石 堯，王春紅，薛春燕，黃振平

0 引 言

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種常見的累及多器官的自身免疫性結(jié)締組織疾病，最常受累的是腎。狼瘡性腎炎(lupus nephritis，LN)患者除了眼底改變外，眼干、異物感、視疲勞等臨床表現(xiàn)也較為普遍［2］。但是關(guān)于LN患者干眼的研究較少。目前臨床常用的干眼診斷方法主要為干眼癥狀、淚膜破裂時(shí)間(break up time，BUT)，淚液分泌試驗(yàn)(schimer I test，SIt)等。這些檢查方法簡單、方便;但缺乏高敏感度、可重復(fù)性以及有侵入性等［3］。隨著前節(jié)OCT的發(fā)展和應(yīng)用，其作為一種非侵入性、可靠的檢查干眼癥手段而應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，其淚河的形態(tài)能夠精確顯示。本研究按照國內(nèi)干眼標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)方案，用前節(jié)OCT掃描測量LN干眼患者的淚河形態(tài)，探討 OCT在LN干眼診斷中的應(yīng)用價(jià)值，并對人工淚液在LN干眼患者的治療效果進(jìn)行臨床評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月至2013年5月在我院門診就診的LN干眼患者60例(120只眼)，其中男11例，女49例，年齡25～53歲，平均年齡(31.3±7.4)歲。選取無眼部疾病的患者60例(120只眼)，其中男10例，女50例，平均年齡(29.1 ±6.8)歲。比較2組的年齡、性別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

病例納入標(biāo)準(zhǔn):腎科確診的LN患者，全身檢查除LN外無其他系統(tǒng)疾病者;屈光間質(zhì)清楚;符合干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。排除標(biāo)準(zhǔn):3個(gè)月內(nèi)眼部有活動(dòng)性炎癥;角膜接觸鏡配戴史;有眼外傷及眼部手術(shù)操作史;患有其他影響淚液分泌的全身性疾病(甲狀腺功能亢進(jìn)、干燥綜合征等)。所有納入的研究對象均征得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 淚河的測量 采用VisanteOCT 1000型眼前節(jié)相干光斷層掃描儀(德國Zeiss公司)，對下眼瞼中央、角膜6點(diǎn)位置淚河進(jìn)行非接觸式掃描。光源為1310 nm的近紅外光，橫向掃描范圍:10 mm，分辨率為19 μm;縱向掃描范圍:3 mm，分辨率 4 μm。采用高分辨率、內(nèi)固視模式，進(jìn)行單線掃描模式，調(diào)節(jié)固視角度使視軸與光軸一致，掃描線調(diào)節(jié)至垂直角膜中央下方淚河處，當(dāng)屏幕出現(xiàn)標(biāo)志角膜中心的高反光線時(shí)囑被檢者瞬目，圖像穩(wěn)定后立即獲取圖像。人眼淚河在OCT圖像上呈現(xiàn)一條角膜結(jié)膜和下瞼之間的條帶，通過機(jī)器中的測徑工具軟件測量下方淚河高度(tear meniscus height，TMH)、淚河深度(tear meniscus depth，TMD)、淚河橫截面面積(tear meniscus area，TMA)。連續(xù)測量3次，取平均值。其檢測在同一暗室，同一臺(tái)機(jī)器由同一位醫(yī)師執(zhí)行。檢查室內(nèi)溫度設(shè)定為20～25℃，濕度為30%～50%，室內(nèi)燈光柔和，被檢查者進(jìn)入室內(nèi)休息15 min后開始檢查。

1.2.2 干預(yù)治療 LN干眼組患者采用5 g/L玻璃酸鈉滴眼液1滴，4次/d，點(diǎn)雙眼，治療1個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。主要分析的定量指標(biāo)為TMH、TMD以及TMA，兩組均數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。方差不齊時(shí)采用Satterthwaite校正t檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 LN干眼組與對照組BUT比較的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［(4.48 ±2.15)s vs(12.23 ±3.87)s，P ＜0.05］;2組SIt結(jié)果比較的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［(6.83±2.95)mm vs(18.91 ±3.39)mm，P ＜0.05］。

2.2 LN干眼組與對照組TMH、TMD及TMA的比較 2組TMH比較的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［(0.159±0.016)mm vs(0.269 ±0.021)mm，P ＜0.01］;2 組 TMD比較的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［(0.154±0.009)mm vs(0.189 ±0.007)mm，P ＜0.01］;2 組 TMA 比較的差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［(0.021 ±0.002)mm2vs(0.052±0.004)mm2，P ＜0.01］。

2.3 LN干眼組使用人工淚液治療前后淚河形態(tài)的比較 LN干眼組使用人工淚液(玻璃酸鈉滴眼液)，用藥后1個(gè)月較用藥前TMH比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［(0.179 ± 0.014)mm vs(0.159 ± 0.016)mm，P＜0.01］;TMD比較的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［(0.163 ±0.006)mm vs(0.154 ± 0.009)mm，P ＜0.01］;TMA比較的差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［(0.040±0.005)mm2vs(0.021 ±0.002)mm2，P ＜0.01］。

3 討 論

干眼是指各種原因引起的淚液質(zhì)和量或者淚液動(dòng)力學(xué)異常，引起淚膜穩(wěn)定性下降，從而導(dǎo)致眼部屈光界面一過性或長期異常，并伴有眼部不適癥狀為特征的一類疾病的總稱［5］。LN是一種全身免疫系統(tǒng)疾病，LN患者干眼的發(fā)生率明顯高于正?；颊撸茰y其引起干眼主要與眼局部的免疫反應(yīng)性炎性反應(yīng)密切相關(guān)，機(jī)體的某些組織細(xì)胞抗原性改變并刺激產(chǎn)生多種自身抗體，抗體與核抗原相結(jié)合的免疫復(fù)合物沉積于眼部組織，通過Ⅱ型或Ⅲ型超敏反應(yīng)過程造成組織損害，表現(xiàn)為淚腺和結(jié)膜組織中有大量淋巴細(xì)胞黏附、游走和浸潤，導(dǎo)致干燥性結(jié)角膜炎。同時(shí)由于自身抗體增多或抗原抗體免疫復(fù)合物刺激引起血管炎發(fā)生，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞滲出浸潤淚腺，導(dǎo)致淚液分泌減少，從而導(dǎo)致干眼的發(fā)生［6－7］。

干眼的傳統(tǒng)診斷方法包括BUT、SIt、淚液清除率試驗(yàn)-熒光素清除試驗(yàn)、淚腺功能測試、印跡細(xì)胞學(xué)檢查等。這些方法簡單、方便、快捷，但缺乏客觀性和穩(wěn)定性，越來越多的臨床醫(yī)師開始尋找一種客觀穩(wěn)定的干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。淚河是眼表淚液在上下眼瞼和球結(jié)膜之間形成的液體湖面，下方淚河為角膜表面淚膜的形成和穩(wěn)定提供淚液支持，并在一定程度上反映淚河的質(zhì)與量。因此，淚河的高度、深度以及橫截面積可反映總的淚液量，對于干眼的診斷非常重要。傳統(tǒng)淚河的測量通過熒光素染色后，在裂隙燈顯微鏡下用直尺測量，缺乏精確性和客觀性，并且熒光素染色引起淚液反射性分泌，影響淚液的容積，同時(shí)破壞眼部的生理狀態(tài)，判斷下淚河存在誤差，加上分辨率低難以精確測量［9］。

光學(xué)相干斷層掃描是一種目前最新的掃描成像技術(shù)，依據(jù)光的相干性產(chǎn)生干涉從而實(shí)現(xiàn)對淺層生物組織進(jìn)行橫斷面成像和定量分析的新技術(shù)，具有分辨率高、靈敏性高、非接觸性、非侵人性、可重復(fù)性高等特點(diǎn)［10］。在眼科首先開發(fā)應(yīng)用于眼后節(jié)檢查，然后開始將其應(yīng)用于眼前節(jié)檢查:例如人工晶狀體植入手術(shù)的設(shè)計(jì)和術(shù)后觀察、角膜移植手術(shù)和術(shù)后隨訪觀察、青光眼手術(shù)設(shè)計(jì)和術(shù)后觀察、角膜病等方面均有廣泛應(yīng)用［11－12］。而淚河的形態(tài)在OCT上能夠精確地反映［13］，因此越來越多的研究者研究干眼癥的前節(jié)OCT淚河改變，但是對于LN干眼患者淚河的AS-OCT表現(xiàn)研究較少。

本研究中，通過AS-OCT測量的60例(120只眼)淚液量顯著減少，使用人工淚液1月后，TMH、TMD、TMA均較使用前顯著增加，提示人工淚液對LN干眼的治療有積極地臨床意義。

玻璃酸鈉是一種線性多糖，具有非牛頓液體的特性和極好的生物相容性［14］。其溶液黏彈性高，可吸附大量水分，穩(wěn)定淚液層、延緩淚液膜破裂時(shí)間，還能與纖維連接蛋白結(jié)合，進(jìn)角膜上皮連接和伸展，從而有效促進(jìn)角膜損傷的愈合［15－16］。玻璃酸鈉滴眼液可以潤滑眼表面，改善其刺激癥狀，具有潤滑和保濕作用，還可改善干眼患者的角膜表面規(guī)則性，從而改善其視功能并減輕畏光現(xiàn)象。

本研究結(jié)果還提示人工淚液能明顯改善LN患者淚河量;同時(shí)AS-OCT對淚河的定量分析使結(jié)果更加客觀穩(wěn)定，為LN干眼的診斷提供一個(gè)更加客觀的診斷方法，但其是否能作為診斷LN干眼的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)以及診斷標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值的界定，仍有待進(jìn)一步研究。

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