史兆榮

0 引 言

質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)是醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的永恒主題，也是提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的關(guān)鍵所在。當(dāng)前，隨著人們健康服務(wù)需求的不斷提升和國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，各方對(duì)醫(yī)院質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)提出了更高的要求。但近年在各大醫(yī)院飛速發(fā)展的新形勢(shì)下，很多醫(yī)院處于高負(fù)荷運(yùn)行狀態(tài)，質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)確實(shí)存在不少薄弱環(huán)節(jié)［1］。因此，以創(chuàng)新醫(yī)院管理理念推進(jìn)質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)具有重要意義。文章以醫(yī)院質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)的3個(gè)“核心”，即核心制度、核心指標(biāo)、核心人員為切入，并圍繞這一內(nèi)容討論提高質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)水平和醫(yī)院質(zhì)量管理效能的具體措施。

1 以“核心制度”為抓手，夯實(shí)質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)基礎(chǔ)

1.1 當(dāng)前制度建設(shè)存在的突出問(wèn)題 德國(guó)著名社會(huì)學(xué)家、經(jīng)濟(jì)學(xué)家和管理學(xué)家馬克斯·韋伯認(rèn)為，規(guī)章制度是組織得以良性運(yùn)作的基礎(chǔ)和保證［2］。就醫(yī)院管理領(lǐng)域而言，規(guī)章制度在醫(yī)院質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)中發(fā)揮了基礎(chǔ)性作用。但當(dāng)前制度建設(shè)存在4個(gè)較為突出且具有普遍性的問(wèn)題。一是制度建設(shè)不夠系統(tǒng)。經(jīng)常出現(xiàn)“來(lái)一次檢查、補(bǔ)一批制度”，“出一次問(wèn)題、立一次規(guī)章”的現(xiàn)象。二是制度體系過(guò)于龐雜。很多制度缺乏針對(duì)性與有效性，經(jīng)常出現(xiàn)“拿出來(lái)很多、知道的很少”的現(xiàn)象，有時(shí)甚至多個(gè)制度之間相互矛盾。三是制度標(biāo)準(zhǔn)不夠統(tǒng)一。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度在各家醫(yī)院基本相同，原國(guó)家衛(wèi)生部也在《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》中列出了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的13項(xiàng)核心制度。但事實(shí)上，每家醫(yī)院的核心制度不僅條款內(nèi)容不同，條款數(shù)量也各不相同。四是制度落實(shí)缺乏剛性。很多制度在實(shí)際工作中并沒(méi)有得到很好落實(shí)，成為一紙空文。尤其是一些核心制度沒(méi)有嚴(yán)格落實(shí)，嚴(yán)重影響了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也帶來(lái)了不少醫(yī)療安全隱患。

1.2 加強(qiáng)核心制度建設(shè)的關(guān)鍵要點(diǎn) 制度建設(shè)首先應(yīng)抓好核心制度建設(shè)。近年來(lái)，我院以核心制度為重點(diǎn)，不斷強(qiáng)化制度意識(shí)、健全制度體系、推動(dòng)制度落實(shí)。核心制度是制度體系中與醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系最為密切的部分。在強(qiáng)化制度意識(shí)方面，我院經(jīng)常性開(kāi)展制度學(xué)習(xí)與各類(lèi)宣教活動(dòng)，并重點(diǎn)針對(duì)核心制度組織考核與競(jìng)賽，讓全體醫(yī)務(wù)人員熟知各類(lèi)規(guī)章制度，特別是核心制度。在健全制度體系方面，按照“建、修、廢并舉”的思路，組織各部門(mén)分階段、有步驟地對(duì)現(xiàn)有制度進(jìn)行疏理，并組織專(zhuān)家重點(diǎn)對(duì)核心醫(yī)療制度進(jìn)行討論研究，在健全制度體系的同時(shí)，精簡(jiǎn)制度內(nèi)容，讓制度“全而不雜、精而管用”。在推動(dòng)制度落實(shí)方面，突出監(jiān)督機(jī)制作用，由院部機(jī)關(guān)牽頭組成18個(gè)檢查組，每周隨機(jī)組織3次檢查，每次派出3個(gè)小組，每組檢查科室隨機(jī)確定，重點(diǎn)督查日常醫(yī)療秩序和核心制度落實(shí)情況，明顯扭轉(zhuǎn)了以往“檢查時(shí)一片大好，不查時(shí)隨性而為”的局面。

1.3 深入推進(jìn)制度建設(shè)的長(zhǎng)效之策 “建制度”和“抓落實(shí)”是制度建設(shè)的2個(gè)重要方面，但更為關(guān)鍵的是形成長(zhǎng)效。在長(zhǎng)期的管理實(shí)踐中，我院走出了一條以主題年引領(lǐng)醫(yī)院創(chuàng)新科學(xué)發(fā)展的新路子。2012年，我院以高分通過(guò)全軍醫(yī)院等級(jí)評(píng)審。為了鞏固醫(yī)院等級(jí)評(píng)審成果，我們把2013年確定為“制度建設(shè)年”，利用1年時(shí)間，從頂層設(shè)計(jì)到末端落實(shí)，持續(xù)推進(jìn)制度建設(shè)，讓制度化管理成為一種常態(tài)。從更為長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展方向致力于把制度打造成文化。醫(yī)院文化一般分為3個(gè)層次，分別為物質(zhì)層、制度層和觀念層。制度文化在醫(yī)院文化建設(shè)中處于承上啟下的關(guān)鍵層次［3］。讓制度化管理成為一種常態(tài)，就必須把制度建設(shè)納入到醫(yī)院文化建設(shè)的體系中，以傳承積淀制度底蘊(yùn)、以創(chuàng)新增強(qiáng)制度活力，從文化的視角打造出具有自身特色的制度體系，讓制度成為全院醫(yī)務(wù)人員共同的理性原則、價(jià)值取向和道德標(biāo)準(zhǔn)［4］。

2 以“核心指標(biāo)”為抓手，突出質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)重點(diǎn)

2.1 用“核心指標(biāo)”引導(dǎo)醫(yī)院發(fā)展方向 主動(dòng)適應(yīng)國(guó)家醫(yī)改形勢(shì) 隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，分級(jí)診治將成為醫(yī)療服務(wù)的一個(gè)必然趨勢(shì)［5］。我院主動(dòng)適應(yīng)這一形勢(shì)，積極擔(dān)當(dāng)大醫(yī)院“看大病、收大病”的社會(huì)責(zé)任。在我們的核心指標(biāo)中，特別突出“大手術(shù)率”和“收治半徑”，用以引導(dǎo)各學(xué)科將精力集中到“看大病、收重癥”上來(lái)，由此形成了“不求大而全、只求精而強(qiáng)”的學(xué)科建設(shè)理念。所謂“精”，就是以適度規(guī)模凝聚學(xué)科發(fā)展力。適度規(guī)模是醫(yī)院質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)的保證，也是學(xué)科建設(shè)發(fā)展的基礎(chǔ)。近年來(lái)，我院床位規(guī)模始終控制在2000張左右，克服了盲目求大而讓醫(yī)務(wù)人員疲于應(yīng)付的誤區(qū)，為他們開(kāi)展教學(xué)與科研活動(dòng)贏得了空間，促進(jìn)了各學(xué)科醫(yī)、教、研協(xié)調(diào)發(fā)展。所謂“強(qiáng)”，就是以技術(shù)特色打造優(yōu)勢(shì)學(xué)科群。我院普通外科國(guó)家科技進(jìn)步獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)的獲得很大程度上在于黎介壽院士帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)“不跟風(fēng)，專(zhuān)注于形成自己的技術(shù)特色”的學(xué)科建設(shè)思路與理念。同樣，我院腎臟科、醫(yī)學(xué)影像科、神經(jīng)內(nèi)科等均瞄準(zhǔn)1個(gè)主攻方向，通過(guò)形成技術(shù)特色來(lái)把學(xué)科做精做強(qiáng)，從而形成了醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)學(xué)科群。

2.2 用“核心指標(biāo)”促進(jìn)服務(wù)效率提高 持續(xù)優(yōu)化診療服務(wù)流程 服務(wù)效率是質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)水平的集中體現(xiàn)。而服務(wù)效率的高低可以反映在一些具體指標(biāo)上，如掛號(hào)繳費(fèi)等待時(shí)間、檢查檢驗(yàn)等待時(shí)間、術(shù)前住院日等。我們將這些指標(biāo)納入醫(yī)院的核心指標(biāo)體系，并圍繞這些指標(biāo)創(chuàng)新服務(wù)舉措。為優(yōu)化診療流程，我院在各個(gè)樓層均設(shè)有掛號(hào)繳費(fèi)窗口，并將掛號(hào)繳費(fèi)功能整合，每個(gè)窗口按掛號(hào)和繳費(fèi)高峰分布情況隨時(shí)轉(zhuǎn)換功能。在各個(gè)樓層配備了掛號(hào)、繳費(fèi)、查詢(xún)、報(bào)告單打印等自助系統(tǒng)，在各候診區(qū)采用功能區(qū)集中候診和醫(yī)街內(nèi)分科候診相結(jié)合的二次分診模式。為提高需要傷口護(hù)理、置換護(hù)理、內(nèi)鏡檢查的患者服務(wù)效率，我們?cè)诜?wù)組織模式上進(jìn)行了一些創(chuàng)新探索，在門(mén)診區(qū)域內(nèi)設(shè)立了傷口護(hù)理中心、靜脈置管中心、內(nèi)鏡檢查中心等多個(gè)專(zhuān)項(xiàng)職能單元，不僅提高了服務(wù)效率，也以專(zhuān)職化、集成化服務(wù)提升了服務(wù)的品質(zhì)。在通過(guò)流程優(yōu)化、組織創(chuàng)新提高服務(wù)效率的同時(shí)，我們還把技術(shù)創(chuàng)新作為提高服務(wù)效率更深層次的潛力挖掘之源。如開(kāi)展的加速康復(fù)外科使結(jié)直腸切除患者術(shù)后住院時(shí)間從10～14 d縮短到2～4 d，從而大大提高了服務(wù)效率。

2.3 用“核心指標(biāo)”推動(dòng)服務(wù)品質(zhì)提升 不斷促進(jìn)診療技術(shù)創(chuàng)新 在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中，對(duì)醫(yī)院開(kāi)展的診療技術(shù)項(xiàng)目數(shù)量和病例例數(shù)均提出明確要求［6］。參照醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，我們把診療技術(shù)納入“核心指標(biāo)”體系，不斷促進(jìn)診療技術(shù)創(chuàng)新。按照“內(nèi)科治療外科化、外科治療微創(chuàng)化”的發(fā)展思路，大力推動(dòng)微創(chuàng)技術(shù)的推廣應(yīng)用，介入治療已廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病及腫瘤的治療，腹腔鏡技術(shù)已成為普通外科、心胸外科、泌尿外科、婦科等學(xué)科的常規(guī)診療手段。此外還引進(jìn)國(guó)際先進(jìn)的達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人，進(jìn)一步推動(dòng)外科治療微創(chuàng)化的進(jìn)程。主動(dòng)創(chuàng)新診療模式，打破學(xué)科界限，成立了10個(gè)以疾病為紐帶的聯(lián)合診治中心和以重癥醫(yī)學(xué)中心、疼痛醫(yī)學(xué)中心、手術(shù)機(jī)器人協(xié)作組等為代表的一大批虛擬學(xué)科。以重癥醫(yī)學(xué)中心為例，我院整合全院各科室13個(gè)ICU單元力量，成立了重癥醫(yī)學(xué)中心這一虛擬學(xué)科，采用“分散分布、統(tǒng)一管理”的模式，制訂ICU管理規(guī)范，統(tǒng)一ICU質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)與操作流程，定期開(kāi)展集中教學(xué)與培訓(xùn)活動(dòng)，并組織多個(gè)專(zhuān)項(xiàng)的課題研究，極大地促進(jìn)了醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

2.4 用“核心指標(biāo)”強(qiáng)化社會(huì)公益性質(zhì) 努力塑造醫(yī)院品牌形象 當(dāng)前醫(yī)患矛盾日益突的一個(gè)重要誘因就是“看病難、看病貴”問(wèn)題沒(méi)有得到很好解決，有的醫(yī)院過(guò)分追求經(jīng)濟(jì)效益而淡化了醫(yī)院的公益性質(zhì)［7］。我們認(rèn)為，醫(yī)院的公益性在2個(gè)指標(biāo)上體現(xiàn)得較為具體:一是單元醫(yī)療費(fèi)用，二是藥占比。2012年，我院把醫(yī)院的發(fā)展主題確定為“綠色醫(yī)療年”，其中一項(xiàng)重要內(nèi)容就是促進(jìn)合理醫(yī)療，以控制單元醫(yī)療費(fèi)用減少不必要的醫(yī)療消耗，讓有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)揮出最大的效能，從而突顯醫(yī)院的公益性質(zhì)。2013年，針對(duì)藥占比和抗菌藥物使用率偏高的實(shí)際，我院利用半年時(shí)間開(kāi)展了抗菌藥物合理使用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，從強(qiáng)化抗菌藥物應(yīng)用管理機(jī)構(gòu)職能、加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用異常情況監(jiān)管等9個(gè)方面進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物使用管理。與2013年3月份開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)前相比，9月份全院藥占比由49.49%下降為44.79%，住院患者抗菌藥物使用率由55.32%下降為42.05%，抗菌藥物使用強(qiáng)度由62.95%下降為降至38.15%。

3 以“核心人員”為抓手增強(qiáng)質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)動(dòng)力

3.1 “引進(jìn)”與“培養(yǎng)”并舉 全力構(gòu)建優(yōu)秀人才團(tuán)隊(duì) 在醫(yī)院的人才隊(duì)伍建設(shè)中，“二八定律”同樣存在，即20%的人才掌握著80%的核心技術(shù)，對(duì)醫(yī)院的建設(shè)發(fā)展起著關(guān)鍵性作用，這20%的人才就是醫(yī)院的“核心人員”［8］。我院十分重視打造“核心人員”隊(duì)伍，采用引進(jìn)與培養(yǎng)并舉的策略全力構(gòu)建優(yōu)秀人才團(tuán)隊(duì)。在人才引進(jìn)方面。自2010年以來(lái)，醫(yī)院特聘特招了20名有留學(xué)經(jīng)歷的優(yōu)秀人才，招聘了75名人才進(jìn)博士后工作站，引進(jìn)了118名博士、碩士來(lái)院工作。在人才培養(yǎng)方面，我們積極加強(qiáng)與國(guó)內(nèi)外著名醫(yī)學(xué)院校合作聯(lián)合培養(yǎng)人才，先后與美國(guó)布朗大學(xué)、英國(guó)倫敦大學(xué)、澳大利亞墨爾本大學(xué)等10多家國(guó)外醫(yī)學(xué)院校、科研院所建立聯(lián)合育才通道，聘請(qǐng)16名國(guó)外專(zhuān)家為客座教授。并在國(guó)內(nèi)與南京大學(xué)按照附屬醫(yī)院的模式開(kāi)展教學(xué)合作。

3.2 “業(yè)務(wù)”與“管理”并重 全維培育人才隊(duì)伍素質(zhì) 學(xué)科的發(fā)展絕不僅僅依靠個(gè)人之力，更需要團(tuán)隊(duì)合作。學(xué)科帶頭人的管理能力，決定了科室質(zhì)量管理的優(yōu)劣［9］。因此，我們把“核心人員”業(yè)務(wù)素質(zhì)培養(yǎng)和管理能力培育放在同等重要的位置。在業(yè)務(wù)素質(zhì)培養(yǎng)方面，我院每年派出120余人次的學(xué)科帶頭人和業(yè)務(wù)骨干出國(guó)進(jìn)修訪問(wèn)，同時(shí)還推行專(zhuān)病化診療模式，開(kāi)設(shè)116個(gè)專(zhuān)病門(mén)診，讓高級(jí)職稱(chēng)人員選定專(zhuān)攻方向，扭轉(zhuǎn)了高級(jí)職稱(chēng)人員擠獨(dú)木橋的現(xiàn)象，為其發(fā)展創(chuàng)造更廣闊的空間。對(duì)中青年人才，每年投入200余萬(wàn)設(shè)立近百項(xiàng)院管課題，幫助他們?cè)诳萍紕?chuàng)新上邁出重要的第1步，也為醫(yī)院的人才梯隊(duì)建設(shè)儲(chǔ)備新生力量。在管理能力培訓(xùn)方面。推行科主任助理制度，采取非編制任命方式從中青年骨干中遴選主任助理，協(xié)助科室主任從事相關(guān)管理工作，并形成“能者上，庸者下”的內(nèi)部選拔機(jī)制，為醫(yī)院儲(chǔ)備了既有學(xué)術(shù)水平又有管理能力的未來(lái)學(xué)科帶頭人。我院還定期舉辦科室質(zhì)量管理培訓(xùn)班，對(duì)“核心人員”實(shí)施全維培訓(xùn)，并將其納入科室三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，從實(shí)踐中培育他們的質(zhì)量管理思維和能力。

3.3 “創(chuàng)新”與“轉(zhuǎn)化”并行 全面促進(jìn)質(zhì)量?jī)?nèi)涵提升 醫(yī)院的質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)，基礎(chǔ)在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，核心在科技創(chuàng)新能力［10］。我們抓“核心人員”，不僅要發(fā)揮他們?cè)卺t(yī)療服務(wù)質(zhì)量建設(shè)中的骨干作用，更要激發(fā)其在科技創(chuàng)新方面的潛能。在轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)蓬勃發(fā)展的今天，我院在以“核心人員”為抓手推進(jìn)科技創(chuàng)新的過(guò)程中，尤其注重成果的轉(zhuǎn)化應(yīng)用。在科技創(chuàng)新支撐方面，我們建設(shè)了集臨床檢驗(yàn)和醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)職能為一體的中心實(shí)驗(yàn)科，以及集比較醫(yī)學(xué)研究和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生產(chǎn)繁育為一體的比較醫(yī)學(xué)科，為科技人員搭了一個(gè)優(yōu)質(zhì)的科研資源共享平臺(tái)。我們還加強(qiáng)聯(lián)合攻關(guān)的引導(dǎo)，整合院內(nèi)外科優(yōu)勢(shì)資源，推動(dòng)多學(xué)科大協(xié)作。我院承擔(dān)的全軍重大專(zhuān)項(xiàng)項(xiàng)目“多功能體外生命支持系統(tǒng)的研究”即為整合普通外科、腎臟科等多學(xué)科力量而獲得。在成果轉(zhuǎn)化促進(jìn)方面，我們積極推動(dòng)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究，依托腎臟科和醫(yī)學(xué)影像科，成立了“腎臟病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心”和“腦功能性疾病影像轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心”，而這2個(gè)學(xué)科也先后各獲得1項(xiàng)“973計(jì)劃”首席科學(xué)家項(xiàng)目。此外，我們還積極推動(dòng)新技術(shù)新項(xiàng)目的臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用，專(zhuān)門(mén)制訂了《新技術(shù)新項(xiàng)目管理辦法》，每年推廣應(yīng)用新技術(shù)新項(xiàng)目百余項(xiàng)。這些新項(xiàng)目、新技術(shù)的應(yīng)用，不僅提高了臨床診療水平，也促進(jìn)了醫(yī)院的質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)，為醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的形成創(chuàng)造了新的增長(zhǎng)點(diǎn)，成為醫(yī)院健康、快速、可持續(xù)發(fā)展的重要支撐。

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