楊愛琴，彭澄潔，韓青鳳

(第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院婦產科，上海 200433)

利托君(商品名安寶)常用其鹽酸鹽，屬于β腎上腺素能受體激動劑，通過作用子宮平滑肌的β2受體，抑制子宮平滑肌的收縮頻率和強度，對預防早產有顯著效果，是唯一被美國FDA批準的治療早產的藥物[1]，已列入我國《國家基本藥物目錄》。鹽酸利托君在抑制宮縮有效性、速效性及延長孕周等方面較硫酸鎂具有明顯的優(yōu)勢[2]。若病人無明確的藥物禁忌證，孕周>20周時出現先兆流產或先兆早產，可常規(guī)使用鹽酸利托君保胎。第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院婦產科2010年10月至2013年2月用鹽酸利托君保胎共593例，有效抑制宮縮達到94.77%，個別案例因合并胎兒宮內窘迫、絨毛膜羊膜炎等因素終止妊娠。因鹽酸利托君也可激動β1受體，引起一系列副作用，如心率增快、胸悶、心悸等，如不及時處理，可導致不良后果。現將一例鹽酸利托君保胎致急性肺水腫的案例報道如下。

1 臨床資料

早氏(女)，24歲，維吾爾族，因“停經6月余，不規(guī)律下腹痛4 h”，急診診斷為“孕27周，G3P0，胎位左骶前(LSA)，先兆流產，胎兒宮內生長受限？”于2013-01-23 10:30收住第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院。入院時體溫37.1 ℃，血壓110/70 mm Hg，心率89次/min，宮縮25 s/10 min，質中，少量陰道見紅，無陰道流液。急診B超示雙頂徑6.3 cm，羊水池最大深度4.5 cm，胎盤Ⅰ+級位于后壁,宮頸管長度1.7 cm，宮頸管擴張0.5 cm。血紅蛋白100 g/L， 白蛋白34 g/L，C-反應蛋白(CRP)25.1 mg/L。病人主訴定期產檢，否認高血壓、糖尿病、心臟病等疾患。入院后胎心監(jiān)測評10分，向病人及家屬告知病情及相關風險后，病人及家屬要求保胎，于11:30給予5%葡萄糖500 ml+鹽酸利托君100 mg靜滴，滴速由5滴/min開始，逐步調整滴數，當調至20滴/min時，病人宮縮明顯減弱，宮縮10 s/1～2 h，質弱，即維持其滴數；同時予抗感染治療。2013-01-24 晨06:30病人突然胸悶、氣急，不能平臥，心電監(jiān)測示心率140次/min，兩肺可聞及濕啰音。病人靜滴鹽酸利托君稀釋液共1100 ml，其中鹽酸利托君用量為220 mg。立即停藥，給予端坐位，兩下肢下垂，給予37%乙醇濕化吸氧，同時給予呋塞米20 mg靜推。07:30病人自覺胸悶癥狀有所緩解，心率110次/min，無明顯宮縮。08:00病人可半臥位，兩肺呼吸音聽診無異常。10:00病人主訴偶有腹脹，胎心監(jiān)測示宮縮不規(guī)律，再次向病人及家屬交待病情，病人要求靜滴硫酸鎂保胎。予5%葡萄糖500 ml+25%硫酸鎂60 ml，ivgtt，滴數為20滴/min，宮縮不

能抑制。12:00查宮口擴張4 cm，停硫酸鎂，順其自然，22:00宮口開全，于22:22臀位助產出一活女嬰，重852 g，Apgar評分：1 min時評6分，10 min時評9分，轉兒科進一步觀察與治療。病人分娩時及產后生命體征平穩(wěn)，陰道出血量共300 ml，繼續(xù)抗炎促宮縮治療。病人產后5 d出院。

2 討 論

女性育齡的推遲、輔助生育技術的應用、環(huán)境壓力及孕期并發(fā)癥等原因造成近年來早產兒發(fā)生率持續(xù)上升，2012年本科室分娩的新生兒為1758例，其中早產兒162例，約占分娩總數的9.21%。2012年中國醫(yī)師協會新生兒專業(yè)委員會報道，每年約有180萬早產兒出生。早產兒各器官功能不全、合并癥發(fā)病率高、易發(fā)感染、圍產期死亡率高，所以及時有效地抑制子宮收縮，預防早產非常重要。

臨床上宮縮抑制劑有硫酸鎂、β腎上腺素受體激動劑、前列腺素合成酶抑制劑、催產素受體拮抗劑和鈣離子通道阻滯劑等。最常使用的藥物有鹽酸利托君、硫酸鎂、硝苯地平等。硫酸鎂通過鎂離子作用于子宮平滑肌細胞，拮抗鈣離子而抑制子宮收縮，有效率不高，而且治療的有效劑量接近中毒劑量，易造成鎂中毒，在歐洲已不推薦將硫酸鎂應用于抑制宮縮。鹽酸利托君是β腎上腺素受體激動劑，通過與子宮平滑肌細胞膜受體結合，增加子宮肌層環(huán)腺苷酸的水平，促使鈣離子結合到肌漿內質網上，導致游離鈣減少，同時激活腺苷酸環(huán)化酶，促進ATP轉換為cAMP，降低肌漿蛋白鏈激酶活性，從而抑制子宮收縮[3]，改善胎盤血液循環(huán)，利于胎兒在宮內生長發(fā)育，提高新生兒的成熟度與存活率，因此鹽酸利托君廣泛應用于臨床保胎。

使用鹽酸利托君要嚴格掌握用藥指征與禁忌證，其適用

于20周以后的先兆流產或先兆早產，并排除心臟疾患。其次要健全孕檢系統，孕檢結果進行縱橫向聯網，即醫(yī)院之間、門診病房之間可隨時查閱。該病人孕檢時已提示心動過速，只因病人平時無胸悶、心慌等主訴，導致病史收集不全?，F在上海市已運行了互聯網孕檢資料查詢系統，為全面評估病情、有效制定診療方案提供了有力保障。及時發(fā)現并處理不良反應也很重要，鹽酸利托君常見的不良反應有心率增快、心悸、血糖升高、血鉀降低、便秘等，其中最常見的是心率增快。本科室使用鹽酸利托君的病人中69%出現不同程度的心率增快，34%的病人曾有胸悶、心悸主訴。因此，用藥之前應做好解釋工作，避免心理暗示。用藥時嚴格掌握液體輸入的速度與劑量，建議在靜脈通路建立之后給藥，防止靜脈穿刺時為了沖洗留置針內的血液而藥液一過性進入過多，導致不良反應。一旦出現胸悶、心悸等主訴時，應解釋安慰，給予半臥位并低流量吸氧，行心電監(jiān)測與心肺聽診，若孕婦心率≥140次/min，胎心≥ 180次/min，應減慢靜脈滴速，如出現急性肺水腫應立即停藥。該病人產后回顧夜間睡眠質量差，驚醒數次，次日早晨胸悶、氣急，不能平臥，出現急性肺水腫，被迫停藥。所以護士查房時應主動關心病人，監(jiān)測病人心率變化，及時發(fā)現并處理不良反應。

【參考文獻】

[1]魏淑琦，林 楊，姜 波.鹽酸利托君治療早產延長孕周臨床療效[J].中國婦幼保健，2011，26(21):3356.

Wei ShuQi,Lin Yang, Jiang Bo. The clinical efficacy of ritodrine hydrochloride in prolonging gestational age and preterm treatment[J]. Matern Child Health Care China, 2011,26(21):3356.In Chinese.

[2]趙鳳容，殷 勤，顏 萍.鹽酸利托君治療先兆早產的回顧性臨床分析[J].重慶醫(yī)學，2008,37(13)：1461-1462.

Zhao FengRong, Yin Qin, Yan Ping. Retrospective clinical study of ritodrine hydrochloride for the prevention of premature labor[J]. Chongqing Med, 2008, 37(13):1461-1462. In Chinese with English abstract.

[3]Yaju Y, Nakayama T. Effectiveness and safety of ritodrine hydrochloride for the treatment of preterm labour: a systematic review[J].Pharmacoepidemiol Drug Saf,2006,15(11):813-822.