董芳，曹曉玲（.廬江縣計(jì)劃生育服務(wù)站，安徽廬江3500；.廬江縣中醫(yī)院，安徽廬江3500）

絕經(jīng)后婦女取宮內(nèi)節(jié)育器88例臨床分析

董芳1，曹曉玲2（1.廬江縣計(jì)劃生育服務(wù)站，安徽廬江231500；2.廬江縣中醫(yī)院，安徽廬江231500）

目的探討絕經(jīng)后婦女取宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）的最佳臨床方案，提高臨床取IUD的成功率。方法隨機(jī)選取2012年1月至2013年10月要求取IUD的絕經(jīng)后婦女88例，根據(jù)臨床診斷及IUD材質(zhì)采取不同的取出方案，觀察分析取出成功率及不良反應(yīng)。結(jié)果88例絕經(jīng)后婦女79例一次性成功取環(huán)，9例取出失敗，后經(jīng)再次取環(huán)均成功取出，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。所有受術(shù)者術(shù)中出血量為2～6 mL，術(shù)后陰道出血時間（3.8±0.5）d。結(jié)論絕經(jīng)后婦女取IUD的最佳時間為絕經(jīng)后1年內(nèi)，對于取環(huán)困難者可給予藥物松弛宮頸，從而緩解患者痛苦及減少不良反應(yīng)，提高臨床取環(huán)成功率。

宮內(nèi)避孕器；絕經(jīng)后期；裝置取出

目前，我國臨床上最常用的長效避孕方法是放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）。當(dāng)婦女進(jìn)入絕經(jīng)期后需要通過手術(shù)將IUD取出。由于絕經(jīng)后婦女的卵巢功能衰退、生殖器官出現(xiàn)萎縮，從而給臨床取環(huán)操作帶來極大困難，極易出現(xiàn)各種損傷、疼痛等并發(fā)癥，嚴(yán)重時可導(dǎo)致IUD嵌頓[1]。在現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的推動下，在取IUD手術(shù)時給予有利于松弛宮頸藥物并注射麻醉藥物，可最大限度地降低患者心理和生理上的痛苦，顯著提高取環(huán)成功率。為了探討最佳取環(huán)手術(shù)方案，本研究對到本站取IUD的絕經(jīng)后婦女的一次性取環(huán)成功情況進(jìn)行臨床分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)抽取2012年1月至2013年10月來本站取IUD的絕經(jīng)后婦女88例，平均年齡（50.4±4.7）歲，帶環(huán)平均時間（20.5±3.9）年。本組受術(shù)者絕經(jīng)后至取IUD時間為5個月至22年，其中41例為絕經(jīng)后5個月至1年，32例為絕經(jīng)后大于1～5年，15例為絕經(jīng)后5年以上。子宮體積：正常12例，縮小36例，明顯萎縮40例。節(jié)育器類型：金屬圓環(huán)33例，Tcu節(jié)育器17例，宮型節(jié)育器14例，金屬塑環(huán)10例，V型節(jié)育器8例，母體樂6例。所有受術(shù)者入院后均接受常規(guī)臨床檢查，其結(jié)果顯示均無陰道異常流血、生殖道炎癥、生殖器惡性病變、出血性疾病、取器禁忌證以及嚴(yán)重心、肝、腎疾病等，但臨床檢查發(fā)現(xiàn)患者宮頸均存在不同程度的萎縮、粘連或閉鎖，而且絕經(jīng)時間較長的患者宮頸出現(xiàn)嚴(yán)重萎縮、陰道狹窄且彈性差、皺襞消失等現(xiàn)象。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)務(wù)人員需詳細(xì)詢問并記錄受術(shù)者疾病史，并指導(dǎo)其進(jìn)行血常規(guī)、白帶常規(guī)、B超以及盆腔透視等臨床檢查，以此確定IUD位置、類型；檢查受術(shù)者是否存在血壓、體溫、心肺異?，F(xiàn)象，對于血壓超過160/95 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）者，需給予降壓治療至血壓穩(wěn)定后方可取環(huán)；所有受術(shù)者均無取環(huán)禁忌證。其中21例受術(shù)者在術(shù)前24 h給予75 mg米非司酮（每片25 mg，華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950003）口服，第2天實(shí)施取環(huán)術(shù)；57例經(jīng)臨床檢查存在宮頸彈性減弱、組織纖維化等現(xiàn)象，術(shù)前2 h在陰道后穹隆塞入600 μg米索前列醇（每片0.2 mg，上海新華聯(lián)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20094136）；10例患者術(shù)前2 h在陰道后穹隆塞入600 μg米索前列醇，術(shù)中在宮頸兩側(cè)注射10 mg地西泮注射液（2 mL∶10 mg，南通精華制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32020869）松弛宮頸組織。

1.2.2 取環(huán)方法所有患者在取環(huán)前需排空膀胱，并對外陰進(jìn)行常規(guī)消毒，取環(huán)采取常規(guī)宮腔操作，同時對于取環(huán)困難者需配合使用以下幾種操作手法：（1）對于可以勾住環(huán)但無法取出者，可在B超監(jiān)視下探查，周圍若無損傷組織，則可將其牽拉至宮口，然后使用血管鉗將其夾住并使用剪刀將IUD近端剪斷，之后將其緩慢牽引取出即可；（2）對于宮頸萎縮嚴(yán)重且無法放置窺器者，操作者可手持窺器并將其深入陰道內(nèi)，同時使用探針嘗試探查IUD位置，當(dāng)探查到金屬感時可采用邊旋轉(zhuǎn)邊緩慢向外牽引取出；（3）對于探針無法發(fā)現(xiàn)金屬感者，可首先選用小號刮匙從子宮底部至宮口方向進(jìn)行輕柔的搔刮，當(dāng)可以看見環(huán)尾時便可將其夾住取出。

1.2.3 術(shù)后處理方法取出IUD后，醫(yī)護(hù)人員需囑患者注意休息，并加強(qiáng)營養(yǎng)攝入；若術(shù)后出現(xiàn)出血者，需立即給予止血處理并口服宮血寧膠囊（每粒0.13 g，云南白藥集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20020087），每次2粒，每天3次，同時給予口服抗生素預(yù)防術(shù)后感染；對于絕經(jīng)后陰道出現(xiàn)不規(guī)則性出血者，術(shù)后需行診斷性刮宮術(shù)，并將組織送病理檢查，及時診斷出血原因并給予具有針對性的治療。囑受術(shù)者術(shù)后7 d內(nèi)盡量避免參加高強(qiáng)度體力勞動，15 d內(nèi)禁止坐浴及性生活。

2 結(jié)果

88例受術(shù)者中79例一次性成功取出IUD，9例取環(huán)失敗者中，5例因?qū)m頸嚴(yán)重缺乏彈性，探針無法進(jìn)入到宮頸內(nèi)，4例因IUD與子宮壁粘連嚴(yán)重且嵌頓，B超顯示IUD出現(xiàn)變形。9例取環(huán)失敗者均給予頓服4 mg尼爾雌醇（每片5 mg，上海新華聯(lián)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021646），4 d后均在B超監(jiān)視下一次性取環(huán)成功。所有受術(shù)者術(shù)中出血量為2～6 mL，術(shù)后陰道出血時間（3.8±0.5）d。

3 討論

在常規(guī)情況下，IUD一般需在絕經(jīng)后1年內(nèi)取出，但大部分絕經(jīng)婦女對此缺乏足夠認(rèn)知，導(dǎo)致部分婦女在絕經(jīng)后未及時將IUD取出，有些婦女在出現(xiàn)卵巢功能急劇衰退、子宮萎縮、雌激素水平下降，或出現(xiàn)不規(guī)律陰道出血、腰腹部疼痛等現(xiàn)象時才取環(huán)[2]。由于絕經(jīng)后婦女的子宮頸緊閉且嚴(yán)重缺乏彈性，加之子宮萎縮可能會加重IUD對子宮肌壁、內(nèi)膜產(chǎn)生損傷，對婦女的生活質(zhì)量可產(chǎn)生嚴(yán)重影響[3]。

大部分絕經(jīng)期婦女IUD已放置15～30年，加之早年IUD存在質(zhì)量問題，這些因素都導(dǎo)致臨床取環(huán)難度較大，同時也給患者帶來生理和心理上的痛苦[4-5]。作者經(jīng)過長期臨床實(shí)踐認(rèn)為，絕經(jīng)后1年內(nèi)是最佳取環(huán)時間，本文選取的病例中41例絕經(jīng)時間為5個月至1年，32例絕經(jīng)時間為1～5年，15例絕經(jīng)時間為5年以上；為了提高臨床取環(huán)成功率（尤其是取環(huán)困難者），取環(huán)時可首先經(jīng)B超檢查子宮及IUD形態(tài)，以減少取環(huán)的盲目性，減少受術(shù)者痛苦及術(shù)后并發(fā)癥，提高取環(huán)成功率[6]。本組受術(shù)者均在B超監(jiān)測下取出IUD，其中79例患者一次性成功取出，9例首次取環(huán)失敗，后經(jīng)再次取環(huán)成功，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，大部分婦女由于絕經(jīng)時間過長，導(dǎo)致子宮與原來放置的IUD無法適應(yīng)，使得IUD出現(xiàn)移位、變形及嵌頓等現(xiàn)象，這將對婦女的子宮內(nèi)膜造成嚴(yán)重?fù)p傷，最終引起子宮感染或出血現(xiàn)象[7]。因此，對于絕經(jīng)后婦女在取IUD時需注意以下幾點(diǎn)：（1）實(shí)施取IUD手術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員需了解受術(shù)者的思想顧慮；接診取器失敗而轉(zhuǎn)院時需詳細(xì)掌握前次手術(shù)的基本情況，并告之其再次取器可能產(chǎn)生的問題[8]；術(shù)前需通過B超準(zhǔn)確掌握IUD的類型及是否存在嵌頓等異?，F(xiàn)象；提前掌握受術(shù)者子宮的準(zhǔn)確位置及宮頸萎縮程度，是否存在感染、出血癥狀[9]。（2）術(shù)中若出現(xiàn)取器困難，需在B超導(dǎo)視下實(shí)施手術(shù)操作，切記不可盲目鉤取而引起不必要的損傷[10]。（3）在最佳取器時間內(nèi)接受手術(shù)，作者認(rèn)為，絕經(jīng)后取IUD的最佳時間為絕經(jīng)后12個月內(nèi)，絕經(jīng)時間越長，臨床手術(shù)取器的難度及受損、感染機(jī)會越大[11]。

總之，長期臨床實(shí)踐證實(shí)，對于絕經(jīng)后婦女取環(huán)的最佳時間為絕經(jīng)后1年內(nèi)，對于取環(huán)困難者可在藥物作用下松弛宮頸口并在B超監(jiān)測下實(shí)施取環(huán)手術(shù)，從而提高取IUD的臨床成功率。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2014.11.038

B

1009-5519（2014）11-1684-02

2014-02-08）

董芳（1972-），女，安徽廬江人，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作；E-mail：89901748@qq.com。