顧秋君，陳志高，張 穎，許 璕，鄔丹蓮

(江蘇省江陰市人民醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇江陰 214400)

疼痛是癌癥病人最常見的癥狀之一，如果疼痛得不到緩解，將嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。癌痛控制的藥學(xué)服務(wù)是以病人為中心的服務(wù)模式，江蘇省江陰市人民醫(yī)院臨床藥師作為腫瘤科醫(yī)療團隊的一員參與癌痛病人的鎮(zhèn)痛治療，以合理用藥為核心，提供藥學(xué)方面的技術(shù)服務(wù)以提高疼痛控制效果。

建立醫(yī)務(wù)人員和病人對臨床藥師的信任對于開展藥學(xué)服務(wù)工作很重要。為了建立這種信任，臨床藥師不但需要掌握藥學(xué)方面的專業(yè)知識，還應(yīng)當(dāng)熟悉臨床知識，尤其要掌握癌痛相關(guān)治療指南；對醫(yī)師和護士的藥學(xué)問題給予幫助和解答，提供詳實的藥學(xué)信息；積極參與臨床工作，在工作中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，不斷積累，逐步提高。臨床藥師需要與病人交流，讓病人了解臨床藥師的工作內(nèi)容，耐心地為病人提供用藥指導(dǎo)的全程服務(wù)。本院臨床藥師藥學(xué)服務(wù)的工作模式是和醫(yī)師一起查房后，臨床藥師針對藥學(xué)服務(wù)重點再進行查房，以便更好地了解病人情況。

1 配合醫(yī)師合理使用鎮(zhèn)痛藥物

臨床藥師在臨床與醫(yī)師一起查房，與醫(yī)師交流，給醫(yī)師提供藥學(xué)意見，協(xié)助制定治療方案，促進鎮(zhèn)痛藥物的合理使用，重點關(guān)注藥物相互作用及藥物不良反應(yīng)(ADRs)。

例1 結(jié)腸癌術(shù)后3年病人，上腹部脹痛，CT檢查提示腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，考慮為癌性疼痛，排除腸梗阻、急腹癥引起的脹痛。病人既往通過嗎啡滴定確定藥物止痛方案為羥考酮緩釋片90 mg，q12 h，口服，疼痛評分2分。服藥一個月后，病人出現(xiàn)疼痛加重，影響睡眠，疼痛評分4分。醫(yī)師考慮是羥考酮緩釋片耐受，給予增加現(xiàn)劑量的25%～50%，調(diào)整用量為羥考酮緩釋片120 mg，q12 h，口服。增加劑量后病人疼痛緩解，卻出現(xiàn)嗜睡，不易喚醒。因病人輕度腎功能障礙，羥考酮緩釋片在該病人體內(nèi)的峰濃度可能較正常人高，清除半衰期延長。臨床醫(yī)師考慮增加阿片類藥物劑量時未考慮病人腎功能異常，導(dǎo)致藥物濃度過高，病人產(chǎn)生嗜睡的ADRs。臨床藥師提醒醫(yī)師需注意肝、腎功能異常病人阿片類藥物劑量的調(diào)整。為減少阿片類藥物的ADRs，建議在無禁忌證的情況下，聯(lián)合非甾體類抗炎藥塞來昔布膠囊0.2 g，q12 h，口服。非甾體類抗炎藥可增強阿片類藥物的止痛效果，減少阿片類的ADRs。聯(lián)合用藥后病人疼痛緩解，疼痛評分2 分，未出現(xiàn)嗜睡的ADRs。

例2 直腸癌術(shù)后一年病人，腰骶部酸痛，疼痛評分3分。給予非甾體類抗炎藥吲哚美辛栓止痛治療后，疼痛緩解，疼痛評分1分。止痛治療2周，病人疼痛加重，疼痛評分4分。醫(yī)師考慮疾病進展，需升階梯治療，擬予氨芬曲馬多聯(lián)合吲哚美辛栓止痛治療。臨床藥師認(rèn)為，氨芬曲馬多是對乙酰氨基酚與曲馬多的復(fù)方制劑，聯(lián)合吲哚美辛栓使用，會增加非甾體類抗炎藥的ADRs。因為非甾體類抗炎藥的鎮(zhèn)痛作用具有“天花板效應(yīng)”[1],即這類藥物的鎮(zhèn)痛劑量是有限的，超過一定劑量時，增加用藥劑量不提高鎮(zhèn)痛效果，反而會明顯增加毒副作用。故在癌痛治療過程中, 當(dāng)病人服用一種非甾體類藥物劑量達到最高限量后, 止痛效果并不理想時,應(yīng)改用另一種藥物止痛,不要同時選用兩種以上的非甾體類藥物,以減少ADRs的發(fā)生。

例3 肺癌Ⅳ期病人，右側(cè)胸鈍痛，通過嗎啡滴定確定藥物止痛方案為芬太尼透皮貼12.6 mg，3 d 1次，外用，疼痛評分3分?，F(xiàn)因病人出現(xiàn)頑固性呃逆，醫(yī)師給予巴氯酚(baclofen)片口服緩解膈肌痙攣。服藥后病人出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、嗜睡，疼痛評分1分。臨床藥師考慮是芬太尼與巴氯酚引起的藥物相互作用，巴氯酚是作用于脊髓部位的肌肉松弛劑，并具有鎮(zhèn)痛作用，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物同時使用，會產(chǎn)生更強的鎮(zhèn)靜作用，呼吸抑制的風(fēng)險也會增加。故建議停用巴氯酚片。停用巴氯酚后病人意識恢復(fù)。病人的頑固性呃逆，給予針灸治療后好轉(zhuǎn)。

2 藥學(xué)查房

臨床藥師在每日醫(yī)師臨床查房后進行癌痛病人的藥學(xué)查房，主要是了解病人疼痛情況，參與疼痛評估，進行ADRs宣教，幫助病人正確認(rèn)識藥品、合理使用藥品，提高病人服藥依從性。

2.1 疼痛評估 通過藥學(xué)查房與病人交流，臨床藥師發(fā)現(xiàn)，有病人因擔(dān)心疼痛是腫瘤進展的信號，不愿告訴醫(yī)師真實的癌痛情況；也有病人怕被醫(yī)師認(rèn)為自己愛抱怨而忍受疼痛；還有病人出現(xiàn)疼痛時擔(dān)心醫(yī)師止痛藥加量而一味忍受疼痛等諸多因素影響癌痛評估效果。癌痛的疼痛評估工作以往都是由醫(yī)師或護士承擔(dān)，但由于人力資源有限，在臨床開展得不充分。臨床藥師作為醫(yī)療團隊的一員參與癌痛的疼痛評估，通過藥學(xué)查房，對癌痛評估工作起到很好的補充作用，為醫(yī)師制定鎮(zhèn)痛治療方案提供了依據(jù)。

2.2 進行鎮(zhèn)痛藥物ADRs宣教 因病人使用非甾體類抗炎藥常會伴隨著胃腸道的ADRs，肝、腎功能障礙，潛在的出血傾向等，這可能會增加病人化療的ADRs[2]。臨床藥師建議病人在接受化療期間暫停服用非甾體類抗炎藥，飯后服藥以減少消化道ADRs，服藥期間禁止飲酒，如有不適及時與醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系。阿片類鎮(zhèn)痛藥常見ADRs是胃腸道ADRs，如惡心、嘔吐、便秘，中樞神經(jīng)系統(tǒng)ADRs，如鎮(zhèn)靜、認(rèn)知障礙，還有呼吸抑制、肌陣攣等，無論是在第二階梯少量使用藥物還是第三階梯大量使用阿片類藥物，副作用都可能發(fā)生[3]。臨床藥師在查房中發(fā)現(xiàn)，惡心、嘔吐是初次使用阿片類藥物的病人無法耐受的重要原因之一。故臨床藥師在病人初始服用阿片類藥物前要告之病人可能出現(xiàn)的ADRs，并告之相應(yīng)的處理方法。如出現(xiàn)惡心、嘔吐，可使用止吐藥物，一般1周后惡心、嘔吐癥狀可得到緩解。便秘是不會隨時間逐漸減輕的ADRs，建議病人增加液體攝入量、增加活動量或食用含纖維素的食物，建立和保持規(guī)律的排便習(xí)慣，如果3 d未排便，可給予藥物導(dǎo)瀉。如病人白天容易入睡且很難喚醒或出現(xiàn)意識模糊，請及時聯(lián)系醫(yī)務(wù)人員，必要時可給予藥物促醒?？挂钟羲幒涂贵@厥藥是輔助鎮(zhèn)痛藥物，可能與阿片類鎮(zhèn)痛藥存在相互作用，故病人需提供詳實的用藥史，以便醫(yī)師選擇藥物和調(diào)整劑量。

2.3 幫助病人正確認(rèn)識藥品、合理使用藥品 臨床藥師利用自身對藥品性狀、制劑比較熟悉的優(yōu)勢，解答病人在用藥過程中遇到的困惑。例如，有病人發(fā)現(xiàn)羥考酮緩釋片整粒藥片隨排泄物一起排出，懷疑藥片沒有起效。臨床藥師通過解釋緩釋片原理，告訴病人排出的是貯放藥物的外殼，藥物已釋放并被人體吸收，讓病人放心服用。還有病人出于經(jīng)濟原因，將芬太尼透皮貼8.4 mg的止痛貼剪開分兩次外用，臨床藥師建議選用4.2 mg規(guī)格的芬太尼透皮貼；如果確需使用半帖，建議撕開半邊貼膜, 外端用繃帶固定。由于口服擺藥病區(qū)藥房實行單劑量發(fā)藥，有病人不能分辨羥考酮緩釋片和卡馬西平片，臨床藥師幫助病人進行區(qū)分，保證病人正確服用。

2.4 提高病人依從性 通過臨床藥師對病人進行有效的用藥指導(dǎo)可以減少病人顧慮，改變病人忍受疼痛的態(tài)度和行為，提高用藥依從性，達到緩解疼痛的目的。病人對疼痛治療存在誤區(qū)主要表現(xiàn)為：對止痛藥物認(rèn)識不全面、擔(dān)心上癮、內(nèi)心抵觸；服用止痛藥物疼痛得到控制后自行停藥，或自行將按時服藥改為按需服藥；或因止痛藥物的ADRs而拒絕服用。病人缺乏止痛藥物的相關(guān)知識會嚴(yán)重影響癌痛治療效果。臨床藥師通過用藥宣教告知病人阿片類藥物用于癌痛時，只要正確使用止痛藥物，不必過分擔(dān)心成癮，若自行停藥或不按時服藥，會影響疼痛控制，對止痛藥物易產(chǎn)生耐受。

藥學(xué)服務(wù)在目前醫(yī)院藥學(xué)中起著日益重要的作用。參與癌痛病人鎮(zhèn)痛治療是臨床藥師提供藥學(xué)服務(wù)的具體實踐。臨床藥師提供的藥學(xué)服務(wù)，可協(xié)助醫(yī)師進一步提高藥物治療的安全性和有效性。

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