賴燕，陳桂松，黎妙玲（信宜市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東信宜525300）

集束化護(hù)理在預(yù)防血液透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染中的效果及護(hù)理

賴燕，陳桂松，黎妙玲（信宜市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東信宜525300）

目的了解集束化護(hù)理在預(yù)防血液透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）中的應(yīng)用效果。方法選擇該院2011年12月至2013年12月留置血液透析導(dǎo)管的患者167例，將其分為觀察組80例和對照組87例。對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組給予集束化護(hù)理干預(yù)，比較兩組患者CRBSI發(fā)生率。結(jié)果在對167例患者進(jìn)行護(hù)理后，觀察組發(fā)生CRBSI 1例（1.25%），對照組發(fā)生CRBSI 8例（9.20%），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論及時、有效的集束化護(hù)理干預(yù)能夠最大限度地降低血液透析CRBSI的發(fā)生率。

導(dǎo)管，留置；腎透析；交叉感染；血流感染；集速化護(hù)理

血液透析作為腎臟替換治療的關(guān)鍵方法之一，構(gòu)建完善的血管通路有助于保證血液透析的順利開展。在患者進(jìn)行血液透析時，導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)生概率高[1]。具體而言，留置血管內(nèi)裝置患者存在菌血癥，伴低血壓、寒戰(zhàn)以及發(fā)熱等感染癥狀，除血管導(dǎo)管外無其他感染源，經(jīng)微生物學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌呈陽性；或從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌[2]。在臨床上，CRBSI嚴(yán)重影響患者透析質(zhì)量，威脅患者生命，已經(jīng)成為當(dāng)前臨床上的關(guān)鍵研究課題。本院對留置血液透析導(dǎo)管患者開展針對性監(jiān)測，旨在探討集束化護(hù)理在預(yù)防血液透析CRBSI中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇本院2011年12月至2013年12月留置血液透析導(dǎo)管患者167例，均符合CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)，將其分為觀察組和對照組進(jìn)行對比觀察。觀察組80例中男57例，女23例；年齡16～89歲，平均（59.3±12.7）歲。置管部位：右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管69例，右側(cè)股靜脈置管11例；置管時間：7 d至33個月。對照組87例中男62例，女25例；年齡17～90歲，平均（60.3±12.1）歲。置管部位：右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管71例，右側(cè)股靜脈置管16例；置管時間：7 d至32個月。167例患者中，糖尿病腎病67例，非糖尿病腎病100例，其中急性腎功能衰竭14例，慢性腎小球腎炎86例。兩組患者年齡、性別、置管時間及置管部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。

1.2 方法對照組患者給予臨床常規(guī)護(hù)理。觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予集束化護(hù)理干預(yù)，實施中心靜脈導(dǎo)管集束化管理方案（CLB），主要包括以下7個方面。（1）強(qiáng)化手部衛(wèi)生。相關(guān)醫(yī)護(hù)人員在給患者穿刺前要嚴(yán)格按手部衛(wèi)生程序進(jìn)行手部清洗，與患者接觸前后或標(biāo)本抽取以及更換輸液接頭時要利用消毒液，科室質(zhì)控員監(jiān)測相關(guān)醫(yī)務(wù)人員手部衛(wèi)生依從性，制定操作考核制度，開展手部衛(wèi)生評價活動。（2）施以無菌操作，積極應(yīng)用最大無菌屏障。在置管時，醫(yī)護(hù)人員要穿戴無菌手術(shù)衣、帽子、口罩及手套，患者暴露穿刺位置，予以無菌布。（3）科學(xué)規(guī)劃穿刺部位，給予局部皮膚消毒，首取鎖骨下靜脈，右側(cè)頸內(nèi)靜脈次之，預(yù)防并發(fā)癥與感染的發(fā)生。在操作中，貫徹?zé)o菌技術(shù)，科學(xué)選擇皮膚消毒液給予患者皮膚消毒，應(yīng)用乙醇溶液，其含氯己定濃度在0.5%以上，禁止采用氯己定，消毒半徑在15 cm以上。（4）監(jiān)測感染，觀察患者體溫變化、白細(xì)胞計數(shù)，監(jiān)測穿刺位置位皮膚是否存在硬節(jié)、紅腫等情況，注意觀察CRBSI臨床表現(xiàn)。伴滌綸導(dǎo)管患者要給予局部消毒，局部應(yīng)用抗生素。（5）合理更換敷料。選擇無菌紗布、半透明敷料，置入插管部位，穿刺后第2天進(jìn)行1次更換，以后每周更換2次。（6）加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)。完善導(dǎo)管維護(hù)護(hù)理記錄，觀察導(dǎo)管刻度，避免導(dǎo)管移位。血液透析完畢后，采用5%聚維酮碘棉球?qū)屿o脈管口進(jìn)行消毒處理，并沖洗其內(nèi)殘留血液，注入肝素鹽水封管。（7）強(qiáng)化相關(guān)護(hù)理人員的培訓(xùn)與考核。針對相關(guān)護(hù)理人員定期開展相關(guān)操作知識與技能培訓(xùn)活動，培訓(xùn)合格后才可頒發(fā)相應(yīng)資格證書，由取得資質(zhì)的護(hù)理人員開展置管與導(dǎo)管維護(hù)工作。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患者的導(dǎo)管留置時間與CRBSI感染率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過一個階段的治療與護(hù)理后，在導(dǎo)管留置時間上，觀察組為60 d，對照組為55 d，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組導(dǎo)管相關(guān)血流感染率為1.25%（1/80），對照組為9.20%（8/87），觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者導(dǎo)管留置時間與導(dǎo)管相關(guān)血流感染綜合比較

3 討論

在腎臟替代治療方案選擇過程中，血液透析是其關(guān)鍵手段，構(gòu)建合理有效的血管通路，能夠保證血液透析質(zhì)量，使其長期存活[3]。而在血液透析過程中，CRBSI作為患者中心靜脈置管的一種并發(fā)癥，根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報道，其發(fā)生率大約占5.0%，諸多血液透析中心感染率約為0.3%[4]。CRBSI的形成主要有7個方面的影響因素[5]：（1）無菌技術(shù)；（2）無菌屏障防護(hù)；（3）皮膚消毒液的選擇；（4）導(dǎo)管的類型；（5）穿刺部位；（6）手部衛(wèi)生；（7）敷料選擇。通常臨床上發(fā)生CRBSI很容易影響血液透析質(zhì)量，間接提高了患者的治療費用，增大了死亡可能性。本研究結(jié)果顯示，觀察組CRBSI發(fā)生率（1.25%）明顯低于對照組（9.20%）。由此可知，在臨床中給予嚴(yán)格的集束化護(hù)理干預(yù)能夠有效降低CRBSI的發(fā)生率。

CRBSI與置管部位具有關(guān)聯(lián)性。股靜脈部位置管較頸內(nèi)靜脈置管發(fā)生率高，基于血液透析導(dǎo)管相對較粗的情況，通常選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，能最大限度地提高穿刺成功率，防止發(fā)生氣胸等現(xiàn)象。另外，置管時間與CRBSI具有關(guān)聯(lián)性，當(dāng)置管時間在5 d以上時，要給予抗感染治療，行動靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)，有助于減少置管時間，降低CRBSI發(fā)生率。在本研究中，觀察組給予集束化護(hù)理，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生，應(yīng)用最大無菌屏障，選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈為穿刺部位，予以局部皮膚消毒處理，于穿刺、敷料更換等操作前執(zhí)行“六步洗手法”強(qiáng)化手部衛(wèi)生，并在與患者接觸前后采用快速手消毒液，積極按照無菌操作進(jìn)行，佩戴好無菌帽子、口罩、手套、術(shù)衣等，嚴(yán)格監(jiān)測患者體溫、白細(xì)胞計數(shù)及穿刺部位皮膚變化與血液透析時患者的臨床表現(xiàn)，取無菌紗布敷料，加強(qiáng)導(dǎo)管使用前后護(hù)理，積極向患者及家屬講解導(dǎo)管留置后相關(guān)的注意事項，指導(dǎo)患者個人衛(wèi)生習(xí)慣，維護(hù)置管局部清潔，對導(dǎo)管保留必要性進(jìn)行有效評估，如果不需要時需及時將其拔除。另外，給予患者營養(yǎng)調(diào)理，增強(qiáng)患者的抗感染能力，保證血液透析質(zhì)量，這與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致[5-7]。與此同時，集束化護(hù)理強(qiáng)化人員的培訓(xùn)以及考核，定期或不定期對有關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行技能培訓(xùn)，使其掌握導(dǎo)管相關(guān)操作知識，提高技能水平，主要由經(jīng)培訓(xùn)且取得相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員開展置管及維護(hù)工作[8-9]。同時，開展血管內(nèi)導(dǎo)管置入術(shù)定期評估工作，分析相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對有關(guān)知識的依從性，進(jìn)一步提高其技能操作水平，有助于避免操作不當(dāng)。

集束化護(hù)理的實施效果與患者及醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)行依從性有關(guān)。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大約50%的醫(yī)院均制定了相應(yīng)集束化護(hù)理措施，但完全執(zhí)行僅占38%左右，一般依從性相對較低項目主要包括2個方面：（1）置管位置選擇；（2）導(dǎo)管維護(hù)。在臨床上，就股靜脈置管與頸內(nèi)靜脈置管而言，鎖骨下靜脈置管更具有優(yōu)越性，頸內(nèi)靜脈置管次之，股靜脈置管極其容易誘發(fā)CRBSI，風(fēng)險較高，選擇概率最小[10-11]。本研究中主要選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，對于降低CRBSI發(fā)生率具有積極意義。

綜上所述，采取全面、有效的集束化護(hù)理干預(yù)，能夠有效降低CRBSI的發(fā)生率，保證置管順利安全，減低患者的醫(yī)療成本，改善患者預(yù)后。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2014.11.053

B

1009-5519（2014）11-1709-02

2014-01-27）

賴燕（1973-），女，廣東信宜人，主管護(hù)師，主要從事腎內(nèi)科及血液透析護(hù)理工作；E-mail：ly18938380723@126.com。