李廣平

.專家論壇.

再議aVR導(dǎo)聯(lián)的臨床應(yīng)用意義

李廣平

心電描記術(shù)； 急性冠狀動脈綜合征； 高血壓,肺性； aVR導(dǎo)聯(lián)

aVR導(dǎo)聯(lián)在體表心電圖(electrocardiograph, ECG)中的地位長時間以來沒有受到足夠的重視, aVR導(dǎo)聯(lián)大多僅用于竇性心律的判別上,將aVR導(dǎo)聯(lián)P波的倒置作為竇性心律診斷的必備條件之一。近年來,人們逐漸注意到了aVR導(dǎo)聯(lián)在急性冠狀動脈綜合征、心律失常、心室肥厚和肺動脈高壓等方面的診斷或鑒別價值。本文就aVR導(dǎo)聯(lián)近年來在臨床中的應(yīng)用價值作一介紹。

1 aVR導(dǎo)聯(lián)在寬QRS波心動過速鑒別診斷中的意義

近來有人注意到了aVR導(dǎo)聯(lián)與寬QRS波心動過速等心律失常事件的關(guān)系。Vereckei等［1］提出了根據(jù)寬QRS波心動過速發(fā)作中ECG上的aVR導(dǎo)聯(lián)是否具有初始向上的R波進(jìn)行的分析表明,如果心動過速發(fā)作中的aVR導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)初始向上的R波則考慮室性心動過速(ventricular tachycardia,VT)的診斷的話,在127例aVR導(dǎo)聯(lián)具有起始R波的寬QRS波心動過速的診斷中,最終正確診斷VT的可達(dá)到124例,具有較高的敏感度和特異度。同時,在291例aVR導(dǎo)聯(lián)不具有起始R波的寬QRS波心動過速的診斷中,仍然有189例最終診斷VT。這表示,憑借aVR導(dǎo)聯(lián)中具有起始R波的QRS波診斷VT的準(zhǔn)確率較高,但是aVR導(dǎo)聯(lián)不具有起始R波的寬QRS波心動過速,僅有三分之一為室上性心動過速(supraventricular tachycardia,SVT),仍然有近三分之二為VT的可能。

Jastrzebski等［2］比較了不同的寬QRS波心動過速鑒別方法的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度。使用的鑒別方法包括Brugada鑒別法、Bayesian鑒別法、Griffith鑒別法、aVR形態(tài)鑒別法和R波峰時間(R wave peak time,RWPT)鑒別標(biāo)準(zhǔn)等。他們回顧分析了204例確診患者的260份寬QRS波心動過速ECG,對不同的5種鑒別寬QRS波心動過速的方法進(jìn)行比較,分析不同判斷方法的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度。在260份ECG中,159份為VT,101份為SVT,不同的鑒別方法的準(zhǔn)確度相似,只是RWPT鑒別法的準(zhǔn)確度較Brugada鑒別法低(68.8%比94.2%,P=0.04)。RWPT鑒別法的敏感度(60%)低于Brugada(89%)、Griffith(94.2%)和Bayesian鑒別法(89%,均為P＜0.001)。Griffith鑒別法的特異度(39.8%)低于RWPT(82.7%)、Brugada (59.2%)和Bayesian(52.0%)鑒別法(均為P＜0.05)。該頭對頭的5種寬QRS波心動過速的鑒別方法的對比研究提示,與Brugada鑒別方法相比,5種鑒別方法具有中等水平的準(zhǔn)確度,而新的鑒別方法并沒有顯示出優(yōu)于Brugada法的準(zhǔn)確度,但敏感度、特異度依據(jù)不同方法而異。

Vereckei等［1］較早注意到了這一心電學(xué)特點,提出了寬QRS波心動過速的QRS波起始40 ms (Vi)和終末40 ms(Vt)振幅的比值作為心動過速起源判斷標(biāo)準(zhǔn)的方法(圖1)。他們的研究提示,如果在QRS波振幅明顯的導(dǎo)聯(lián),Vi/Vt＞1,則支持SVT的診斷,反之Vi/Vt＜1則支持VT的診斷。

圖1 Vi/Vt的測量方法［1］A：QRS波起始40 ms的振幅(Vi)和QRS波終末40 ms的振幅(Vt)的比值大于1,提示SVT的診斷；B：Vi/Vt的比值小于1,提示VT的診斷

林濤等［3］應(yīng)用aVR單導(dǎo)聯(lián)4步鑒別法,對比電生理檢查的確診結(jié)果,對113例寬QRS波心動過速的ECG作了判別。aVR單導(dǎo)聯(lián)4步鑒別法的鑒別步驟如下(支持VT)：(1)aVR導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)初始向上的R波；(2)aVR導(dǎo)聯(lián)初始的r或q波的寬度＞40 ms；(3)aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波為負(fù)向主導(dǎo)波時,初始向下的除極波上存在切跡；(4)aVR導(dǎo)聯(lián)上心室激動速率比,即Vi/Vt≤1。將該4步鑒別法與Brugada和Vereckei的4步鑒別法進(jìn)行了比較,結(jié)果顯示113例寬QRS波心動過速患者的ECG,31例為SVT,82例為VT,鑒別診斷VT的準(zhǔn)確度為91.2%,敏感度和特異度分別為90.2%和77.4%,診斷的準(zhǔn)確度和敏感度高于Brugada和Vereckei的4步鑒別法(P＜0.05),Vereckei的4步鑒別法的特異度高于aVR導(dǎo)聯(lián)鑒別法和Brugada鑒別法,而aVR導(dǎo)聯(lián)4步鑒別法與Brugada鑒別法的特異度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2 aVR導(dǎo)聯(lián)對急性冠狀動脈綜合征的診斷價值

aVR導(dǎo)聯(lián)的意義在很長時間內(nèi)都被忽視了,早年的ECG對右心室肥大、右束支傳導(dǎo)阻滯和“心內(nèi)膜下心肌梗死”等發(fā)現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波有增高和加寬及ST段抬高。近年來,人們更新了心內(nèi)膜下心肌梗死(myocardial infarction,MI)的概念,接受了非ST段抬高心肌梗死(Non-ST-segment Elevation Myocardial Infarction,NSTEMI)的概念,也將aVR導(dǎo)聯(lián)的抬高作為NSTEMI的ECG表現(xiàn)之一。同時由于冠狀動脈造影和介入技術(shù)的普及和發(fā)展,人們發(fā)現(xiàn)12導(dǎo)聯(lián)ECG中廣泛導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高通?？赡苁羌毙孕募」Ｋ?acute myocardial infarction,AMI)左主干病變和彌漫血管病變的ECG表現(xiàn)之一,aVR導(dǎo)聯(lián)的ECG變化具有一定的臨床預(yù)后意義［4］。

D'Ascenzo等［5］薈萃分析了有關(guān)的多支病變ECG預(yù)測因子的17項臨床研究,共計有22 740例患者納入到綜合分析之中,11項研究對象是ACS患者(17 896例),6項研究對象是穩(wěn)定型心絞痛患者(4 844例)。他們的研究結(jié)果顯示,在ACS組中的左主干病變和三支血管病變分別占12%和25%,入院時有心力衰竭和aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是左主干和三支血管病變最強的預(yù)測因子；在穩(wěn)定型心絞痛的患者左主干或三支血管病變占36%,其有力的預(yù)測因子是應(yīng)激試驗中心肌缺血范圍擴大、aVR和V1導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高程度。Nough等［6］對典型胸痛發(fā)作6 h內(nèi)CCU住院的400例患者的ECG做了分析,結(jié)果顯示可疑ACS患者中31%表現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,而抬高程度超過0.1 mV的占所有患者的34.7%。左主干病變患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1 mV的發(fā)生率很高,男性和女性患者分別是40.7%和43.8%。該研究結(jié)果還提示,在男性患者中,aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1 mV與冠狀動脈病變的血管支數(shù)有明顯的相關(guān)性,而在女性則未顯示明顯相關(guān)性。冠狀動脈造影對比結(jié)果提示,aVR導(dǎo)聯(lián)ST抬高預(yù)示左主干病變中的敏感度、特異度和陽性預(yù)測值分別是62.7%、73.6%和25.8%。

Kosuge等［7］對367例NSTE-ACS患者的ECG進(jìn)行記錄和分析,其中有92例患者入院時ECG上aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.5 mm,另外的275例患者沒有aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的患者中,有50例在入院后6 h內(nèi)ST段回落＞50%,另外的42例則沒有。他們對aVR導(dǎo)聯(lián)ST段是否恢復(fù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),ST段不恢復(fù)與老年、廣泛的ST段壓低(非aVR的其他導(dǎo)聯(lián))、肌鈣蛋白T明顯升高、左主干和(或)三支冠狀動脈血管病變、30 d臨床不良事件(如死亡、再梗死和緊急血運重建等)有關(guān)。多變量分析顯示,aVR導(dǎo)聯(lián)ST段不恢復(fù)是30 d死亡和再梗死的獨立預(yù)測因子(HR 5.62,P= 0.018)。Kosuge等［8］的另1項研究對501例NSTEACS行冠狀動脈造影患者的入院時12導(dǎo)聯(lián)ECG的ST段偏移和最寬QRS時間做了測量,造影顯示96例患者有左主干或三支血管病變。多變量分析表明,以QRS時間＞90 ms、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.5 mm和肌鈣蛋白T升高判定左主干或三支血管病變的敏感度分別是88%,76%及54%,而特異度分別是88%,86%及71%。因此,aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高可以作為NSTE-ACS是否存在左主干或三支血管病變的判斷指標(biāo),而ST段6 h不恢復(fù)是30 d死亡和再梗死的預(yù)測指標(biāo)。

3 下壁MI患者aVR導(dǎo)聯(lián)對梗死相關(guān)動脈的判定意義

一項對5 683例MI發(fā)病6 h內(nèi)的ACS患者12導(dǎo)聯(lián)ECG的分析(APEX-AMI試驗)［4］顯示,aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段偏移與AMI的90 d死亡的預(yù)后相關(guān),其中aVR導(dǎo)聯(lián)ST段的抬高與下壁AMI的90 d死亡相關(guān),而ST段的壓低與非下壁AMI的死亡事件有關(guān),AMI患者的aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高與左主干病變和多支冠狀動脈血管病變有關(guān)。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在左回旋支閉塞而致的下壁AMI中也很常見,下壁AMI者該導(dǎo)聯(lián)ST段改變在鑒別下壁AMI的梗死相關(guān)動脈是左回旋支還是右冠狀動脈很有意義,下壁AMI伴有ST段壓低者梗死相關(guān)動脈70%是左回旋支,敏感度和特異度分別是70%和94%［9］。關(guān)注下壁AMI患者的aVR導(dǎo)聯(lián)ST壓低是否存在,有助于判斷梗死相關(guān)動脈是否是左回旋支,可以對患者的預(yù)后進(jìn)行臨床預(yù)判斷。

4 aVR導(dǎo)聯(lián)在右心室肥厚和肺動脈高壓診斷中的作用

肺動脈高壓和右心室肥厚(right ventricular hypertrophy,RVH)對心臟病預(yù)后的影響越來越受到關(guān)注。Kope'c等［10］對連續(xù)入選的23例特發(fā)性肺動脈高壓患者［平均年齡(49.8±16.3)歲］的ECG和心臟磁共振顯像(cardiac magnetic resonance, CMR)進(jìn)行了分析,ECG的診斷通過CMR方法所得到的右心室質(zhì)量指數(shù)和右心室舒張容積指數(shù)進(jìn)行校正。在鑒別患者的RVH方面,V1和aVR導(dǎo)聯(lián)R波高度、肢體II導(dǎo)聯(lián)P波高度和V1導(dǎo)聯(lián)的心室激動時間具有診斷價值。V1導(dǎo)聯(lián)心室激動時間＜0.01 s可以排除RVH,而V1導(dǎo)聯(lián)R波高度＞6 mm和V1導(dǎo)聯(lián)R/S＞1,aVR導(dǎo)聯(lián)R波高度＞4 mm,V5導(dǎo)聯(lián)R/S與V1導(dǎo)聯(lián)R/S比值＜0.04,Ⅱ?qū)波高度＞2.5 mm可以確定存在RVH。僅V1導(dǎo)聯(lián)的心室激動時間與右心室擴張(right ventricle dilation,RVD)有關(guān),如果該值＞0.045 s,即可確定RVH的診斷［10］。

Kukla等［11］回顧分析了292例確診的急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)患者的ECG特征性變化,其中男性183例,女性109例,平均年齡(65.4±15.5)歲,292例患者中有33例死亡,73例住院期間發(fā)生并發(fā)癥。基于ESC危險分層,該研究有75例(25.7%)為高危、163例(55.8%)中危和54例(18.5%)低危。對發(fā)生住院期間并發(fā)癥病例的分析顯示,有住院期間并發(fā)癥的大多是發(fā)生在有下列ECG異常的患者,即心房顫動、具有S1Q3T3征象、V2～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置、Ⅲ和V1、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、V1導(dǎo)聯(lián)顯示為qR型QRS波、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(complete right bundle branch block, CRBBB)、廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、較多的深倒T波等［11］。經(jīng)多變量分析表明,倒置T波深度之和、倒置T波的導(dǎo)聯(lián)數(shù)、CRBBB、V1和aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,是APE患者住院期間發(fā)生并發(fā)癥的獨立預(yù)測因子,而負(fù)向T波深度之和、倒置T波的導(dǎo)聯(lián)數(shù)和V1導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高是住院期間死亡的獨立預(yù)測因子。通過ECG表現(xiàn),如心動過速、V2～V4導(dǎo)聯(lián)ST-T變化、CRBBB、S1Q3T3征象、RVD或RVH等均可以作為APE危險度評估的ECG指標(biāo)［12］。

總之,aVR導(dǎo)聯(lián)形態(tài)特征可以作為寬QRS波心動過速簡單實用的鑒別指標(biāo),aVR導(dǎo)聯(lián)ST段的變化也可以幫助判定ACS患者病變血管的特征和預(yù)后,aVR導(dǎo)聯(lián)R波幅度和ST段抬高對肺動脈高壓和RVH臨床事件及預(yù)后判定具有臨床應(yīng)用價值。

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Electrocardiography； Acute coronary syndrome； Hypertension,pulmonary； aVR lead

Reconsider the significance of aVR lead in clinical application

Li Guangping.
Department ofCardiology,the Second Hospital of Tianjin Medical University,Tianjin Institute of Cardiology,Tianjin 300211,China

Li Guangping,Email：tjcardiol@126.com

2013-11-21)

(本文編輯：周白瑜)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.03.002

300211天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科天津心臟病學(xué)研究所

李廣平,電子信箱：tjcardiol@126.com