安澤鑫，邵汝升，董巧云，李猛，趙麗，谷聚賢

1 病例介紹

患兒，男性，13歲，主因“左側肢體麻木無力1 d”于2013年10月15日就診于滄州市中心醫(yī)院?；純喝朐呵?天無明顯誘因出現(xiàn)左側肢體麻木、無力，抬舉稍感費力，行走拖曳，伴口角歪斜，無頭暈、頭痛，無視物不清，無言語不清，癥狀持續(xù)，于當?shù)乜h醫(yī)院測血壓180/100 mmHg，尿常規(guī)示尿蛋白3+，未做其他診治來我院。

既往史：患者出生前其父母曾因不孕不育行藥物治療（具體藥名及劑量不詳），出生時發(fā)現(xiàn)患者膚色偏深，異于常人（圖1）。入院前7年被家人發(fā)現(xiàn)其身體發(fā)育（包括身高、第二性征）早于同齡人，并停止生長，就診某醫(yī)院，化驗雄激素高于正常，具體診斷家屬不能述及，予強的松1片，每日1次，口服2個月后癥狀無好轉，自行停止治療。否認高血壓病、腦血管病等家族史。

入院體檢：T 36.5℃，P 70次/分，R 20次/分，左上肢血壓170/100 mmHg，右上肢血壓168/97 mmHg。身高160 cm，體重60 kg，成人貌，第二性征明顯，喉結發(fā)育，陰莖為成年型，陰毛已發(fā)育，心肺腹查體未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，言語流利，雙瞳孔等大正圓，對光反射靈敏，左側中樞性面癱，伸舌居中，左側肢體肌力Ⅳ級，左側偏身痛覺減退，左側Babinski征（+），頸軟，無抵抗，余查體未見異常。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分3分。

影像學檢查：顱腦磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查（2013-10-15）示右側放射冠、基底節(jié)區(qū)腦梗死（圖2）。

左側腕骨X線（2013-10-18）示第二次骨化中心已閉合（圖3）。

心臟超聲（2013-10-19）示左心室肥厚，二、三尖瓣少量反流，主動脈瓣少量反流。

腎上腺計算機斷層掃描（computed tomography，CT）（2013-10-20）示兩側腎上腺腫物（圖4）。

頭頸計算機斷層掃描血管成像（computed tomographic angiography，CTA）（2013-10-19）示椎基底動脈迂曲延長，雙側頸總、頸內動脈管壁未見斑塊，管腔通暢，未見異常狹窄或擴張（圖5）。

心電圖（2013-10-15）未見異常。

實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、性激素六項（雌二醇、促卵泡生成素、促黃體生成素、孕酮、催乳素、睪酮）、免疫八項、抗心磷脂抗體（2013-10-16）未見異常。自身抗體（2013-10-24）未見異常。甘油三酯1.77 mmol/L（正常參考值范圍：0～1.7 mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇2.16 mmol/L（正常參考值范圍：0～3.12 mmol/L），總膽固醇3.3 mmol/L（正常參考值范圍：2.8～6 mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇0.57 mmol/L（正常參考值范圍：0.8～1.5 mmol/L），血常規(guī)示血紅蛋白163 g/L（正常值參考范圍：110～160 g/L），余未見異常。血鉀2.7 mmol/L（正常參考值范圍：3.5～5.5 mmol/L）。血清促腎上腺皮質激素548.9 pg/ml（7.2～63.6 pg/ml），促甲狀腺激素6.1μIU/ml（0.27～4.2 μIU/ml）（2013-10-16）。

初步診斷：腦梗死

右側大腦中動脈

CISS分型病因分型：穿支動

脈疾病

腎上腺皮質增生癥

繼發(fā)性高血壓

低鉀血癥

診療經(jīng)過：入院后予口服阿司匹林腸溶片100 mg每日1次，抗血小板聚集；氯化鉀4.0 g每日1次，螺內酯片20 mg每日3次，補鉀控制血壓；以及改善循環(huán)等治療，癥狀逐漸緩解，左側肢體麻木、無力及面癱癥狀消失。住院13 d后出院，建議患者出院后于上級醫(yī)院行進一步相關檢查明確腎上腺皮質增生癥（congenital adrenal hyperplasia，CAH）診斷。出院時NIHSS評分0分，血壓下降至左上肢血壓150/90 mmHg，右上肢血壓146/85 mmHg，復查血鉀（2013-10-22）恢復至3.5 mmol/L。

出院診斷：腦梗死

右側大腦中動脈

CISS分型病因分型：穿支動

脈疾病

腎上腺皮質增生癥

繼發(fā)性高血壓

高血壓腎病

低鉀血癥

圖1 患者雄激素分泌過多表現(xiàn)注：雙下肢體毛濃密膚色重

圖2 患者顱腦磁共振成像注：圖A為軸位彌散成像（diffusion weighted imaging，DWI）序列，可見右側放射冠區(qū)高信號（箭頭所示）；圖B為軸位T2加權成像（T2 weighted imaging，T2WI）序列，可見右側放射冠區(qū)高信號（箭頭所示）；圖C為軸位T1加權成像（T1 weighted imaging，T1WI）序列，可見右側放射冠區(qū)低信號（箭頭所示）

圖3 患者左側腕骨X線注：左腕骨骺第8塊已萌出，橈骨遠端第二次骨化中心已閉合

圖4 雙側腎上腺計算機斷層掃描注：雙側腎上腺區(qū)見不規(guī)則軟組織腫塊影（箭頭所示），左側較大

圖5 患者頭頸CTA椎基底動脈成像注：椎基底動脈迂曲延長（箭頭所示）；CTA：計算機斷層掃描血管成像

電話隨訪：患者出院后于上級醫(yī)院進一步行相關檢查（具體不詳），診斷為CAH，予氫化可的松20 mg每日1次口服行激素替代治療，隨訪9個月，患者未再訴不適，第二性征發(fā)育減慢，未予降壓藥等其他藥物，收縮壓波動于90～130 mmHg。

2 討論

CAH是由基因缺陷所致的腎上腺皮質多種類固醇類激素合成酶先天性活性缺乏引起的一組常染色體隱性遺傳性疾病[1]。其中，11β-羥化酶缺陷可以阻斷皮質醇和醛固酮的合成，導致前體物質11-脫氧皮質酮（deoxycorticosterone，DOC）、11-脫氧皮質醇等增加，這些物質部分進入性激素合成途徑，從而導致雄激素合成增強[2]；由于DOC具有弱鹽皮質激素作用，可出現(xiàn)高血壓和低血鉀[3]；此外，由于促腎上腺皮質激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）代償性增高，可導致不同程度色素沉著[4]。本例患者生長發(fā)育快，膚色深，性早熟，此次查ACTH增高，雙側腎上腺增生，血鉀低，入院后多次監(jiān)測血壓均偏高，均提示可能為CAH。11β-羥化酶缺陷癥是除21-羥化酶缺陷癥引起CAH的第二類病因[4-5]。男性性早熟及高血壓為11β-羥化酶缺陷的主要特征[6]，其中高血壓是鑒別二者的重要臨床表現(xiàn)[7]。該患者電話隨訪具體基因型不能詳述，根據(jù)其性早熟、高血壓、低血鉀等考慮為11β-羥化酶缺陷癥。DOC、11-脫氧皮質醇等增加是提示該病的特異性標志，而國際上僅有少數(shù)醫(yī)療中心能夠進行11-脫氧皮質醇的檢測，故該病目前在我國確診率較低[8]。

長期高血壓可導致心臟、血管等靶器官損害，引起全身小動脈病變，導致重要靶器官如腦、腎組織缺血。高血壓的腦血管病變部位，特別容易發(fā)生在大腦中動脈的豆紋動脈、基底動脈的旁正中動脈和小腦齒狀核動脈等深穿支動脈，這些血管直接來自壓力較高的大動脈，血管細長而垂直穿透，容易形成動脈瘤或閉塞性病變。該患心臟超聲提示左心室肥厚，尿常規(guī)示尿蛋白陽性，提示存在長期高血壓導致的靶器官損害。

患者無感染、血管畸形、外傷等兒童腦梗死常見病因，梗死部位與高血壓易累及基底節(jié)區(qū)等深穿支供血部位一致，故其病因首先考慮為CAH導致長期高血壓，在此基礎上發(fā)生穿支動脈閉塞。

雖然兒童腦側支循環(huán)建立較成人迅速，腦梗死經(jīng)過一段時間合理治療，大多數(shù)均能完全康復，預后相對較成人好[9]，該患兒出院與入院比較，肢體麻木無力等陽性體征完全消失。但是危險因素得不到及時控制，存在卒中再發(fā)風險，可能導致神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥甚至危及生命，故臨床上應提高對兒童腦梗死的認識，早期診斷早期治療，同時對其危險因素進行早期干預，預防心腦血管意外發(fā)生。

1 萬乃君, 汪伶伶, 王怡萍. 先天性腎上腺皮質增生癥/21-羥化酶缺陷44例分析[J]. 實用兒科臨床雜志, 2011, 26:569-571.

2 孫首悅, 張曼娜, 楊軍, 等. 11-β羥化酶缺陷癥臨床和基因型分析[J]. 中華醫(yī)學雜志, 2011, 91:2999-3002.

3 張曼娜, 李小英. 11-β羥化酶缺陷癥研究進展[J]. 國際內分泌代謝雜志, 2011, 31:66-68.

4 Ben CI, Riepe FG, Kahloul N, et al. Two novelCYP11B1mutations in congenital adrenal hyperplasis due to steroid 11 beta hydroxylase deficiency in a Tunisian family[J].Gen Comp Endocrinol, 2012, 175:514-518.

5 Parajes S, Loidi L, Reisch N, et al.Functional consequences of seven novel mutations in the CYP11B1 gene; Four mutations associated with nonclassic and three mutations causing classic 11 beta-hydroxylase deficiency[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2010,95:779-788.

6 Krone N, Arlt W. Genetics of congenital adrenal hyperplasia[J]. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2009, 23:181-192.

7 Merke DP, Bomstein SR. Congenital adrenal hyperplasia[J]. Lancet, 2005, 365:2125-2136.

8 許嶺, 陸召麟, 戴為信. 11-羥化酶缺陷癥9例臨床特征與治療分析[J]. 中國實用內科雜志, 2007, 27:519-522.

9 譚軍, 王艷. 兒童腦梗死的臨床特點[J]. 實用兒科臨床雜志, 2002, 17:583.