張繪莉，卞 玲，許左雋，解玉水，王長(zhǎng)謙，陳元美

（上海交通大學(xué) 醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200011）

如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生遵循治療指南和循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，建立規(guī)范化的臨床診療思維和臨床操作，提高醫(yī)療執(zhí)行效率和改善疾病預(yù)后，是目前醫(yī)學(xué)教育中急需解決的問題。我科于2010年底開始啟動(dòng)急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的臨床路徑管理工作，2012年7月份起在醫(yī)學(xué)本科生心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)階段，引入臨床路徑教學(xué)法，即在心內(nèi)科教學(xué)大綱的基礎(chǔ)上，以急性ST段抬高型心肌梗死為試點(diǎn)病種，將臨床路徑的理念，逐步融入理論授課、PBL教學(xué)、臨床病例討論、臨床實(shí)習(xí)日常工作中，并定期進(jìn)行評(píng)估、互動(dòng)和反饋，進(jìn)而比較臨床路徑教學(xué)法與常規(guī)教學(xué)方法的教學(xué)質(zhì)量和效果。

1 方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2012年7月至2013年6月在我院心內(nèi)科實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)系本科生為研究對(duì)象共50人，所有學(xué)生均來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院九院臨床醫(yī)學(xué)院，年齡介于22－24歲，男女性別比例11.5∶13.5。所有學(xué)生隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（n＝26）和對(duì)照組（n＝24），兩組在性別、年齡、學(xué)歷和實(shí)習(xí)時(shí)間方面類似，具有可比性。

1.2 研究方法

分組：所有學(xué)生入科后，隨機(jī)分為對(duì)照組或?qū)嶒?yàn)組。對(duì)照組學(xué)生按照常規(guī)教學(xué)方法進(jìn)行心內(nèi)科疾病的理論和臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)，在心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)過程中，由心內(nèi)科主治以上醫(yī)生按照常規(guī)教學(xué)方法進(jìn)行帶教。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生按照常規(guī)教學(xué)方法進(jìn)行心內(nèi)科疾病的理論和臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)，同時(shí)強(qiáng)化心內(nèi)科臨床路徑管理的理念、內(nèi)容和實(shí)施方法，在心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)過程中，由我科臨床路徑管理小組成員（主治以上醫(yī)師）按照常規(guī)教學(xué)方法結(jié)合臨床路徑法進(jìn)行帶教。

實(shí)施方案：以心血管內(nèi)科學(xué)理論以及臨床實(shí)踐教學(xué)大綱為基礎(chǔ)，以急性心肌梗死為試點(diǎn)病種，除大綱規(guī)定的常規(guī)教學(xué)內(nèi)容外，適當(dāng)增加臨床路徑的內(nèi)容和管理方法。具體教學(xué)方法主要包括：①在心內(nèi)科實(shí)習(xí)理論授課中，以急性心肌梗死為疾病模板，增加2個(gè)課時(shí)的臨床路徑管理內(nèi)容，主要介紹臨床路徑管理的相關(guān)背景資料、國(guó)內(nèi)外臨床路徑的實(shí)施現(xiàn)狀和經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理的意義和急性心肌梗死臨床路徑管理內(nèi)容；②在PBL教學(xué)和臨床病例討論教學(xué)過程中，以急性心肌梗死為疾病模板，除常規(guī)教學(xué)內(nèi)容外，啟發(fā)學(xué)生按照臨床路徑管理內(nèi)容進(jìn)行分析和討論；③在心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)過程中，由心內(nèi)科臨床路徑管理小組成員（主治以上醫(yī)師）帶教，除常規(guī)實(shí)習(xí)內(nèi)容外，讓學(xué)生親自參與和體會(huì)臨床路徑管理的各個(gè)環(huán)節(jié)和實(shí)施細(xì)節(jié)，例如臨床路徑病人的入選，根據(jù)臨床路徑管理方案制定診療措施，臨床路徑表單的填寫，臨床路徑實(shí)施情況的傳報(bào)等；④定期舉行帶教老師、心內(nèi)科臨床路徑管理小組與醫(yī)學(xué)生的互動(dòng)活動(dòng)，探討師生雙方對(duì)臨床路徑教學(xué)法的體會(huì)、感想、反饋和建議。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

調(diào)查問卷。由心內(nèi)科教學(xué)小組、心內(nèi)科臨床路徑管理小組和內(nèi)科學(xué)教研室共同制定調(diào)查問卷。調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)生對(duì)心內(nèi)科教學(xué)的的滿意度，臨床路徑教學(xué)法是否有助于醫(yī)學(xué)生臨床思維和臨床能力的培養(yǎng)，是否有助于醫(yī)學(xué)生規(guī)范化和效率化醫(yī)療行為的建立，以及相關(guān)反饋和建議。由專人進(jìn)行調(diào)查問卷的發(fā)放和收集工作。

心內(nèi)科實(shí)習(xí)出科考核成績(jī)。心內(nèi)科實(shí)習(xí)結(jié)束后理論、臨床技能考試成績(jī)和綜合成績(jī)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 出科理論、操作和綜合成績(jī)比較（表1）

與對(duì)照組相比較，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生出科考的理論、實(shí)踐操作和綜合成績(jī)明顯提高，P值小于0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著性意義（表1）。

表1 兩組學(xué)生出科考試?yán)碚摗⒉僮骱途C合成績(jī)比較

2.2 帶教滿意度比較（表2）

兩組學(xué)生對(duì)常規(guī)心內(nèi)科教學(xué)方法和臨床路徑教學(xué)法，均具有良好的滿意度，但是臨床路徑教學(xué)法進(jìn)一步提高了教學(xué)滿意度，且達(dá)到了統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著性，P＜0.05（表2）。

表2 兩組學(xué)生臨床教學(xué)滿意度比較

2.3 臨床路徑教學(xué)法有效性評(píng)估（表3）

對(duì)于實(shí)驗(yàn)組學(xué)生，通過調(diào)查問卷的方式進(jìn)行了臨床路徑教學(xué)法的有效性評(píng)估和調(diào)查，表3總結(jié)了相關(guān)調(diào)查結(jié)果。

2.4 臨床路徑教學(xué)法的相關(guān)反饋和建議

通過調(diào)查問卷和師生互動(dòng)的方式，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)臨床路徑教學(xué)法提出了許多有意義的反饋和建議，主要集中在以下幾個(gè)方面：①建議在內(nèi)科學(xué)大課理論授課的過程中逐步增加多個(gè)病種臨床路徑背景資料、基本理論和管理方法的介紹；②建議增加臨床路徑教學(xué)法的靈活性和實(shí)用性；③建議讓更多學(xué)生更充分認(rèn)識(shí)規(guī)范化醫(yī)療行為的必要性和益處；④建議可讓醫(yī)學(xué)生更深入的參與臨床路徑工作；⑤學(xué)生感覺目前臨床路徑管理工作較繁瑣，文字工作較多，會(huì)占用部分課余時(shí)間，建議簡(jiǎn)化臨床路徑表單的填寫和記錄工作。

表3 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)臨床路徑教學(xué)法的有效性評(píng)估

3 討論

臨床路徑管理是指醫(yī)學(xué)專業(yè)人員針對(duì)某個(gè)疾病或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃，以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)［1－4］。目前大多數(shù)醫(yī)院臨床路徑管理工作，主要從?？谱≡横t(yī)生階段開始培養(yǎng)，由高年資?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)實(shí)施和執(zhí)行。如果從醫(yī)學(xué)生臨床學(xué)習(xí)階段，即醫(yī)學(xué)教育早期開始樹立臨床路徑管理的理念，并在醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐教學(xué)過程中，逐步滲透臨床路徑的相關(guān)知識(shí)和實(shí)施細(xì)則，是否有利于醫(yī)學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)和建立規(guī)范化的臨床思維，使其更快的適應(yīng)目前的醫(yī)療模式和臨床工作，是目前醫(yī)學(xué)教育改革中值得深入探討的問題之一［1］。

本課題是首個(gè)探索臨床路徑教學(xué)法在心內(nèi)科理論和臨床實(shí)踐教學(xué)中的作用。目前我科的臨床路徑管理辦法和細(xì)則主要是針對(duì)心內(nèi)科?？漆t(yī)生的，因此，目前尚缺乏特異性針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生的臨床路徑教學(xué)細(xì)則。本課題組在多年心血管理論和臨床實(shí)踐教學(xué)的基礎(chǔ)上，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司頒布的心內(nèi)科臨床路徑管理?xiàng)l例和實(shí)施細(xì)則，結(jié)合本科室近2年的臨床路徑管理經(jīng)驗(yàn)，在心內(nèi)科教學(xué)大綱的基礎(chǔ)上，引入了臨床路徑教學(xué)法。即以急性ST段抬高型心肌梗死為試點(diǎn)病種，在心內(nèi)科理論授課、PBL教學(xué)、臨床病例討論、臨床實(shí)習(xí)工作中，逐步增加臨床路徑的基本理論，并在帶教老師的指導(dǎo)下讓學(xué)生參與臨床路徑的部分管理工作。經(jīng)過為期4周的臨床路徑教學(xué)，醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床路徑教學(xué)法適應(yīng)良好，不僅能掌握大綱規(guī)定的臨床理論和實(shí)習(xí)內(nèi)容，順利完成臨床實(shí)習(xí)的日常工作，而且掌握了臨床路徑的基本理論和方法。學(xué)生的出科考試?yán)碚摗⒉僮骱途C合成績(jī)較常規(guī)教學(xué)方法明顯提高，學(xué)生對(duì)臨床路徑教學(xué)法給予了較高的滿意度和評(píng)價(jià)，并支持繼續(xù)開展臨床路徑教學(xué)法。

總結(jié)調(diào)查問卷以及與帶教老師、醫(yī)學(xué)生的反饋意見，臨床路徑教學(xué)方法主要有以下幾點(diǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)臨床教學(xué)方法：①臨床路徑教學(xué)法使臨床教學(xué)目標(biāo)更為明確和規(guī)范化，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和目的性，提高了臨床實(shí)踐能力；②臨床路徑教學(xué)法使教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)過程更加標(biāo)準(zhǔn)化，使教學(xué)內(nèi)容有據(jù)可依，有章可循，重點(diǎn)和難點(diǎn)突出，不僅避免教學(xué)內(nèi)容的疏漏和重復(fù)，保證了教學(xué)內(nèi)容的完整性和全面性，而且有利于學(xué)生對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的掌握和理解。③通過評(píng)估學(xué)生在臨床路徑工作中的表現(xiàn)情況，例如根據(jù)臨床路徑流程制定診療方案的情況，臨床路徑表單的完成情況等，不僅能夠及時(shí)了解學(xué)生對(duì)心內(nèi)科疾病的掌握程度，而且可以量化帶教質(zhì)量，進(jìn)一步做好教學(xué)工作的質(zhì)控。④臨床路徑教學(xué)法同時(shí)也加強(qiáng)了對(duì)帶教老師的考核和培訓(xùn)。由科主任和臨床路徑管理小組組長(zhǎng)對(duì)帶教老師的理論知識(shí)、實(shí)踐操作技能、溝通技巧、帶教方法等進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，考核合格后方可進(jìn)行臨床路徑帶教工作。這一方法不僅促進(jìn)了帶教老師的主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)，而且提高了帶教老師的綜合素質(zhì)和帶教能力。

臨床路徑教學(xué)法作為一個(gè)尚處于摸索階段的醫(yī)學(xué)教育方法，有許多方面有待進(jìn)一步完善和提高。例如，目前僅在臨床實(shí)習(xí)理論小講課和病例討論過程中增加一些臨床路徑知識(shí)，因此學(xué)生對(duì)臨床路徑的基本理論掌握不牢固。目前臨床路徑的實(shí)施和管理工作尚不完善，影響了部分學(xué)生對(duì)臨床路徑工作的理解和積極性。學(xué)生有時(shí)可能需要利用個(gè)人時(shí)間進(jìn)行臨床路徑表單的填寫和相關(guān)信息登記。

總之，隨著心內(nèi)科臨床路徑工作的廣泛開展，應(yīng)用臨床路徑法進(jìn)行心內(nèi)科臨床教學(xué)工作，不僅有利于建立規(guī)范的教學(xué)模式和教學(xué)方法，而且可為學(xué)生提供標(biāo)準(zhǔn)化的學(xué)習(xí)流程，有利于醫(yī)學(xué)生建立規(guī)范化、合理化和最優(yōu)化的臨床診療思維，為培養(yǎng)綜合、全面的新型醫(yī)學(xué)人才提供了新的教學(xué)方法。

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