薛春燕，李永昌，黃振平，楊國斌

0 引 言

我國是世界上近視發(fā)病率較高的國家。據(jù)調查，近視在我國6～12歲兒童的發(fā)病率約為37%，13～18歲則高達50%［1］。近視的發(fā)生與遺傳因素及環(huán)境因素有關，一般認為城市以及高學歷人群有較高的發(fā)病率。我國農(nóng)村成人近視的發(fā)病率約為26.7%［2］，城市成人則未見權威報道。傳統(tǒng)矯正近視的方法是佩戴框架眼鏡。但是由于各種原因，很多人迫切地希望摘除眼鏡，因此各種近視的矯正方法應運而生。其中，非手術的矯正方法主要是佩戴角膜接觸鏡，包括可以暫時改變角膜表面弧度的硬性角膜塑形鏡和普通軟性角膜接觸鏡。手術矯正主要包括各類角膜屈光性手術和不同種類的人工晶狀體眼內植入。近視矯正手術治療可以實現(xiàn)一次手術摘除眼鏡，是許多近視病人的選擇。但手術存在一定風險，在手術的不同時段均可產(chǎn)生各種并發(fā)癥。許多近視病人對近視矯正手術的潛在風險沒有足夠的認識，對術后的裸眼視力存在不切實際的預期，一旦手術出現(xiàn)并發(fā)癥或術后效果不理想，往往產(chǎn)生醫(yī)患矛盾和糾紛。也有部分醫(yī)療機構，過分追求近視矯正手術的經(jīng)濟效益，對手術的適應證把握不嚴，導致術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，增加了病人的痛苦。

臨床醫(yī)學倫理學是研究和處理臨床醫(yī)學活動中人與人(主要是醫(yī)患)之間的各種道德關系和道德現(xiàn)象的應用科學［3］。近視屈光矯正手術屬于現(xiàn)代眼科臨床發(fā)展領域中的高新技術，其廣泛地應用于臨床必將面臨一些倫理學沖突［4］。本文擬從倫理學角度出發(fā)，闡述有關近視矯正手術的幾個問題。

1 現(xiàn)代近視矯正手術的分類

1.1 角膜屈光性手術 角膜作為人眼屈光系統(tǒng)最重要的部分，其屈光力約占眼球總屈光力的2/3。因此，角膜的形狀發(fā)生微小的改變即可明顯影響眼球的屈光力。角膜屈光手術正是基于這種原理應運而生。其中，近視的矯正是角膜屈光手術的主要部分。縱觀角膜屈光手術治療近視的發(fā)展，主要可分為放射狀角膜切開術、準分子激光角膜切削術、準分子激光原位角膜磨鑲術、準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(laser-assisted subepithelial keratomileusis，LASEK)以及近年開展的飛秒激光制瓣的LASIK手術和全飛秒激光角膜屈光性手術［5-7］。角膜屈光手術的發(fā)展與現(xiàn)代科技的發(fā)展密不可分，準分子激光和飛秒激光的臨床應用是角膜屈光手術2項最關鍵的技術。隨著技術的進步，角膜屈光手術矯正近視正朝著更安全、更微創(chuàng)、恢復更快的方向發(fā)展。無論是哪種角膜屈光手術，必須使術后的角膜保留足夠的安全厚度，以達到角膜能夠承受的眼內壓。如果局部的角膜由于過度切削、厚度不夠，角膜的力學結構將發(fā)生顯著改變，有些病人的角膜將向前突出，形成醫(yī)源性的圓錐角膜，這是角膜屈光手術矯正近視最嚴重的并發(fā)癥之一［8］。

1.2 有晶狀體眼人工晶狀體植入 對于高度近視的病人，角膜可供切削的厚度不足以矯正近視度數(shù)，或者由于角膜曲率不佳、角膜后表面前凸以及瞳孔過大等原因不宜接受角膜屈光手術，眼內的人工晶狀體植入則提供了另一個手術摘除眼鏡的方法。目前在有晶狀體眼近視病人植入的人工晶狀體分為前房虹膜固定型人工晶狀體和后房型人工晶狀體［9-10］。2種類型的人工晶狀體都已在全球達到數(shù)十萬例的植入病例，在安全性、手術的效果以及可逆性方面也有了較為詳細的研究［11］。這些研究表明，該手術方式效果明顯、病人滿意度高，但也存在一些手術相關的并發(fā)癥，如晶狀體渾濁、角膜內皮細胞減少、眼內壓增高等。屈光手術醫(yī)師通常根據(jù)病人的眼部情況以及自身手術經(jīng)驗選擇植入人工晶狀體的類型。

1.3 其他有關矯正近視的手術 其他矯正近視的手術還有表面角膜鏡片術、角膜基質環(huán)植入術、透明晶狀體摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術等。由于手術本身的精確性和安全性的原因，臨床并未大量地開展。

2 術前充分的知情同意是醫(yī)學倫理學的基本要求

2.1 臨床醫(yī)學倫理學的原則 醫(yī)學倫理學是守護人類尊嚴與權益的道德原則，國際社會公認的臨床醫(yī)學倫理學最基本的原則包括知情同意原則、最優(yōu)化原則、自主原則和不傷害原則［12］。知情同意原則是要求醫(yī)務工作者在醫(yī)療實踐或醫(yī)學科研中要尊重病人或受試者的自主權利;最優(yōu)化原則是指盡最大努力爭取最佳療效，確保診療安全，減輕病人的身心痛苦，同時降低診療費用;自主原則是指尊重有行為能力的人對涉及其個人的問題自行決定，自己負責的權利，即“以病人為中心”的原則;不傷害原則是醫(yī)務工作者對病人的隱私保密，對病人治療同時造成的傷害需最小。在臨床工作中，所有涉及的治療、手術和研究等過程均需嚴格遵守醫(yī)學倫理學的基本原則。

2.2 充分的醫(yī)患溝通是保障知情同意原則的唯一途徑 良好的醫(yī)患溝通是引導病人排除心理障礙、增強治療信心的有效途徑，也是增進醫(yī)患雙方相互理解、相互信任的基礎［13］。對于近視矯正手術術前的醫(yī)患溝通具有極為重要意義，但由于近視角膜激光矯正手術往往是批量化的手術，較難完成針對每位病人術前的充分溝通。

對手術并發(fā)癥的充分了解是每一位病人的權利，符合倫理學尊重的原則，即醫(yī)師必須尊重病人的知情同意權。因此，術前溝通最重要的即為交待手術的并發(fā)癥。眼內人工晶狀體植入矯正近視的手術不切削角膜，在眼內前房或者后房植入一片凹透鏡，手術具有可逆性。但這種內眼手術具有一切內眼手術的分險，如最嚴重的眼內感染。角膜激光手術是一種眼表的手術，相對較安全，可以在門診進行，但也存在諸如術中的切削不理想，角膜瓣游離、破碎等情況發(fā)生的可能，術后也可能發(fā)生角膜層間的炎癥、感染等。導致術后視力不理想的欠矯和過矯也是相對常見的并發(fā)癥。

總之，近視病人不同于其他疾病，大部分人可以通過非手術方式矯正。只有通過評估手術的收益大于非手術的收益，即滿足倫理學對病人有利的原則，且只有在病人完全理解手術可能造成的風險時，才可以進行手術治療。

3 準確把握手術適應證是保障病人利益的重要環(huán)節(jié)

3.1 詳細的病史資料和術前檢查是篩選手術禁忌證的關鍵 一些全身性的疾病是角膜屈光手術的禁忌證，如膠原血管病、瘢痕體質等，會造成角膜愈合不良、瘢痕形成而影響視力。對于此類病人，需要在術前病史資料詢問及體檢時及時發(fā)現(xiàn)，改用佩戴接觸鏡等非手術方式矯正。眼部本身疾病，如淚腺、淚囊的炎癥，嚴重的干眼癥、青光眼、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜疾病等都是角膜手術或者有晶狀體眼人工晶狀體植入手術的禁忌證，需要進行嚴格的術前檢查。還有一些角膜特殊的疾病，如頓挫型的圓錐角膜，即使進行了角膜地形圖檢查也很難發(fā)現(xiàn)，需要進行一段時間的觀察隨訪才能確診。眼部?？茩z查設備的不斷更新為手術安全性提供了有力的保障，而醫(yī)務人員精益求精精神和對病人極端負責的態(tài)度是保證病史資料詳實和術前檢查精確的前提。

3.2 手術方式的個體化選擇是降低手術風險的重要環(huán)節(jié) 近視病人的眼球條件和屈光狀態(tài)因人而異。因此，如何確定每位病人所適合的手術方式需要經(jīng)過詳盡的術前檢查和評估加以確定。確保病人術后達到最理想的裸眼視力是屈光手術醫(yī)生不斷追求的目標，高超的醫(yī)療水平是高尚醫(yī)德醫(yī)風的物質基礎［14］。近視手術高超的醫(yī)療水平體現(xiàn)在每位病人都能夠通過手術治療達到或者超過預期的術后非矯正視力，而術前檢查評估、選擇適合的手術方式是這一切的基礎。人工晶狀體植入適用于高度近視同時角膜偏薄的病人。角膜屈光手術對病人術前的角膜厚度有一定的要求，最重要的是保證病人術后的角膜有足夠的厚度，不至于在眼壓的作用下發(fā)生醫(yī)源性的角膜擴張癥。

4 規(guī)范近視矯正手術中倫理問題的具體措施

4.1 建立和完善醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的規(guī)范化管理制度 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的行為涉及病人的健康。因此醫(yī)務人員不僅要遵守我國的法律、法規(guī)，還要嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和操作規(guī)程。用于矯正近視的角膜屈光手術設備為價格昂貴的醫(yī)療設備，國家制定了大型醫(yī)療設備管理規(guī)定，相關從業(yè)人員需通過相應的培訓和考試方能上崗執(zhí)業(yè)［15］。從事近視激光手術的醫(yī)師還必須是綜合業(yè)務過硬的眼科醫(yī)師，熟悉除角膜屈光手術之外的眼科基礎及臨床知識，尤其對角膜病的病理生理掌握扎實，才能及時發(fā)現(xiàn)和處理可能存在的并發(fā)癥，保證手術的安全性。此外，從業(yè)醫(yī)務人員還必須進行醫(yī)學心理學、醫(yī)學倫理學的培訓和考核，并時刻注意在具體工作中的應用。

4.2 加強醫(yī)德醫(yī)風建設和醫(yī)務人員的職業(yè)教育隨著生物醫(yī)學模式逐漸轉變?yōu)椤吧?心理-社會”的新型模式，我們對醫(yī)患關系的認識更加理性、豐富和科學。醫(yī)務工作者在從醫(yī)行為中不僅需要能夠治療疾病，更需要重視病人的社會心理因素，應時刻認識到醫(yī)學活動中面對的不僅是單純的疾病，而是具有復雜社會性的人［16］。從事近視矯正手術的醫(yī)務人員面對著的是因為各種原因渴望摘除眼鏡的近視病人，只有充分地站在病人利益的角度上、詳細的分析手術的利弊，才能充分地建立醫(yī)患信任，提高病人的滿意度。在具體的工作中，可以通過以下幾個方面進行:①組織學習。利用多種形式學習有關“生物-心理-社會”的新型模式的理論文章，通過系統(tǒng)及時的學習，更新知識、提高水平，培養(yǎng)正確的觀念。②樹立典型。先進人物是道德規(guī)范的模范執(zhí)行者和集中體現(xiàn)者，應經(jīng)常組織醫(yī)務人員學習醫(yī)德醫(yī)風高尚的典型人物，不斷提升自身的思想道德水平。③強化制度。建立各種有利確保醫(yī)療質量的制度，開展病員問卷調查，設立醫(yī)德醫(yī)風舉報電話等，建立監(jiān)督機制，使醫(yī)務人員自覺把病人的利益放在首位、不斷提高病人的滿意度。

4.3 堅持開展繼續(xù)醫(yī)學教育，不斷提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平 矯正近視的手術方法、手術儀器以及最新研究成果的發(fā)布都是臨床醫(yī)學領域中近十年中發(fā)展最為迅猛的部分。準分子激光、飛秒激光的精確切削使角膜屈光手術產(chǎn)生了質的飛躍。角膜地形圖、眼前段分析系統(tǒng)、相差分析儀、眼前段光學相干斷層分析等檢查設備的問世也為手術的精確性和安全性提供了有力的保障。作為屈光手術的醫(yī)師和技術人員應及時地了解并掌握這些新儀器的原理、使用和診斷方法，為病人提供最先進的診療服務。應加強對從業(yè)醫(yī)務人員的繼續(xù)醫(yī)學教育、建立考核和評分制度，使其專業(yè)知識和技能能夠及時更新、尤其對近視激光手術的準確預測性和安全性的最新研究進展能夠充分追蹤和學習，更好地滿足臨床需要。

4.4 避免近視矯正手術的過度商業(yè)化 近視矯正手術，尤其是角膜激光手術，在大多數(shù)國家都排除在醫(yī)療保險的覆蓋范圍之外，屬于病人自費、醫(yī)療機構盈利性項目。由于近視手術的高收益性，不少醫(yī)院在如何提高近視手術的手術量上下足了功夫。無論在國內和國外都可以看到很多關于準分子激光和飛秒激光角膜屈光手術的廣告宣傳。這種醫(yī)療行為的過度商業(yè)化將產(chǎn)生嚴重影響，使得醫(yī)療過程過度滲入利益化的因素，對醫(yī)療的公益性產(chǎn)生了負面影響［17］。昂貴的診療費用提高了患者對于療效的預期，從而為醫(yī)患關系問題的出現(xiàn)埋下伏筆。其次，近視矯正手術的過度商業(yè)化扭曲了醫(yī)療機構在病人心目中的印象，使醫(yī)療機構救死扶傷、治病救人的形象受到一定的影響。因此，如何避免近視矯正手術的過度商業(yè)化是眼科屈光手術醫(yī)師以及衛(wèi)生管理者需要思考的問題。

綜上所述，有關近視矯正手術的倫理學問題正引起越來越多醫(yī)師、病人以及管理者的重視。充分重視和認真對待這些問題有助于近視矯正手術健康有序地發(fā)展，為更多的近視病人帶來健康。

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