張超洪，覃方明，楊松濤，王 波，李承睿

(成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610072)

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補腎健脾法治療股骨頭壞死研究進展

張超洪，覃方明，楊松濤*，王 波，李承睿

(成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610072)

股骨頭壞死是一種骨科常見性及難治性疾病，隨著人們生活水平的提高，該病的發(fā)病率居高不下。該病的病因病機較為復雜，而對于其治療仍然是擺在廣大臨床骨科醫(yī)生眼前較為棘手的難題。西醫(yī)學治療該病主要采取的非手術治療包括藥物治療、脈沖電流治療和體外磁場治療等，手術治療包括髓芯減壓、髓芯減壓伴結構和細胞的支持、截骨術、髖關節(jié)表面置換、全髖關節(jié)置換等。而中醫(yī)在治療該病中具有其獨特的優(yōu)勢，通過總結近年來中醫(yī)學在治療股骨頭壞死方面取得的一些成果，探討補腎健脾法在治療股骨頭壞死方面的研究進展，為臨床治療提供一種思路。

股骨頭壞死；補腎健脾法；病因病機；治療；研究進展

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)的發(fā)病原因暫不十分明確，目前認為導致股骨頭壞死的原因較多而且復雜，可以是一種原因也可以是多種原因合并造成的股骨頭血運受阻及中斷，繼而引起股骨頭骨中活力成分的相繼凋亡，同時伴隨著壞死與修復的進行，在外力及股骨頭自身的影響下，出現骨壞死區(qū)域力學強度的不斷減低，結果導致股骨頭塌陷[1]，最后發(fā)展為骨性關節(jié)炎[2]，患病關節(jié)發(fā)生不同程度的疼痛及活動障礙，甚至出現畸形，嚴重影響患者的生活質量。股骨頭壞死致殘率較高，是一種世界性難治疾患，目前治療包括非手術治療、手術治療和生長、分化因子治療等。非手術治療包括藥物治療、脈沖電流治療和體外磁場治療等。其中可用降血脂藥物、抗凝血藥物、前列環(huán)素類似物和雙磷酸鹽類藥物治療[3]。手術治療有髓芯減壓、髓芯減壓伴結構和細胞的支持、截骨術、髖關節(jié)表面置換、全髖關節(jié)置換等。本病相當于中醫(yī)髖部“骨痹”“骨蝕”范疇，中醫(yī)在其治療方面有獨特的優(yōu)勢，中醫(yī)藥治療股骨頭壞死的文獻報道較多，但是，對于補腎健脾法治療股骨頭壞死的文獻報道較少，本文試圖通過近幾年的文獻討論補腎健脾法在治療股骨頭壞死中的應用，為臨床治療提供一種思路。

1 理論依據

股骨頭壞死的病因十分復雜，盡管開展了大量有關工作，但對其病因病機仍不是十分清楚。流行病學研究顯示骨壞死與許多因素有關，如激素、酒精等。在該病的病理生理機制方面提出了許多假設，如血栓形成、脂肪栓塞、血管壁損傷、動脈血壓增高、血管內凝血及骨內壓增加等，這些理論之間并不相互排斥，反而在許多情況下是相互促進、相互補充的。關于該病的病因，目前已知包括可能在內的因素有六十余種。其中大劑量的激素使用、髖關節(jié)的創(chuàng)傷和酒精中毒是股骨頭壞死最常見的三大病因[4]。ONFH的中醫(yī)病因病機也較復雜，可以辨證歸納為肝腎虧虛、氣血虛弱、氣滯血瘀、風寒濕痹、痰濕、勞損創(chuàng)傷等。腎虛、脾虛在本病的發(fā)生發(fā)展中起到十分重要的作用，正如《內經》中所言：“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛?！比绻忍靺T乏、衛(wèi)外不固，外邪極易侵犯人體而導致該病的發(fā)生。 肝藏血、主筋，腎藏精、主骨生髓，肝氣旺、腎精充盈，則筋骨強壯，相反，肝腎虛弱則筋骨痿軟。脾的正常運化須在腎陽的溫煦作用下方能實現，同時腎精的充盈須借助于脾運化所產生的水谷津微素的滋養(yǎng)，肝、腎二臟才能相互促進，彼此充盈而越發(fā)成熟。脾、腎二臟不僅在生理上是相互作用的，而且在病理上也受到彼此的影響。腎為“先天之本”，脾為“后天之本”，若脾、腎二臟虧虛，則出現先天與后天之精不足。全身臟器失養(yǎng)，骨髓化源乏力，以致骨骼脆弱甚至發(fā)育不良，加之多種因素的作用，繼而形成股骨頭壞死。脾氣虛弱，脾失運化，運化和輸布津液的功能發(fā)生障礙，從而引起濕濁蓄積停滯，濕聚成痰，痰濕阻于經絡，則出現血行不暢，瘀血由此而生。痰濕、瘀血阻于脈絡則股骨頭失去營養(yǎng)而發(fā)生壞死。因此痰濕是最初的病理產物，腎脾兩虛是股骨頭壞死的根本[5]。針對此病因病機，在臨證施治時，補腎健脾之法具有重要的指導作用。

2 研究現狀

2.1 實驗研究

李峻輝等[6]將33只家兔隨機分為三組，一組為空白對照組，一組為注射醋酸潑尼松龍而形成股骨頭壞死的模型組，一組為在造模成功后灌胃由鹿茸、熟地、透骨草等補腎藥物為主組成的“補腎活骨方”治療組，分別在給藥前及給藥8周后測定各項血液流變學及血脂的指標。發(fā)現“補腎活骨方”能較顯著地改善因注射激素而導致股骨頭壞死的家兔的各項血液流變學和血脂指標。萬蓉[7]為了觀察健脾與補腎兩種治療方法對由于激素原因導致的股骨頭壞死的影響，將64只相同性別的雞隨機分為對照組、模型組、健脾組及補腎組，除對照組外，其余三組通過注射激素使其形成股骨頭壞死。測定灌胃前、灌胃8周、灌胃16周的雞的一般情況、組織病理學形態(tài)等，與對照組進行比較。發(fā)現健脾和補腎兩種治療方法都能夠不同程度的減輕由于激素導致股骨頭壞死的組織形態(tài)病理學改變，且健脾組比補腎組更早發(fā)揮藥物療效。王榮田等[8]為了觀察健脾與補腎兩種治法對激素性股骨頭壞死的血脂、血黏度、凝血和纖溶功能的影響，把80只雌雞隨機分為對照組、模型組、洛伐他汀組、健脾組和補腎組，除對照組外，另外4組均肌肉注射激素使之形成股骨頭壞死。灌胃后8周、16周分別測定血脂、血黏度、凝血及纖溶功能等，并對其股骨頭組織進行切片觀察。發(fā)現健脾及補腎兩種治法在改善血脂、血黏度、凝血等方面均有效果，而健脾法表現得更加明顯。從上述的實驗研究可以看出：補脾法較補腎法顯效快，但二者都有很好的效果。如果把補脾和補腎相結合，能否產生更加明顯的效果還有待于進一步研究。

2.2 臨床研究

陳衛(wèi)衡等[9]為了觀察以白術、茯苓、黨參、熟地等健脾藥物為主要成分的“健脾活骨方”在治療早中期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的療效，將240例早中期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者分為治療組和對照組。治療組給予“健脾活骨方”口服，對照組采用髓芯減壓病灶清除植骨術治療。并且在6個月、12個月后對兩組患者進行隨訪，攝X片、對Harris 髖關節(jié)評分和SF-36 評分進行評價。發(fā)現健脾活骨方在治療前后的對比中療效肯定，而且健脾法在早期比中期效果更加明顯，同時在提高患者生活質量，改善關節(jié)活動度方面有著非常積極的意義，甚至優(yōu)于手術治療。周丕琪等[10]為了觀察補腎活血治法對股骨頭壞死的影響，選取32例股骨頭壞死患者，通過口服以骨碎補、鹿角霜、血竭等補腎活血類為主要成分的中藥3個月。測定治療前后血液流變學和股骨頭骨密度的變化，發(fā)現治療后患者活動功能好轉，血黏度、紅細胞壓積等均降低，股骨頭骨密度顯著增加。說明補腎活血類中藥能夠改善壞死股骨頭的血液循環(huán)，增加骨密度及幫助壞死的股骨頭進行自我修復。

3 常用中藥研究

補腎健脾類中藥治療股骨頭壞死的的作用機制較為復雜，包括改善骨的微循環(huán)、增加血流量、抑制血小板凝集、減輕骨壞死的程度、降低骨內壓、促進壞死骨組織的自身修復等，有些中藥還能保護股骨頭的血液循環(huán)[11]。

3.1 補腎類中藥

臨床上經常使用的補腎類中藥包括熟地、川斷、懷牛膝、狗脊、仙靈脾、菟絲子、桑寄生、杜仲、補骨脂、龜板膠、鹿角膠、肉桂、淫羊藿、巴戟天、首烏、阿膠、山萸肉[11]等?！案沃鹘睿I主骨”，腎主骨生髓，假如腎氣充盈，骨就有生機和活力，筋骨強壯，全身機能良好；相反，如果腎氣虧虛，相應地引起髓?？仗摚趋酪矔蓍?，病情進展可發(fā)為骨痿。因此，腎氣不足、骨不生髓是股骨頭壞死的重要病機，而補腎壯骨則是治療該病的主要法則。補腎生精填髓中藥的治本固本效應，使股骨頭得之氣血精髓的濡養(yǎng)而病愈。如熟地，其味甘，性微溫，歸肝、腎經，能補血養(yǎng)陰、填精益髓，治療肝腎陰虛等引起的諸如腰痛、腰膝酸軟、四肢無力等癥，臨床運用中常與山茱萸、山藥等配伍?！侗静菥V目》上記載：“填骨髓，長肌肉，生精血?！北酒纺軌蜓a精益髓、強筋壯骨，臨床上可辨證與狗脊、龜板膠等加減運用，治療由腎虛導致的股骨頭壞死等。牛膝，其味苦、甘、酸，性平，歸腎、肝經，其能補益肝腎、強壯筋骨，并且能祛風除濕，臨床上常用于治療肝腎虧虛引起的腰膝酸痛，可配伍杜仲、續(xù)斷、補骨脂、桑寄生等?！渡褶r本草經》記載“主寒濕痿痹，四肢拘攣?！彼幬镅芯匡@示其具有鎮(zhèn)痛效果。狗脊，味苦、甘，性溫，歸肝、腎經，能祛風濕、補肝腎、強腰膝。本品具有補肝腎、強腰膝之功，又能治肝腎虧虛、腰膝酸軟、下肢無力者，臨床上可配伍杜仲、牛膝、熟地、鹿角膠等?！侗静菡x》記載“能溫養(yǎng)肝腎，通調百脈，強腰膝，堅脊骨，利關節(jié)，而驅痹著，起痿廢”。

3.2 健脾類中藥

臨床上常用的健脾類中藥包括黃芪、黨參、西洋參、人參、炙甘草、白術[11]等。脾為“后天之本”，《素問·玉機真臟論》所謂“脾為孤臟，中央土以灌四傍”，由于全身組織臟器生理活動的正常發(fā)揮，依賴于脾所運化的津微物質的充養(yǎng)，脾主運化的功能健全與否，直接關系到臟腑乃至四肢、皮毛正常的生理功能。脾胃運化正常，則四肢百骸得以濡養(yǎng)而不易犯病，假如脾失健運，則四肢缺少營養(yǎng)，出現四肢無力，甚至痿廢失用。故《素問·太陰陽明論》道：“四肢皆稟氣于胃而不得至經，必因于脾乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉。”健脾類中藥如黃芪，其味甘，微溫，歸脾、肺經，能補氣健脾，升陽舉陷等，臨床上常與黨參、白術等補氣健脾藥配伍。白術，味甘、苦，溫，歸脾、胃經，能益氣健脾、燥濕利水等，古人稱之為“脾臟補氣健脾第一要藥”，在臨床上常與人參等同用。

4 結語

股骨頭壞死是一種常見性、難治性骨科疾病，近年來國內外學者對其研究較多，對其病因病機及其治療方面也開展了大量的工作，但目前對于該病西醫(yī)的病因病機仍未完全明確，而治療方面仍然以手術為主。相比而言，以中醫(yī)基礎理論為前提，傳統醫(yī)學對于該病的中醫(yī)病因病機進行了大量深入的研究，已經有了一套相對完善的診治體系，對于其治療，中醫(yī)強調根據不同的病因病機進行辨證論治，如補腎健脾法就是被大量實踐證實在治療股骨頭壞死中行之有效的方法，為中醫(yī)治療股骨頭壞死做出了重要貢獻。

雖然關于這方面的臨床研究有相應的文獻報道，但是，仍然存在著許多不足的地方，主要表現在：①對于該病的研究還不夠深入，實驗性研究較少，對于某些藥物的作用機制并不清楚；②研究的病例數量還較少，而且缺乏長期的臨床療效跟蹤，遠期的臨床效果不肯定；③治療時對于可能引起該病的危險因素、年齡、性別等缺乏充分的評估，以及對于個體差異化缺乏相應的重視。因此，在以后的臨床活動中，更應該加強藥物之間作用機制的研究，注重實驗研究，增加病例數量，進行長期臨床療效跟蹤，對于可能引起該病的危險因素及個體差異等進行充分評估，為臨床治療股骨頭壞死提供指導，盡可能阻止疾病的發(fā)展，促進壞死的修復，提高患者的生活質量。

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(責任編輯：魏 曉)

2014-07-21

張超洪(1988-)，男，成都中醫(yī)藥大學碩士研究生，研究方向為中醫(yī)骨傷科。

楊松濤(1957-)，男，成都中醫(yī)藥大學教授，研究方向為脊柱損傷疾病的基礎與臨床。

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