黃春鋒，楊素清，林慧芳，馮劭婷

(中山大學(xué) 附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080)

標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patient，SP)是指經(jīng)過(guò)特別培訓(xùn)后，能夠充分了解臨床病人的心理狀態(tài)和病史并恒定、逼真地模仿其癥狀，在臨床教學(xué)及技能考試中扮演病人、教學(xué)指導(dǎo)者和評(píng)估者等多種角色的人員。SP起源和發(fā)展于美國(guó)和加拿大，被引入我國(guó)也有20多年的歷史，它為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)及考核評(píng)估開辟了新的路徑。

1 標(biāo)準(zhǔn)化病人的發(fā)展歷史

1963年，美國(guó)南加州大學(xué)的Howard Barrows醫(yī)生在神經(jīng)病學(xué)見習(xí)帶教活動(dòng)中首創(chuàng)性地雇傭一名藝術(shù)系的模特扮演模擬化病人(stimulated patient)來(lái)訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的問(wèn)診和查體，這便是標(biāo)準(zhǔn)化病人的雛形[1]。此后，這一新興的教學(xué)媒介又被冠與“計(jì)劃病人”(programmed patient)、“病人指導(dǎo)者”(patient instructor)、“病人演員”(patient actor)、“專業(yè)病人”(professional patient)等各式稱呼。最終，由加拿大心理測(cè)量醫(yī)生Geoffrey Norman提出的“標(biāo)準(zhǔn)化病人”(standardized patient)這一稱謂在20世紀(jì)80年代逐漸被廣泛接受和認(rèn)可，一直沿用至今。

如今SP作為一種公認(rèn)而有效的教學(xué)方法已被世界各地的醫(yī)學(xué)院校廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)當(dāng)中，然而SP在發(fā)展初期卻歷盡坎坷。許多人對(duì)這一新興的教學(xué)模式持懷疑態(tài)度，批判它過(guò)于嘩眾取寵、費(fèi)用昂貴，甚至認(rèn)為雇傭演員來(lái)扮演病人褻瀆了醫(yī)學(xué)教育的神圣。同行的批判絲毫沒(méi)有動(dòng)搖Howard Barrows對(duì)SP的熱愛，相反，他在應(yīng)用SP的過(guò)程中愈加感受到它的教學(xué)和研究?jī)r(jià)值，并矢志不渝地推廣這項(xiàng)教學(xué)方法。

在Howard Barrows的帶動(dòng)和推廣下，越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)教育者開始關(guān)注并投入SP教學(xué)研究。70年代，亞利桑那大學(xué)的兒科醫(yī)生Paula Stillman演變性地將模擬化母親(simulated mother)應(yīng)用到兒科問(wèn)診訓(xùn)練中，培訓(xùn)其在專門的表格上記錄并評(píng)估醫(yī)學(xué)生在問(wèn)診中的表現(xiàn)[2]；愛荷華大學(xué)的婦產(chǎn)科醫(yī)生Robert Kretzschmar受Howard的啟發(fā)，培訓(xùn)了首批婦科學(xué)教學(xué)助理(gynecology teaching associate)，也稱為“專業(yè)病人”(professional patient)，她們以自己為模特指導(dǎo)學(xué)生掌握正確的盆腔檢查手法，同時(shí)培養(yǎng)其與患者溝通的能力，在教學(xué)中充分融合臨床技能和溝通技巧。

同時(shí)，SP的應(yīng)用領(lǐng)域也不斷深化，并逐步擴(kuò)展到住院醫(yī)師的培訓(xùn)和評(píng)估中。1998年，美國(guó)國(guó)際醫(yī)學(xué)生教育委員會(huì)規(guī)定，期望在美國(guó)行醫(yī)的外國(guó)學(xué)生必須參加多站式SP臨床技能考試。2004年，美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照考試第二階段新增了臨床技能部分的考核，該環(huán)節(jié)設(shè)置了12個(gè)模擬臨床工作場(chǎng)景的考站，通過(guò)在每一個(gè)站點(diǎn)應(yīng)用SP對(duì)學(xué)生的臨床技能進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，考生只有英語(yǔ)口語(yǔ)、交流能力、病史采集以及技能操作能力等各方面均合格，才能通過(guò)考試[3]。

1991年，Paula Stillman將SP引入我國(guó)。1993年，美國(guó)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)(CMB)資助華西醫(yī)科大學(xué)、浙江醫(yī)科大學(xué)等多所高校開展了“臨床技能教育與評(píng)估項(xiàng)目”，培養(yǎng)了我國(guó)第一批SP。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)院校開始招募、培訓(xùn)和應(yīng)用自己的SP隊(duì)伍，在教學(xué)實(shí)踐中取得了良好的效果。

2 SP被引入中國(guó)的背景

2.1 患者和家屬自我保護(hù)意識(shí)不斷提高

傳統(tǒng)的教學(xué)方法以理論授課為主，同時(shí)結(jié)合門診或病房的典型病例進(jìn)行示教。隨著民眾法律意識(shí)的提高，越來(lái)越多的患者抵觸被醫(yī)生當(dāng)作活教材，醫(yī)學(xué)生直接接觸病人的機(jī)會(huì)越來(lái)越少，給臨床教學(xué)工作的開展帶來(lái)諸多困難。

2.2 高等醫(yī)學(xué)教育規(guī)模擴(kuò)大對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)模式的沖擊

隨著我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校的招生規(guī)模不斷擴(kuò)大，可用于教學(xué)的病人及疾病種類難以滿足醫(yī)學(xué)教學(xué)需求。此外，由于臨床醫(yī)生身負(fù)醫(yī)、教、研多重任務(wù)，難以實(shí)現(xiàn)一對(duì)一的帶教模式，無(wú)法切實(shí)保證醫(yī)學(xué)生在早期打下扎實(shí)的臨床基本功。

3 SP的主要應(yīng)用范圍

3.1 問(wèn)診訓(xùn)練

在傳統(tǒng)教學(xué)模式下，教師和學(xué)生通常需等待到合適病人的到來(lái)才能進(jìn)行開展問(wèn)診實(shí)踐，但在SP問(wèn)診模式下，教師可基于真實(shí)的病例資料庫(kù)設(shè)定特定場(chǎng)景，隨時(shí)隨地安排訓(xùn)練。在這個(gè)過(guò)程中，教師可要求SP扮演特定的病人，設(shè)置恐懼、憂慮、憤怒、敵視等障礙，訓(xùn)練學(xué)生應(yīng)對(duì)各種特殊情況的技巧。此外，可在診療過(guò)程中引導(dǎo)學(xué)生如何觀察病人、安慰病人以及如何消除病人的顧慮。在反復(fù)模擬訓(xùn)練中，使學(xué)生逐步掌握問(wèn)診中的各種技巧，并在早期培養(yǎng)其以病人為中心的臨床思維方式。

3.2 體格檢查培訓(xùn)

將SP應(yīng)用到體格檢查訓(xùn)練中，可有效克服教學(xué)病人不足、病人不合作以及被檢查者不能向檢查者反饋手法有何不足等問(wèn)題。SP以自己的身體作為教學(xué)道具，可以穩(wěn)定地為學(xué)生提供病史和體征，同時(shí)增強(qiáng)學(xué)生體格檢查訓(xùn)練的真實(shí)感受。專業(yè)的SP不僅能夠就學(xué)生對(duì)病人的態(tài)度、溝通方式等給予及時(shí)反饋，還可根據(jù)自己親身感知向?qū)W生反饋其查體手法、部位等是否到位，與專業(yè)教師的指導(dǎo)相互補(bǔ)充。

3.3 考試評(píng)估

除了作為日常教學(xué)中的一對(duì)一指導(dǎo)者，SP還可運(yùn)用于大規(guī)模的醫(yī)學(xué)考試評(píng)估中，比如客觀化結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE，Objective Structured Clinical Examination)。傳統(tǒng)的單選題、多選題和簡(jiǎn)答題等考試模式側(cè)重考核考生的機(jī)械記憶能力，難以對(duì)其臨床思維、操作技能以及溝通能力進(jìn)行客觀和全面地評(píng)估，靈活的SP考核模式已被越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)院校所認(rèn)可，美國(guó)、加拿大、日本等國(guó)的國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)資格認(rèn)證機(jī)構(gòu)廣泛采納了SP評(píng)估方式。

4 SP的應(yīng)用亮點(diǎn)與局限性

4.1 應(yīng)用亮點(diǎn)

考核形式上的創(chuàng)新：為考核醫(yī)生在真實(shí)就診環(huán)境中的表現(xiàn)，美國(guó)南伊利諾伊大學(xué)經(jīng)過(guò)規(guī)范培訓(xùn)一批SP后，直接把他們匿名安排到醫(yī)生診室就診，結(jié)果被考核的臨床醫(yī)生在毫無(wú)察覺(jué)的狀態(tài)下完成了考試，最后的分析也證明了SP的評(píng)估與醫(yī)生平時(shí)的表現(xiàn)一致[4]；復(fù)旦大學(xué)在其OSCE考試中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改變了原先SP先進(jìn)入考站、考生輪轉(zhuǎn)入站的形式，而采用了考生相對(duì)固定在一個(gè)診室，由SP輪轉(zhuǎn)到各“醫(yī)生”所在診室“就診”的方式，有效模擬了醫(yī)生的實(shí)際工作場(chǎng)景，更客觀地評(píng)估了考生的表現(xiàn)[5]。

教學(xué)模式的現(xiàn)代化與智能化：隨著醫(yī)學(xué)教育投入的增加，電子標(biāo)準(zhǔn)化病人相繼被引入診斷學(xué)教學(xué)當(dāng)中。電子標(biāo)準(zhǔn)化病人通過(guò)在外形上仿真，利用教學(xué)軟件系統(tǒng)來(lái)逼真地模擬各種陽(yáng)性體征，同時(shí)配套心電圖等診斷素材庫(kù)，為學(xué)生創(chuàng)造一種交互式的教學(xué)情景。2007年，中山大學(xué)引進(jìn)了電子標(biāo)準(zhǔn)化病人5000型，并將其系統(tǒng)地應(yīng)用于診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)和相關(guān)基礎(chǔ)課程中。調(diào)查顯示，90%以上的學(xué)生認(rèn)可這一新型的教學(xué)模式，并認(rèn)為它可有效提高自身的綜合診治技能和培養(yǎng)初步的臨床思維能力[6]。

對(duì)SP招募途徑的深化：早在20世紀(jì)70年代，Paula Stillman就提出了應(yīng)用慢性病患者擔(dān)任SP的設(shè)想，篩選和培訓(xùn)了患有心臟雜音，支氣管炎、主動(dòng)脈狹窄等疾病的慢性病人作為體格檢查SP，并收到了良好效果。該模式的優(yōu)點(diǎn)在于慢性病患者不經(jīng)任何培訓(xùn)便呈現(xiàn)出陽(yáng)性體征，既減少了培訓(xùn)成本，又可為學(xué)生提供穩(wěn)定、真實(shí)的臨床體征，從而有效地培養(yǎng)其辨別異常體征的能力。另外，臺(tái)灣的SP招募方式也值得借鑒。臺(tái)灣的許多醫(yī)院均設(shè)有標(biāo)準(zhǔn)化病人中心，他們選擇性地從教會(huì)成員和義工隊(duì)伍中發(fā)展SP，此類成員比較具有奉獻(xiàn)精神和責(zé)任心，便于維護(hù)團(tuán)隊(duì)的穩(wěn)定性。

對(duì)臨床體征模擬范圍的拓寬：一般認(rèn)為SP可模仿的臨床體征范圍較小，然而很多研究指出SP可模仿的范圍遠(yuǎn)超出原本的設(shè)想。Howard Barrows基于30多年的教學(xué)研究，羅列出了一份包含60多種可以模仿的陽(yáng)性體征清單，如氣胸、腹部壓痛、過(guò)敏性休克等。他曾嚴(yán)格培訓(xùn)了若干名SP，并在相關(guān)的教學(xué)研討會(huì)上進(jìn)行展示，這些訓(xùn)練有素的SP對(duì)高難度的陽(yáng)性體征的模擬令在場(chǎng)的各醫(yī)學(xué)院校觀摩者嘆為觀止。

反饋體系上的完善：雖然SP不能代替臨床教師的角色，但充分利用SP的反饋信息尤為重要。例如，在OSCE考站中可預(yù)設(shè)一定的時(shí)間，以便SP給予學(xué)生及時(shí)的口頭反饋，促進(jìn)考生更好地體驗(yàn)病人感受和換位思考，教師也可從側(cè)面了解存在的問(wèn)題。

SP的多樣化：部分高校為更好地提高八年制和留學(xué)生的教學(xué)質(zhì)量，專門招募了英文系畢業(yè)或英文水平較好的社會(huì)人士擔(dān)任SP，豐富了臨床實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容。

4.2 SP的局限性

培訓(xùn)專業(yè)的SP需要投入大量的資金和時(shí)間，并且維護(hù)成本高，醫(yī)學(xué)院校往往缺乏足夠的資源培訓(xùn)和維持一支穩(wěn)定的SP團(tuán)隊(duì)。SP與真實(shí)病人之間存在較大區(qū)別，雖然能夠模仿一些常見體征，但能夠模仿的疾病種類和癥狀有限，不能替代病房實(shí)踐[7]。SP案例多為典型性病癥和病例， 而臨床所遇到的病例并不都是典型的，學(xué)生從中掌握的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)有限。SP所提供的信息大部分為預(yù)先設(shè)定的，仍存在較大的自由發(fā)揮空間，培訓(xùn)者難以把握好SP的“標(biāo)準(zhǔn)化”和“可重復(fù)性”。由于SP一般為非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，加上國(guó)內(nèi)缺乏專業(yè)的SP培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，SP作為評(píng)估者和指導(dǎo)者所發(fā)揮的作用比較有限。

5 SP在我國(guó)的發(fā)展情況及存在的問(wèn)題

5.1 缺乏國(guó)家層面的政策引導(dǎo)

在美國(guó)，醫(yī)師執(zhí)照考試對(duì)醫(yī)學(xué)教育和課程改革的導(dǎo)向性影響顯而易見，而將SP應(yīng)用于該項(xiàng)考試直接奠定了SP在臨床技能評(píng)估中的地位和作用。全美各高校在該考核模式的引導(dǎo)下，潛移默化地將SP模式貫穿于整個(gè)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域。然而，我國(guó)由于缺乏國(guó)家層面的政策引導(dǎo)，SP的應(yīng)用范圍更多集中于醫(yī)學(xué)生教育，在住院醫(yī)師培訓(xùn)和考核等方面的應(yīng)用仍相對(duì)有限，且大多數(shù)僅用于OSCE考試。

5.2 缺乏專業(yè)的SP培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)

在國(guó)外，經(jīng)過(guò)近50年的發(fā)展和完善，已逐漸形成了職業(yè)化的SP以及以培訓(xùn)SP為職業(yè)的SP培訓(xùn)師，這無(wú)疑為醫(yī)學(xué)院校提供了穩(wěn)定而優(yōu)質(zhì)的SP隊(duì)伍。目前，我國(guó)的SP招募主要延續(xù)社會(huì)志愿者和學(xué)生SP兩種模式，志愿者大多為社會(huì)退休人員、院內(nèi)就診患者和醫(yī)學(xué)生等，人員流動(dòng)性強(qiáng)，SP隊(duì)伍穩(wěn)定性差。此外，國(guó)內(nèi)缺乏專業(yè)的SP培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)，許多SP項(xiàng)目大多局限于模仿和照搬歐美模式，真正適合我國(guó)國(guó)情的SP發(fā)展模式仍有待摸索。

5.3 SP發(fā)揮的作用相對(duì)有限

在我國(guó)SP主要發(fā)揮著“病人”的角色，扮演體格檢查的真人模特或充當(dāng)被問(wèn)診的對(duì)象，但其作為評(píng)價(jià)者和指導(dǎo)者的角色發(fā)揮十分有限。換而言之，SP更多是充當(dāng)被動(dòng)的“教學(xué)工具”，還未能承擔(dān)起教師的評(píng)估者和指導(dǎo)者角色，做到準(zhǔn)確記錄并有效反饋信息。

6 未來(lái)的研究及應(yīng)用方向探討

隨著SP研究和應(yīng)用的不斷深入，對(duì)SP的要求不應(yīng)停留在“病人扮演者”的初級(jí)階段，應(yīng)進(jìn)行更深層次的培訓(xùn)，使其擔(dān)當(dāng)起評(píng)價(jià)者和指導(dǎo)者的角色，但由于我國(guó)缺乏美國(guó)和加拿大等國(guó)家積極推行SP的教學(xué)氛圍，如何推動(dòng)SP的專業(yè)化與職業(yè)化仍任重道遠(yuǎn)。

在實(shí)際教學(xué)中，可將SP與模型、高端模擬人等充分結(jié)合，使問(wèn)診、體格檢查和臨床技能操作等內(nèi)容的訓(xùn)練融為一體，從而更有效地培養(yǎng)學(xué)生的臨床整體思維。在問(wèn)診、體格檢查訓(xùn)練中SP的優(yōu)勢(shì)不言而喻，實(shí)際上它在技能操作培訓(xùn)方面也有著模型無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于如骨折固定之類的無(wú)創(chuàng)技能操作，應(yīng)用SP遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于模型；對(duì)于有創(chuàng)或侵入性的操作，應(yīng)避免在SP身上進(jìn)行，可直接用仿真模型代替，或?yàn)镾P配套如模擬創(chuàng)傷口等可穿戴式的模具或設(shè)備，從而既保護(hù)了SP又為學(xué)生還原了真實(shí)的診療情境。

此外，SP教學(xué)模式不只局限于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，它同樣對(duì)某些需同時(shí)考核應(yīng)試者的專業(yè)技能和溝通能力的領(lǐng)域有著重要的借鑒意義。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，類似的模式也被應(yīng)用于針對(duì)教師、職員等開展的培訓(xùn)與考核，標(biāo)準(zhǔn)化病人概念被進(jìn)一步拓展至標(biāo)準(zhǔn)化教師、標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)生和標(biāo)準(zhǔn)化客戶等[8]。例如，在教師能力考核中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)生，通過(guò)培訓(xùn)其扮演各類常見的學(xué)習(xí)者，可更有效地評(píng)定教師在真實(shí)情境下的教學(xué)能力；在法學(xué)教育中，純理論考試容易誤導(dǎo)考生追求法條記憶能力，通過(guò)在考試中設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化客戶、標(biāo)準(zhǔn)化法官等，可更好引導(dǎo)考生培養(yǎng)獨(dú)立分析和辦理案件的能力。

總而言之，SP教學(xué)模式已在其發(fā)展的幾十年里經(jīng)受了時(shí)間的考驗(yàn)，并被世界各地醫(yī)學(xué)教育者不斷完善和豐富，在日常醫(yī)學(xué)教學(xué)和考試評(píng)估中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。然而，我國(guó)對(duì)SP的應(yīng)用和研究有待完善，國(guó)際的SP應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)也未必適用于我國(guó)，它的推廣仍需教育管理部門和醫(yī)學(xué)院校的共同努力，從而探索出適合國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育環(huán)境的SP模式。

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