指標(biāo)，能較早地發(fā)現(xiàn)腎臟濾過(guò)功能受損，彌補(bǔ)了其他反映腎小球?yàn)V過(guò)功能指標(biāo)的不足，是反映早期GFR變化的一個(gè)理想、可靠的內(nèi)源性標(biāo)志物，也是監(jiān)測(cè)GFR變化情況的良好指標(biāo)。2008年的AKI網(wǎng)絡(luò)會(huì)議中認(rèn)為CysC等目前已知的最可能早期預(yù)測(cè)AKI的生物標(biāo)志物[6]。Bachorzewska-Gajewska等[7]觀察到造影劑使用后48 h內(nèi)Scr或eGER未見(jiàn)明顯變化，而CysC濃度術(shù)后8 h開(kāi)始升高，24 h達(dá)最峰值，48 h顯著降低，CIN組較非CIN組造影后8 h后CysC明顯升高，而Scr只在造影后48 h升高。Ishibashi等[8]對(duì)100例冠脈造影的患者進(jìn)行研究，認(rèn)為造影前基礎(chǔ)CysC水平可作為中度腎功能不全患者發(fā)生CIN的預(yù)測(cè)因子。Briguori等[9]對(duì)410例慢性腎功能不全患者進(jìn)行臨床研究，證實(shí)CysC是早期預(yù)測(cè)和診斷CIN的可靠生物學(xué)標(biāo)志物，并指出造影后24 h的CysC較基礎(chǔ)值升高10%是早期預(yù)示CIN的最理想數(shù)值。本研究表明，術(shù)前術(shù)后MAU、CysC和Scr變化水平進(jìn)行比較，CIN組MAU及CysC在24 h出現(xiàn)變化，而Scr水平變化在48～72 h之間，與Bachorzewska-Gajewska等[7]的研究結(jié)果一致。

MAU半徑為3.6 nm，腎小球毛細(xì)血管基底膜具有濾過(guò)功能，膜孔直徑為5.5 nm，正常狀態(tài)下MAU很難通過(guò)腎小球基底膜，意味著只有極少量的白蛋白可以通過(guò)尿液排出到體外[10]。任何能夠引起腎小球基底膜通透性增高的病變，均可導(dǎo)致MAU的排出，且在腎組織學(xué)和結(jié)構(gòu)改變之前即可檢出MAU[11]。王淑萍[12]對(duì)100例患者進(jìn)行分析，指出尿蛋白定性陰性、腎功能正常者并不排除腎臟有病理性損害，而MAU是早期發(fā)現(xiàn)腎病最敏感、最可靠的指標(biāo)。范世珍等[13]對(duì)糖尿病、高血壓患者進(jìn)行腎功能監(jiān)測(cè)分析，可得出MAU是腎臟早期損害的一個(gè)敏感指標(biāo)，其敏感性高于尿素氮和Scr。

亦有研究者聯(lián)合檢測(cè)CysC與MAU對(duì)腎病早期診斷的意義。黃晉等[14]對(duì)200例患者進(jìn)行資料分析，對(duì)照組的CysC、MAU排泄率、Scr數(shù)值均正常，治療組與對(duì)照組之間數(shù)值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。卓奕春等[15]對(duì)糖尿病早期腎功能損害進(jìn)行研究，得出結(jié)論：糖尿病組（尿常規(guī)蛋白定性陰性）血清CysC和MAU值均明顯高于健康對(duì)照組（P＜0.01），且兩組異常檢出率均明顯高于血清尿素和Scr。趙同軍[16]的研究表明，血清CysC和MAU水平升高，是腎臟功能早期損傷的重要標(biāo)志，是腎小球損傷的敏感指標(biāo)，兩者聯(lián)合檢測(cè)可以提高發(fā)現(xiàn)腎臟功能早期損傷的陽(yáng)性率。李華等[17]對(duì)100例高血壓患者研究，其中有腎病60例，結(jié)果腎病組MAU水平和血清CysC水平與無(wú)腎病組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示隨患者高血壓腎病的病情加重，尿MAU與血清CysC的含量呈增加表現(xiàn)，可在早期腎病的診斷中作為重要的指標(biāo)。

綜上所述，MAU、CysC對(duì)于預(yù)測(cè)PCI患者發(fā)生CIN有重要意義。PCI患者術(shù)前/后MAU、CysC數(shù)值的變化早于Scr的變化。MAU、CysC可能是預(yù)警發(fā)生CIN可靠的、敏感的早期指標(biāo)。

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Correlation between Microalbuminuria and CystatinC with Contrast-induced Nephropathy

ZHANG Hongyu，LI Min，XU Chun-dong.//Medical Innovation of China，2014，11（12）：077-079

Objective：To explore the correlation between microalbuminuria （MAU），cystatinC（CysC） with contrast-induced nephropathy（CIN）.Method：205 angina patients underwent percutaneous coronary intervention （PCI）from January 2011 to June 2013 in our hospital were selected，they were randomly divided into CIN group and non CIN group according to the occurrence of CIN.MAU，CysC and Scr of all patients were continuous detected before PCI and within 72 hours after PCI.The changes of above index among two groups were compared.Using logistic regression analysis，the association between MAU，CysC and CIN were assessed.Result：A total of 17 cases occurred CIN （8.29%） during in hospital.In CIN group，MAU and CysC levels changed in 24 hours and reached the peak in 48 h after PCI，it was significantly higher than those before contrast injection in CIN group and those after contrast injection of non-CIN group，respectively（P＜0.05）.The serum creatinine levels were similar to those before PCI in 24 h and it began to rise in 48 h in CIN group.It had significantly statistics differences in 48 h to 72 h compared with before contrast injection and non-CIN group （P＜0.05）.There was no significant difference between CysC，MAU and Scr levels before and after PCI at 24，48，72 h in non-CIN group（P＞0.05）.Multivariate logistic regression analysis，adjusted for age，sex，anemia，the amount of contrast medium and diabetes，display MAU，CysC were independent predictors of CIN（P＜0.05）.The amount of contrast agent samely associated with incidence of CIN（P＜0.05）.Conclusion：Changes of MAU，CysC can predict the occurrence of CIN in early stage，MAU，CysC may be the independent risk factors for CIN.

Microalbuminuria； CystatinC； Contrast-induced nephropathy； Percutaneous coronary intervention； Angina

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.12.029

2014-01-25）（本文編輯：歐麗）

①吉林省吉林市中心醫(yī)院 吉林 吉林 132011

張弘宇

First-author’s address：The Central Hospital of Jilin City，Jilin 132011，China