周瀅，李時悅，羅群

彌漫性泛細(xì)支氣管炎20例臨床診療分析

周瀅，李時悅，羅群

目的探討彌漫性泛細(xì)支氣管炎(DPB)的流行病學(xué)、病因、診斷及治療。方法對2004年1月—2010年12月廣州呼吸疾病研究所收治的20例彌漫性泛細(xì)支氣管炎患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果20例患者男女各10例，年齡16～70歲，中位數(shù)48.4歲。既往或住院時診斷有鼻竇炎者13例占65.0%。20例患者均有咳嗽、咯痰，活動后氣促18例占90.0%，伴喘息3例占15.0%。聽診：雙肺可聞及濕啰音19例占95.0%，干啰音12例占60.0%，干濕啰音均可聞及12例占60.0%，伴杵狀指占15.0%。行冷凝集試驗12例，其中≥1∶64者3例占25.0%。動脈血氧分壓(PaO2)低于80 mm Hg 9例占50.0%(9/18)。FEV1/FVC<70%17例占94.4%(17/18)，F(xiàn)VC<80%預(yù)計值16例占88.9%(16/18)，一氧化碳彌散量(DLCO)<80%預(yù)計值9例占50.0%(9/18)。胸部高分辨率CT發(fā)現(xiàn)典型樹芽征改變6例占33.3%(6/18)。肺組織活檢患者7例均見細(xì)支氣管組織呈慢性炎性反應(yīng)改變：淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤2例占28.6%(2/7)，伴支氣管腔內(nèi)炎性細(xì)胞及肺間質(zhì)纖維組織增生5例占71.4%(5/7)。初診時誤診率為100%(其中1例誤診2次)，誤診為支氣管擴張癥6例，慢性支氣管炎5例，肺炎4例，間質(zhì)性肺炎3例，支氣管哮喘2例，肺間質(zhì)纖維化1例。予以大環(huán)內(nèi)酯類為主的綜合治療后見效最短時間為1周，緩解1例，好轉(zhuǎn)17例，因合并肺炎及呼吸衰竭死亡1例，自動出院后死亡1例。結(jié)論DPB發(fā)病率低，誤診率高，發(fā)病可能與環(huán)境有關(guān)，胸部HRCT檢查是必要的，實施合理的綜合治療患者收益可能更多。

彌漫性泛細(xì)支氣管炎；胸部高分辨率CT；誤診

彌漫性泛細(xì)支氣管炎(diffuse panbronchiolitis, DPB)是以呼吸性細(xì)支氣管區(qū)域為主的慢性彌漫性炎性反應(yīng)疾病。該病是1969年由日本學(xué)者山中、本間、谷本等提出的一種獨立的小氣道性疾病[1，2]，臨床癥狀主要為慢性咳嗽、咯痰和活動后呼吸困難，因其表現(xiàn)特異性不高，臨床上常被誤診為支氣管哮喘、慢性支氣管炎等病[3，4]，未予正確治療或者延誤治療，致呼吸道反復(fù)感染、病情進(jìn)展及肺結(jié)構(gòu)進(jìn)行性破壞，最后可導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸功能障礙?，F(xiàn)對廣州呼吸疾病研究所收治的20例DPB患者臨床資料進(jìn)行分析，提高對該病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例DPB患者中男、女各10例，男女比例為1∶1，年齡16～70歲，中位數(shù)48.4歲。地區(qū)分布：廣東10例、江西3例、湖南2例、福建1例、湖北1例、山東1例、吉林1例、河南1例。職業(yè)：工人3例(包括機械、裝修工)、農(nóng)民2例、家庭主婦2例、待業(yè)人員2例、干部2例、退休人員2例、學(xué)生2例、商人2例、會計1例、其他職業(yè)2例。病程2～28年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)必需項目：①持續(xù)性咳嗽、咯痰、活動時呼吸困難；②合并有慢性副鼻竇炎或有既往史；③胸部X線片可見雙肺彌漫性散在的顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影，或胸部CT 可見雙肺彌漫性小葉中心性顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影。(2)參考項目：①胸部聽診斷續(xù)性濕啰音；②一秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計值百分比(FEV1占預(yù)計值%)低下(70 %以下)以及低氧血癥(PaO280 mm Hg以下)；③血冷凝集試驗(CHA)效價增高(64 倍以上)。臨床診斷：(1)確診，必需項目①、②、③ ,加上參考項目中的2 項以上。(2)一般診斷，必需項目①、②、③。(3)可疑診斷，必需項目①、②。需除外慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、纖毛不動綜合征、阻塞性細(xì)支氣管炎囊腫性纖維癥等。

1.3 治療方法 羅紅霉素300～600 mg/d治療12例，阿奇霉素250～500 mg/d治療7例，克拉霉素500 mg/d治療1例。其他治療包括抗感染、糖皮質(zhì)激素、吸氧、祛痰等對癥治療，其中頭孢哌酮舒巴坦鈉治療8例，哌拉西林他唑巴坦治療5例，左氧氟沙星治療2例，聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療10例。

1.4 檢查項目 冷凝集試驗，紅細(xì)胞沉降率，動脈血氣分析，X線胸片，胸部高分辨率CT，肺功能檢查，經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢或X線引導(dǎo)下經(jīng)纖維支氣管鏡肺多點活檢，病理檢查。

1.5 療效判斷 根據(jù)臨床癥狀、體征、動脈血氣、影像學(xué)、肺功能等改善情況判斷，分為5級: (1)治愈，所有臨床癥狀和異常體征均消失，動脈血氣、影像學(xué)、肺功能完全恢復(fù)正常。(2)好轉(zhuǎn)，臨床癥狀、體征、影像學(xué)病變、肺功能1項以上較治療前改善，但尚未完全恢復(fù)正常。(3)未愈，臨床癥狀和異常體征繼續(xù)存在,影像學(xué)、肺功能無改善。(4)惡化，臨床癥狀、體征、影像學(xué)改變中任何1項加重。(5)死亡。

1.6 隨訪 在我院或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)診，完成冷凝集試驗、動脈血氣分析、肺功能、胸部高分辨率CT等檢查。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn) 20例患者均有咳嗽、咯痰，活動后氣促18例占90.0%，伴喘息3例占15.0%。聽診：雙肺可聞及濕啰音19例占95.0%，干啰音12例占60.0%，干濕啰音均可聞及12例占60.0%，伴杵狀指3例占15.0%。既往或住院時診斷有鼻竇炎13例占65.0%。

2.2 實驗室檢查 行冷凝集試驗12例，其中(+)7例占58.3%，≥1∶64者3例占25.0%，其中1例達(dá)1∶512。行紅細(xì)胞沉降率檢查18例，其中增高11例占61.1%(11/18)，PaO2低于80 mm Hg者9例占50.0%(9/18)。肺功能檢查18例：FEV1/FVC<70%17例占94.4%，F(xiàn)VC<80%預(yù)計值16例占88.9%，一氧化碳彌散量(DLCO)<80%預(yù)計值9例占50.0%。

2.3 影像學(xué)檢查 20例查X線胸片顯示：雙肺彌漫性點斑片狀影10例(50.0%)，雙肺彌漫性點斑片狀影伴雙軌征或局限透亮區(qū)7例(35.0%)，單側(cè)點片狀模糊影1例(5.0%)，無明顯實質(zhì)性病變2例(10.0%)。胸部高分辨CT(HRCT)檢查18例：雙肺單純彌漫小結(jié)節(jié)改變5例(27.8%)，伴肺透亮度增高4例(22.2%)，伴細(xì)支氣管擴張5例(27.8%)，上述3種改變均有者3例(16.7%)，雙肺磨玻璃樣改變伴支氣管擴張和肺透亮度增高1例(12.5%)，僅見支氣管擴張和肺透亮度增高1例(12.5%)，典型樹芽征改變6例(33.3%)。

2.4 病理檢查 肺組織活檢患者7例，均見細(xì)支氣管組織呈慢性炎性改變：淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤2例(28.6%)，伴支氣管腔內(nèi)炎性細(xì)胞及肺間質(zhì)纖維組織增生5例(71.4%)。

2.5 誤診疾病 全部患者初診時均被誤診為其他呼吸道疾病，其中1例患者先后2次被誤診。誤診為支氣管擴張癥6例，慢性支氣管炎5例，肺炎4例，間質(zhì)性肺炎3例，支氣管哮喘2例，肺間質(zhì)纖維化1例。

2.6 療效 住院治療期間見效最短時間為1周。治愈1例，好轉(zhuǎn)17例，因合并肺炎及呼吸衰竭死亡1例，自動出院后死亡1例。

2.7 隨訪 完成隨訪14例。1例出院后16個月死亡，死因為反復(fù)肺部感染及呼吸衰竭，病程20年；1例自動出院后11 d死亡，病程2年；其余12例患者，癥狀以活動后氣促減輕為著，冷凝集試驗未發(fā)現(xiàn)(+)，肺功能檢查除1例因現(xiàn)患肺結(jié)核外均有不同程度改善，胸部HRCT顯示小結(jié)節(jié)改變或樹芽征減少。

3 討 論

3.1 流行病學(xué)與病因 DPB最多見于日本，發(fā)病高峰期為40～50歲，患者性別無明顯差異，發(fā)病與吸入刺激性氣味及吸煙無密切關(guān)系[5]。這與本組資料基本一致，同時結(jié)合國內(nèi)其他報道推測發(fā)病與職業(yè)因素可能也無密切關(guān)系[4]。近年歐美地區(qū)陸續(xù)有DPB報道[6],并根據(jù)生活在國外的亞洲人少有患DPB的事實提出環(huán)境因素對此病的發(fā)生很重要。有國內(nèi)學(xué)者曾提出強酸煙霧、氯氣、溶媒性氣體、化學(xué)藥品和各種粉塵等易致本病，如二氧化硫污染區(qū)域DPB發(fā)病率較一般地區(qū)高[7]，但目前尚無DPB發(fā)病與環(huán)境因素有關(guān)的明確結(jié)論，故生活在國外的亞洲人DPB發(fā)病率低與環(huán)境因素是否相關(guān)需進(jìn)一步觀察，結(jié)合日本及我國相關(guān)文獻(xiàn)的流行病學(xué)資料考慮其原因可能有：(1)DPB發(fā)病率普遍不高；(2)亞洲人口在歐洲和北美地區(qū)所占人口比例少；(3)存在漏診或誤診患者。

3.2 診斷與誤診 本組診斷基本符合由日本厚生省制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但提出以下幾點疑慮：(1)本組有3例胸部X線檢查未能發(fā)現(xiàn)雙肺彌漫性病變，但經(jīng)胸部HRCT掃描后提示DPB可能，提示診斷時行胸部HRCT檢查是必要的，胸部X線檢查不能診斷或排除本??；(2)冷凝集試驗≥1∶64比例不高，本組中比例為25.0%(3/12)，與李惠萍等[4]統(tǒng)計結(jié)果相近，王嵐等[8]、Chen等[9]在對國內(nèi)DPB患者CHA試驗綜合分析亦發(fā)現(xiàn)總陽性率不高，與日本DPB患者CHA試驗90%的陽性率有明顯差異；(3)典型樹芽征病變比例不高(6/18，33.3%)，這可能與本組患者大部分處于病情中晚期有關(guān)，但同時提示對于不同病程階段的DPB患者，此影像學(xué)特點的診斷敏感度和特異度可能并不高；(4)首診誤診率高達(dá)100%，結(jié)合我國國情提示在眾多慢性咳嗽、咯痰、活動后氣促患者中可能存在部分DPB患者未能得到及時正確的診療?？偨Y(jié)本組患者資料，筆者認(rèn)為若出現(xiàn)與外界刺激因素?zé)o明顯關(guān)系的慢性咳嗽、咯痰遷延不愈，肺部聽診聞及濕啰音，若早期即伴有呼吸困難或低氧血癥、或既往有鼻竇炎病史，需警惕DPB的可能，建議行胸部HRCT排查。

3.3 治療 大環(huán)內(nèi)酯類是首選及主要治療藥物。80%聯(lián)用糖皮質(zhì)激素者臨床癥狀在3 d內(nèi)明顯減輕，而未合用糖皮質(zhì)激素患者改善時間較長[4]。本組患者均給予以大環(huán)內(nèi)酯類藥物為主的綜合治療，部分聯(lián)用糖皮質(zhì)激素治療，見效最短時間為1周，主要為活動后氣促減輕。提示治療初期實施合理的綜合治療患者收益可能更多。糖皮質(zhì)激素可能是針對DPB不同發(fā)病機制中包括炎性細(xì)胞、炎性介質(zhì)起抑制作用或影響，改善DPB的炎性反應(yīng)，從而改善患者臨床表現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，主觀呼吸困難感覺越明顯者以及胸部CT病變表現(xiàn)為樹芽征越典型者，或肺功能檢查提示存在阻塞性通氣功能障礙者，合并使用糖皮質(zhì)激素后臨床表現(xiàn)改善相對較快。糖皮質(zhì)激素在炎性反應(yīng)后期可抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞的增生，延緩肉芽組織生成，防止粘連及纖維瘢痕形成，對需長期治療的DPB患者，或可嘗試予表面激素吸入以加強對炎性因子等的抑制作用，可能更有效改善DPB患者的預(yù)后，同時可避免和減少使用全身糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。

綜上，DPB誤診率高，提高對DPB的認(rèn)識非常重要，胸部HRCT檢查是必要的，實施合理的綜合治療患者收益可能更多。使用糖皮質(zhì)激素的指征以及吸入表面激素是否能更有效改善DPB患者預(yù)后需進(jìn)一步觀察。

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510120 廣州呼吸疾病研究所呼吸內(nèi)科/呼吸疾病國家重點實驗室

10.3969/j.issn.1671-6450.2014.06.027

2014-03-19)