余 璐，殷 玥，劉文沖，徐 明，黃豫曉，馮 娜，馬 恒，張淑苗，張 圓，裴建明

(第四軍醫(yī)大學(xué)：1.西京醫(yī)院病理科；2.生理學(xué)教研室；3.病原教研室，陜西 西安 710032；4.西安市衛(wèi)生學(xué)校，陜西 西安 710054)

醫(yī)學(xué)院校作為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的生產(chǎn)機(jī)構(gòu)，課程體系的設(shè)置是這個(gè)工廠的生產(chǎn)線，決定了醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)品的最終質(zhì)量。對(duì)課程體系改革的思考也一直是教學(xué)改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)所在。近幾十年來，歐美國(guó)家在這方面有著諸多的深入思考和多方探索，形成了整合課程、PBL課程等眾多的新課程模式[1]。系統(tǒng)整合課程的特點(diǎn)是將原來以解剖學(xué)、病理學(xué)這樣以學(xué)科為基礎(chǔ)的橫向?qū)盈B式課程分拆后重新組織，形成以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的新縱向并列的課程結(jié)構(gòu)。這種新的課程模式有利于學(xué)生以器官系統(tǒng)形成一個(gè)更為完整的知識(shí)構(gòu)架，避免不同學(xué)科間遞進(jìn)時(shí)學(xué)時(shí)的低效重復(fù)，有助于學(xué)生盡早接觸臨床[2]。以問題為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育模式，是以學(xué)生為主體，教師為輔導(dǎo)，利用臨床病例的分析，通過提出問題、分析問題和解決問題的啟發(fā)式教育。這種融入式的場(chǎng)景式教學(xué)模式，有助于觸發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣；探索性的關(guān)鍵性問題的提出、有組織的團(tuán)隊(duì)式的討論和回答、頭腦風(fēng)暴式的交流，有助于知識(shí)量的積累和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神的形成；個(gè)人的思考、資料的查閱和匯總，則有助于其對(duì)知識(shí)深度和廣度的探索，形成自主學(xué)習(xí)的能力，此外，這種教育模式不僅有益于單純知識(shí)教育的需要，同時(shí)還可極大的推動(dòng)創(chuàng)新型和組織型人才的培養(yǎng)[3]。自2012年9月以來，借鑒了國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校教學(xué)理念和經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合多年的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)以及現(xiàn)有師資和教學(xué)條件，整合了生理學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)、病理生理學(xué)、病理學(xué)和藥理學(xué)五門課程，建設(shè)形成了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)模塊，同時(shí)輔以各器官系統(tǒng)臨床案例匯總而成的案例教學(xué)模塊，對(duì)臨床五年制本科基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)進(jìn)行了創(chuàng)新性改革。對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)模塊實(shí)施授課式教學(xué)，同時(shí)對(duì)案例教學(xué)模塊實(shí)施以問題為中心的教學(xué)方法，兩種教學(xué)方法相結(jié)合的教育模式，取得了較好的教學(xué)效果和評(píng)價(jià)，但在此過程中也發(fā)現(xiàn)了存在的多方面問題。

1 系統(tǒng)整合課程概況

通過多方參考，反復(fù)論證國(guó)內(nèi)外課程整合方案，結(jié)合本校實(shí)際情況，將生理學(xué)和神經(jīng)生物學(xué)課程內(nèi)容整合為人體正常功能板塊，共計(jì)180學(xué)時(shí)，由解剖、生理和神經(jīng)生物學(xué)三個(gè)教研室教員共同參與教學(xué)，課程內(nèi)容以生理學(xué)總論和各論為主線，穿插各器官系統(tǒng)神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)展開。而將病理生理學(xué)、病理學(xué)和藥理學(xué)整合為人體疾病板塊，課程內(nèi)容以各門課程的總論和各論相關(guān)章節(jié)串聯(lián)而成，共計(jì)160學(xué)時(shí)。通過整合，精簡(jiǎn)了相關(guān)章節(jié)的重復(fù)內(nèi)容，如總論中的生物電現(xiàn)象和興奮性、各論中的各器官系統(tǒng)的神經(jīng)調(diào)節(jié)，并增加了除課堂授課和分組實(shí)驗(yàn)之外的專題講座、自習(xí)和PBL教學(xué)，豐富了教學(xué)手段和方式，進(jìn)一步促進(jìn)了學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性。

2 PBL教學(xué)的組織實(shí)施

結(jié)合我校實(shí)際情況，將本模塊的PBL課程分為兩大部分，即分別在人體正常功能板塊和人體疾病板塊中開展PBL教學(xué)。其中，人體正常功能板塊的PBL教學(xué)共設(shè)4個(gè)案例，每個(gè)案例4個(gè)學(xué)時(shí)共計(jì)16學(xué)時(shí)，通過學(xué)員的課前準(zhǔn)備和課堂闡述來分析正常人體功能變化，推斷臨床案例的發(fā)病機(jī)制，如分析高血壓病人心率、血壓的數(shù)據(jù)，闡述心臟電生理現(xiàn)象和血壓的形成和調(diào)節(jié)機(jī)制，進(jìn)而推斷其發(fā)生高血壓的可能原因。而人體疾病模塊中開展的PBL教學(xué)共設(shè)5個(gè)案例，每個(gè)案例6個(gè)學(xué)時(shí)共計(jì)30學(xué)時(shí)，圍繞某一疾病的發(fā)生機(jī)制、形態(tài)學(xué)和功能變化及其治療手段來分析臨床案例，如分析慢性支氣管炎-肺氣腫-肺心病病人的呼吸功能數(shù)據(jù)、肺部病理學(xué)切片、心臟功能和血?dú)庾兓?，闡述慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病機(jī)制、疾病進(jìn)展機(jī)制、病理學(xué)改變及其藥物干預(yù)的靶點(diǎn)，進(jìn)而形成完整的診斷、治療和預(yù)后方案。這種PBL教學(xué)的開展，由簡(jiǎn)至難，層層推進(jìn)，一方面有利于學(xué)生對(duì)PBL教學(xué)的逐步適應(yīng)，養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)、自我思考、集體討論、匯報(bào)和演講能力，另一方面也有助于知識(shí)的多向聯(lián)系、理論實(shí)際結(jié)合、臨床思維的形成，最終培養(yǎng)其終身學(xué)習(xí)和主動(dòng)學(xué)習(xí)的習(xí)慣。

3 考核體系改革

為了有效評(píng)價(jià)課程整合和PBL教學(xué)實(shí)施的情況，調(diào)整了以往單一的理論考核方案，即最終考核以理論考核為主(60%)，同時(shí)增加PBL評(píng)價(jià)分(30%)和實(shí)驗(yàn)課評(píng)分(10%)。其中理論考核部分由?？浦R(shí)考核和部分自學(xué)案例問題考核組成，而PBL評(píng)價(jià)分則由課前準(zhǔn)備作業(yè)和課堂討論表現(xiàn)兩部分組成，平均計(jì)算匯總所有教員的評(píng)價(jià)分，實(shí)驗(yàn)課評(píng)分包括實(shí)驗(yàn)課操作能力和課后作業(yè)兩部分來進(jìn)行考核，所有考核得分均以100分為滿分，最后統(tǒng)一計(jì)算其權(quán)重并總和得出單科考核總分。這種考核方案，從以往單純考核學(xué)生的記憶和理解能力轉(zhuǎn)變?yōu)閺?fù)合性的綜合能力考核，即對(duì)其知識(shí)的記憶理解、問題解析、臨床思維以及實(shí)踐操作等多方面進(jìn)行考核，從而實(shí)現(xiàn)綜合能力培養(yǎng)的教學(xué)目標(biāo)。

4 課程實(shí)施體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)院校教育模式提出了極大的挑戰(zhàn)，為此采用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)系統(tǒng)整合課程與PBL教學(xué)法相結(jié)合的教學(xué)模式，同時(shí)結(jié)合本校實(shí)際情況增加多種教學(xué)方式和手段，豐富了教學(xué)內(nèi)容，以期培養(yǎng)適應(yīng)新時(shí)代的醫(yī)務(wù)工作者。

首先，多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)的實(shí)施，對(duì)于學(xué)生和教師都是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)，教師在此過程中需要不斷學(xué)習(xí)以增加相關(guān)知識(shí)的積累和聯(lián)系，而學(xué)生也通過這種多學(xué)科的貫通融合式學(xué)習(xí)增加知識(shí)的橫向聯(lián)系。其次，PBL教學(xué)手段極大的刺激學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性，即通過自習(xí)、自問、自我思考、自我回答，從而培養(yǎng)其問、答、解、析的邏輯思維能力。其三，針對(duì)于傳統(tǒng)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程體系，通過系統(tǒng)介紹相關(guān)課程的總論和各器官系統(tǒng)內(nèi)容，從而使學(xué)員學(xué)習(xí)掌握人體正常和疾病狀態(tài)下組織器官的形態(tài)、功能及其相關(guān)藥物治療的基本理論知識(shí)，同時(shí)穿插實(shí)驗(yàn)操作和專題講座，增加學(xué)習(xí)的深度和廣度，拓展學(xué)生的視野。最后，綜合考核評(píng)價(jià)體系的改變，實(shí)現(xiàn)了多角度、多方面、多學(xué)科的綜合考核，即能對(duì)學(xué)生的專科知識(shí)掌握情況進(jìn)行了解和評(píng)價(jià)，又能對(duì)學(xué)生的思維、語言、邏輯等綜合能力進(jìn)行有效考核。

在課程整合改革的實(shí)施中，也發(fā)現(xiàn)了以下的問題和不足：首先，課程整合完整性和系統(tǒng)性的不足：以功能學(xué)板塊而言，功能學(xué)課程的教學(xué)需要形態(tài)學(xué)知識(shí)的回顧，這勢(shì)必造成教學(xué)效率的下降和教學(xué)內(nèi)容的重復(fù)，若能將解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)和生理學(xué)有機(jī)整合形成人體解剖和生理學(xué)課程，將極大的提高教學(xué)效率，加深形態(tài)學(xué)知識(shí)和功能學(xué)知識(shí)的聯(lián)系，有助于學(xué)生對(duì)該部分知識(shí)的記憶、理解和運(yùn)用。對(duì)此，在下一步的工作中進(jìn)一步加強(qiáng)課程整合的力度和深度，形成成體系的理論、實(shí)驗(yàn)和PBL教學(xué)。

其次，軟硬條件的不足：無論是大班式授課還是小班式實(shí)驗(yàn)，學(xué)生和教師的互動(dòng)是促進(jìn)教學(xué)的良好方法，雖然通過分班分組的PBL討論課以及小班實(shí)驗(yàn)課來縮小教學(xué)人數(shù)，但是由于學(xué)員數(shù)量的增加、教師數(shù)量的相對(duì)不足以及教室的限制，使互動(dòng)式教學(xué)流于形式。

最后，考核評(píng)價(jià)體系的改革問題：無論是實(shí)驗(yàn)課還是PBL討論課的教師課堂主觀評(píng)價(jià)還缺乏一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以至于主觀評(píng)價(jià)與理論考核的客觀評(píng)價(jià)不完全相符，導(dǎo)致最終的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)與實(shí)際水平有所偏離。因此，進(jìn)一步借鑒其他院校的先進(jìn)考核經(jīng)驗(yàn)和方案，同時(shí)結(jié)合我們的實(shí)際整合方案，多學(xué)科綜合考核標(biāo)準(zhǔn)將是下一階段的教改目標(biāo)之一。

參考文獻(xiàn)：

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