陳 燕，陸瑤華，邱泉清，郭 澄，韓永龍

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院藥劑科，上海 200233)

隨著新醫(yī)療體制改革(簡稱醫(yī)改)工作的進(jìn)一步開展，藥品“零差率”政策的試點(diǎn)實(shí)施，我國醫(yī)院藥學(xué)的模式也發(fā)生了根本改變，由單純的藥品供應(yīng)模式逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤懊嫦虿∪?，以病人為中心”，全心全意為病人提供安全?yōu)質(zhì)的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)[1]。本文通過對目前上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院臨床藥學(xué)工作模式的探索，以期為臨床藥師制的進(jìn)一步推進(jìn)和實(shí)施提供參考。

1 藥品“零差率”

藥品“零差率”銷售即由政府統(tǒng)一招標(biāo)采購，以數(shù)量上的優(yōu)勢降低藥品的價(jià)格，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品一律按進(jìn)價(jià)出售，不準(zhǔn)加價(jià)，以此切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品銷售上的利益驅(qū)動，減少盲目使用貴重藥品的處方、大處方等弊端。相對于單純藥品降價(jià)而言，雙管齊下，希望更為有效地降低醫(yī)療費(fèi)用。

藥價(jià)高是造成“看病貴”的主要原因，國家出臺了一系列針對藥品的政策和措施來改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。新的醫(yī)改方案已基本確定：取消藥品加成，實(shí)行醫(yī)院藥品零利潤將成為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行的主要方式。當(dāng)藥品失去“創(chuàng)造利潤”的功能后，藥師如何在醫(yī)療服務(wù)中體現(xiàn)其經(jīng)濟(jì)價(jià)值，已經(jīng)成為一個(gè)必須認(rèn)真思考的問題。自2012年7月起，在北京友誼醫(yī)院和北京朝陽醫(yī)院陸續(xù)試行藥品“零差率”、“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”后，上海市在郊區(qū)新建的4所三級甲等醫(yī)院全力推進(jìn)“醫(yī)藥分開”，實(shí)行藥品“零差率”，適當(dāng)拉開普通門診和專家門診掛號費(fèi)的收費(fèi)差距。本院普通門診收費(fèi)26元，副主任醫(yī)師專家門診50元，主任醫(yī)師專家門診75元，其中醫(yī)保報(bào)銷20元，通過掛號費(fèi)的差距，引導(dǎo)病人合理就醫(yī)。本院東院自2012年10月啟用，已正式啟動醫(yī)院藥房獨(dú)立經(jīng)營管理和基本藥物“零差率”的重大改革，藥劑科已經(jīng)實(shí)施了與醫(yī)院脫鉤的獨(dú)立經(jīng)營模式，醫(yī)院藥房由醫(yī)院委托上海醫(yī)藥集團(tuán)和中國醫(yī)藥集團(tuán)經(jīng)營管理，由藥品經(jīng)營商派人入駐院內(nèi)，醫(yī)院只提供少部分藥師負(fù)責(zé)用藥安全管理和實(shí)行臨床藥師制。

2 新形勢下臨床藥學(xué)要求的變化

新醫(yī)改形勢下，醫(yī)院藥學(xué)工作的任務(wù)發(fā)生了質(zhì)的變化。藥師的服務(wù)模式、服務(wù)對象和服務(wù)內(nèi)容都發(fā)生了改變，由藥品供應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)槿袒帉W(xué)服務(wù)，為醫(yī)患提供安全、高效、全面的藥品信息。因此，藥師能否與醫(yī)師和護(hù)士組成臨床藥物治療團(tuán)隊(duì)，已經(jīng)成為新時(shí)期我國醫(yī)院藥學(xué)工作模式順利轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵[2]。傳統(tǒng)醫(yī)院藥師僅限于調(diào)劑、制劑和藥劑管理等工作，工作的中心是保障臨床用藥，并且關(guān)注點(diǎn)集中于藥品穩(wěn)定性、處方篩選、制劑工藝、藥品品質(zhì)等藥學(xué)問題，對于藥物的臨床使用以及藥學(xué)服務(wù)缺乏相應(yīng)的知識儲備，從而導(dǎo)致藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量無法提升。

2002年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，以及2007年衛(wèi)生部醫(yī)政司啟動“臨床藥師制試點(diǎn)工程”，是加強(qiáng)和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的一項(xiàng)重要舉措。目前，臨床藥師制的建立不僅是國家政策的要求，也是病人安全、合理用藥的保證，是大勢所趨[3]。隨著制藥工業(yè)的飛速發(fā)展，新藥不斷上市，對于合理用藥以及藥品不良反應(yīng)的處理需求大增，民眾保健意識的增強(qiáng)以及醫(yī)院藥學(xué)工作的整體轉(zhuǎn)型，客觀上也對醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展提出了更明確的要求，而對于臨床藥師的需求更是與日俱增。

3 本院臨床藥學(xué)服務(wù)模式

在新形勢下，藥師的工作體現(xiàn)的主要是其巨大的社會價(jià)值，藥師的主要工作任務(wù)是參與臨床藥物治療，研究和參與安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥方案的設(shè)計(jì)；與臨床醫(yī)師共同為病人藥物治療結(jié)果承擔(dān)責(zé)任，保護(hù)病人不受或減少、減輕與用藥有關(guān)的損害，提升臨床藥物治療水平，提高醫(yī)療質(zhì)量。我國醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向是以病人為中心的臨床藥學(xué)工作，這已經(jīng)成為廣大藥學(xué)工作者的共識[4]。

3.1 制訂臨床藥師工作標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 在醫(yī)院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量考核評估體系中，以制度確立臨床藥師成為臨床治療團(tuán)隊(duì)的成員，制訂本院《臨床藥師工作標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》、《臨床藥師用藥教育與咨詢管理制度》、《臨床藥師查房管理制度》等相關(guān)制度，使得藥師在不同病區(qū)都能夠按程序、按制度工作，保證工作的質(zhì)量。按照標(biāo)準(zhǔn)撰寫的工作日志，可作為臨床藥師工作量的原始記錄。

3.2 以臨床實(shí)踐為主的工作方式 一直以來藥師都是呆在藥房里圍著藥品轉(zhuǎn)，知識老化陳舊，而且與醫(yī)護(hù)人員有專業(yè)差別，難以進(jìn)行有效的溝通和交流。臨床查房既是一個(gè)學(xué)習(xí)的過程，又是一個(gè)融入醫(yī)護(hù)藥物治療團(tuán)隊(duì)的過程。臨床藥師既可以在查房中學(xué)習(xí)一些臨床醫(yī)學(xué)的理論知識，了解最新的治療指南，也可以增加與醫(yī)護(hù)人員的交流，及時(shí)提出發(fā)現(xiàn)的用藥問題。

臨床藥師的工作是要在臨床實(shí)踐中應(yīng)用藥學(xué)知識解決臨床中出現(xiàn)的與藥物相關(guān)的問題。本院臨床藥師每天參加臨床查房，查房過程中記錄疑難病例及可能需要進(jìn)行的用藥調(diào)整，及時(shí)提出用藥建議；對重點(diǎn)病人進(jìn)行藥學(xué)查房，開展藥學(xué)會診；參加或組織病例討論等。通過藥學(xué)問診、藥歷書寫等工作，提高臨床藥師分析和制訂藥物治療方案的能力。

3.2.1 藥學(xué)查房與會診 臨床醫(yī)師一般對用藥目的比較明確，但由于專業(yè)知識結(jié)構(gòu)不同，臨床醫(yī)師很少能系統(tǒng)掌握藥理學(xué)、藥動學(xué)等專業(yè)知識，對于不同病人如何進(jìn)行同類藥物的選擇和如何達(dá)到治療目的、取得滿意的療效等方面可能存在不足，而且有些同類藥物選擇不恰當(dāng)或應(yīng)用時(shí)不注意還可能給病人造成極大的傷害。本院建立了藥師查房和會診制度，醫(yī)師在進(jìn)行明確的診斷，提出用哪類藥物進(jìn)行治療后，藥師可以根據(jù)專業(yè)知識，結(jié)合病人的具體情況制定個(gè)體化給藥方案。通過治療藥物濃度監(jiān)測、抗感染藥物敏感性測定、腫瘤藥物敏感性測定、特殊人群的藥動學(xué)參數(shù)測定等，協(xié)助醫(yī)師制定安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物治療方案。

3.2.2 藥物咨詢門診 醫(yī)護(hù)人員雖然有豐富的臨床知識和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并且對?？朴盟幹R較為熟悉，但是對其他科室的藥品使用并不是很清楚，甚至混淆一些藥學(xué)的基礎(chǔ)知識。而且在大量就診病人排隊(duì)等待的過程中，門診醫(yī)師與窗口藥師也無暇顧及對病人的用藥給予相應(yīng)的指導(dǎo)。

藥物是多數(shù)慢性病的主要治療手段，而必要的用藥指導(dǎo)對提高藥物治療效果十分重要。設(shè)立藥物咨詢門診，由具備相應(yīng)資質(zhì)的藥師為病人提供個(gè)體化的藥學(xué)服務(wù)，提高病人用藥依從性，保障用藥安全。本院通過高年資臨床藥師帶領(lǐng)低年資窗口藥師共同坐診藥物咨詢門診，在提升整體藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，提高了配方部藥師的藥學(xué)服務(wù)技能。

3.2.3 專題用藥講座 與藥師相比，病人更信任醫(yī)師。藥師通過開展用藥咨詢、出院病人用藥教育等梳理出病人想要了解的信息點(diǎn)，定期舉辦專題用藥講座，讓病人了解藥師，信任藥師。本院在社區(qū)舉辦過《老年人高血壓藥使用注意事項(xiàng)》等?？浦v座，病人對藥師的服務(wù)態(tài)度評價(jià)很高。

3.2.4 ?？朴盟帉徍?在醫(yī)療查房后，臨床藥師即時(shí)在線對所在?？朴盟庒t(yī)囑進(jìn)行審核，在不影響醫(yī)療質(zhì)量的前提下限制用藥，向臨床醫(yī)師推薦使用同類國家基本藥物，控制超醫(yī)保適應(yīng)證用藥。開展這項(xiàng)工作將藥師的工作平臺往前推進(jìn)，有問題可以直接與醫(yī)師交流，且控制用藥可以幫助醫(yī)院和科室節(jié)約藥品費(fèi)用。

病人如果有?？瞥鲈簬帲缈垢哐獕核?，由藥師進(jìn)行出院用藥教育。一周后，藥師打電話給病人詢問藥品的服用情況，2周后繼續(xù)回訪，3個(gè)月后讓病人到藥物咨詢門診做一個(gè)療效評估。一段時(shí)間下來，病人就會養(yǎng)成按時(shí)、按量服藥的好習(xí)慣，也提升了病人對藥師工作的滿意度與信任度。

3.3 實(shí)行績效考核 全面、客觀的績效考核體系有利于提高臨床藥師的工作水平。本院按照臨床藥師崗位制訂詳細(xì)的每月考核計(jì)劃，要求臨床藥師每周召開工作例會，每月底上交個(gè)人月度工作報(bào)告，按照工作量和工作質(zhì)量區(qū)別對待，采用綜合評價(jià)方法，構(gòu)建了一套較為全面、客觀的績效考核體系，提高了臨床藥師的工作積極性。

總之，醫(yī)改是社會關(guān)注的民生熱點(diǎn)，其終極目標(biāo)應(yīng)該是既要把藥品價(jià)格控制在一個(gè)合理的水平上，又要使人們的用藥水平達(dá)到安全、有效的最佳狀態(tài)。由此可見，醫(yī)改的成功離不開臨床藥師的參與。目前上海市醫(yī)改已經(jīng)取得階段性的成效，醫(yī)院藥學(xué)部門需要快速吸收國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建符合我國國情的臨床藥學(xué)工作體系。本院進(jìn)行了很多有益的嘗試和探索，雖然目前還存在很多問題，而這也恰恰正是臨床藥學(xué)學(xué)科發(fā)展的機(jī)遇所在。

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