何炎坤 張 奕 陳鐵軍

經(jīng)皮B超引導(dǎo)下RFA治療中青年和老年肝癌患者的臨床療效分析

何炎坤1張 奕2陳鐵軍3

目的研究B超引導(dǎo)經(jīng)皮射頻消融（RFA）治療中青年和老年肝癌患者的臨床療效。方法采用B超引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺RFA治療中青年肝癌患者30例，其中原發(fā)性肝癌27例，轉(zhuǎn)移性肝癌3例；老年肝癌患者30例，其中原發(fā)性肝癌20例，轉(zhuǎn)移性肝癌10例，所有病例均經(jīng)肝臟穿刺活檢證實診斷，每個病灶進(jìn)行消融1～6次不等。術(shù)后前2個月每月復(fù)查肝臟三期CT以及肝功能、腫瘤標(biāo)記物等，觀察腫瘤標(biāo)記物的變化。之后每2～3個月復(fù)查腫瘤標(biāo)記物，肝臟三期CT，隨訪1年評價RFA療效。結(jié)果術(shù)后1個月評價消融療效60例患者為完全消融（CR），隨訪1年，30例中青年患者局部腫瘤進(jìn)展10例（33.3%），新病灶8例（26.7%），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移5例（16.7%）。30例老年患者局部腫瘤進(jìn)展2例（6%），新病灶2例（6%），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移1例（3%）。中青年組患者RFA術(shù)后肝區(qū)悶脹、疼痛6例（20%），治療側(cè)肩部、背部疼痛不適5例（16.6%），術(shù)后3天內(nèi)發(fā)熱（40℃以下）21例（70%），有腹膜刺激征4例（13.3%），納差6例（20%），嘔吐3例（10%），胸腔積液5例（16.6%），膈下積液3例（10%）。老年組RFA術(shù)后肝區(qū)悶脹、疼痛21例（70%），治療側(cè)肩部、背部疼痛不適4例（13.3%），術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)熱（40℃以下）6例（20%），有腹膜刺激征3例（10%），納差28例（93%），嘔吐3例（10%），胸腔積液15例（50%），膈下積液4例（13.3%）。隨訪1年，患者全部存活。結(jié)論射頻消融療效肯定，值得推廣。

冷循環(huán)電極；射頻消融；超聲引導(dǎo)

肝癌是全世界最常見的惡性腫瘤之一[1]，在亞洲國家因為高乙肝病毒感染率肝癌尤其多發(fā)。其病情隱匿，進(jìn)展迅速，發(fā)現(xiàn)腫瘤時已經(jīng)屬于中晚期。盡管有手術(shù)、TACE、肝移植等多種治療手段，但肝癌治療的預(yù)后極差[2]，多數(shù)患者三種治療手段中獲益有限，B超引導(dǎo)射頻消融（RFA）治療肝癌是近年來新興的微創(chuàng)技術(shù)，具有操作簡單，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，減輕了患者住院費用等優(yōu)點。關(guān)于中青年患者與老年患者射頻消融治療對比的報道相對較少，本研究應(yīng)用美國Tyco公司的Cool-tip水冷循環(huán)射頻消融平臺，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮RFA治療肝癌，現(xiàn)報告如下。

材料與方法

一、材料

1.臨床資料

選取我科2013年5月至2013年10月連續(xù)收錄患者在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺RFA治療肝癌60例，分為中青年組30例，老年組30例。中青年組患者年齡19～58歲，中位年齡49歲。男28例，女2例，其中原發(fā)性肝癌27例，轉(zhuǎn)移性肝癌3例，腫瘤位于右肝16例，左肝14例，AFP陰性3例，HBsAg（+）25例，Anti-HCV（+）2例，HBV-DNA測定>500 IU/mL 15例，3例轉(zhuǎn)移性肝癌中第一原發(fā)癌均為結(jié)直腸癌。老年組患者年齡60～71歲，中位年齡64歲。男25例，女5例，其中原發(fā)性肝癌20例，轉(zhuǎn)移性肝癌10例，腫瘤位于右肝19例，左肝11例，AFP陰性12例（N：0～8.78 ng/mL），AFP>400 μg/L持續(xù)1個月16例，AFP>200 μg/L持續(xù)2個月2例，HBsAg（+）17例，Anti-HCV（+）3例，HBsAg（-）10例，HBV-DNA測定>500 IU/mL 13例，轉(zhuǎn)移性肝癌中第一原發(fā)癌：鼻咽癌1例，卵巢癌3例，肺癌5例，胃癌1例。所有錄選患者均符合肝癌射頻消融根治性治療的指南：單發(fā)腫瘤，最大直徑≤5 cm，或者腫瘤數(shù)目≤3個，最大直徑≤3 cm；肝功能分級Child-pugh A或B，患者均為全身麻醉，麻醉ASA分級Ⅰ-Ⅲ級。

2.應(yīng)用Tyco公司的Cool-tip水冷射頻消融平臺，包括脈沖式射頻發(fā)射主機(jī)，功率0～200 W，單次消融時間12 min，針距2 cm，腫瘤中間及上、下方向多點布針。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)

其他臟器疾病不能耐受手術(shù)，彌漫型肝癌、門脈主干癌栓和肝功能Child C級，血紅蛋白<90 g/L，肝功能>2倍正常值，失訪和非腫瘤原因死亡的患者均不納入本研究。

二、方法

1.患者血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能正常，術(shù)前12 h禁食、4 h禁飲。由于腸道細(xì)菌被抑制，VitK的產(chǎn)生也受到抵制，影響機(jī)體的止血功能，故術(shù)前3 d給予VitK類止血藥物。術(shù)前24 h給予靜脈（營養(yǎng)）點滴，維持至手術(shù)結(jié)束，保證機(jī)體充足的血容量。

2.患者仰臥位，部分右肝癌患者右側(cè)腰部墊高，靜吸復(fù)合麻醉，麻醉起效后常規(guī)消毒鋪巾，超聲引導(dǎo)下選定穿刺點，超聲引導(dǎo)線30度，穿刺路徑與其一致，肋間隙腫瘤中部進(jìn)針至腫瘤底部，開啟冷循環(huán)，選擇阻抗模式治療，每個位點治療時間12 min，腫瘤上、下肋間再次多點布針疊加治療，待消融面完全覆蓋腫瘤即可達(dá)到手術(shù)療效類似根治的治療。冷循環(huán)系統(tǒng)通過灌注生理鹽水，使射頻維持冷卻治療時的溫度<20℃，拔針時邊拔針邊燒灼針道防止針道轉(zhuǎn)移。在射頻消融的過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，必要時給予吸氧、鎮(zhèn)靜、止痛等措施。術(shù)后留觀30～60 min，腹腔內(nèi)無活動性出血征象即可離開治療室，一般住院觀察1～3d。消融位置鄰近腸管、消融范圍較大或有出血傾向者（PT時間延長3 s以上），延長觀察日。

3.療效評價及隨訪

參照中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會、中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作委員會、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會肝癌學(xué)組2011年關(guān)于肝癌射頻消融治療規(guī)范的專家共識[3]。術(shù)后前2個月每月復(fù)查肝臟三期CT以及肝功能、腫瘤標(biāo)記物等，觀察腫瘤標(biāo)記物的變化。之后每2～3個月復(fù)查腫瘤標(biāo)記物，肝臟三期CT，隨訪1年評價RFA療效。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

采用spss19.0統(tǒng)計軟件包，兩個或多個樣本率比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Cox回歸法。

結(jié)果

一、兩組療效比較

CT見射頻消融后壞死范圍均大于原腫瘤范圍，部分病灶內(nèi)有液化壞死。RFA術(shù)后隨訪1年，30例中青年患者局部腫瘤進(jìn)展10例（33.3%），新病灶8例（26.7%），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移5例（16.7%）。30例老年患者局部腫瘤進(jìn)展2例（6%），新病灶2例（6%），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移1例（3%）。中青年患者腫瘤局部進(jìn)展率、新病灶發(fā)生率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率明顯高于老年患者（P<0.05），具有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、術(shù)后不良反應(yīng)

中青年組患者RFA術(shù)后肝區(qū)悶脹、疼痛6例（20%），治療側(cè)肩部、背部疼痛不適5例（16.6%），術(shù)后3天內(nèi)發(fā)熱（40℃以下）21例（70%），有腹膜刺激征4例（13.3%），納差6例（20%），嘔吐3例（10%），胸腔積液5例（16.6%），膈下積液3例（10%）。老年組RFA術(shù)后肝區(qū)悶脹、疼痛21例（70%），治療側(cè)肩部、背部疼痛不適4例（13.3%），術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)熱（40℃以下）6例（20%），有腹膜刺激征3例（10%），納差28例（93%），嘔吐3例（10%），胸腔積液15例（50%），膈下積液4例（13.3%）。χ2檢驗結(jié)果（P<0.005）認(rèn)為老年患者和青年患者術(shù)后并發(fā)癥的類型構(gòu)成比不同。老年組患者肝區(qū)悶脹、疼痛、納差、胸腔積液比重較青年組大，青年組發(fā)熱比重較老年組大。

三、Cox回歸分析

多因素包括性別、年齡、原發(fā)腫瘤、繼發(fā)腫瘤、病變部位、AFP（+）、HBsAg（+）、HBV-DNA測定>500 IU/mL、Anti-HCV（+），分析顯示AFP（+）、HBsAg（+）、HBV-DNA測定> 500 IU/mL對于RFA治療后的局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及新病灶形成差異有統(tǒng)計意義（P<0.05）。

討論

據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計資料，我國從70年代以來，肝癌一直處于逐年上升的趨勢，每年肝癌新發(fā)病人超過了34萬。肝癌是我國僅次于肺癌，死亡率居第二位的惡性腫瘤，占每年因癌癥死亡總?cè)藬?shù)的19.3%。自1995年Rossi等[4]首次報道肝癌射頻消融（RFA）以來，RFA因臨床療效確定、安全性高、可重復(fù)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于小肝癌的治療，取得了顯著療效[5]。醫(yī)生采用超聲引導(dǎo)，將射頻電極針通過患者腹部2 mm的微小針孔，直接穿刺到肝腫瘤部位，放射高頻電磁波，讓腫瘤局部產(chǎn)生90～100度的高溫，會引起細(xì)胞膜脂蛋白發(fā)生變性，雙層脂膜溶解，細(xì)胞膜崩裂[6]，同時由于熱效應(yīng)使細(xì)胞內(nèi)、外水分喪失，局部會發(fā)生凝固性壞死[7]，壞死的組織最終將被患者機(jī)體吸收、清除或包裹.因此這一治療又稱為腫瘤原位消融（tumor ablation in situ）。由于不必切除腫瘤，這類治療可以在各種微創(chuàng)途徑下完成.為腫瘤患者提供了更多的治療機(jī)會和選擇，尤其使一部分不能耐受切除手術(shù)的患者獲得了治療的機(jī)會[8]，而且肝組織再生能力很強，新生長的肝組織很快就會填補原來腫瘤占據(jù)的空間。

射頻消融適應(yīng)癥：患者4 W內(nèi)未接受化療或放療，預(yù)期存活大于3月，肝功能Child分級A或B級，血清總膽紅素低51.3 μmmol/L（3.0 mg/dL）、白蛋白大于3.0 g/dL、凝血酶原時間不超過正常對照50%，血小板>40×109/L，無肝性腦病史，無精神病，無腹水或少量腹水，無嚴(yán)重感染，妊娠試驗陰性。

存在以下情況的患者，一般不適合行肝癌射頻消融術(shù)：①嚴(yán)重肝功能損害，嚴(yán)重凝血功能障礙或合并黃疸、大量腹水；②急性感染期；③嚴(yán)重惡液質(zhì)。

關(guān)于射頻消融的進(jìn)針方法及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的處理方面研究目前國內(nèi)有很多報道。黃健清等[9]應(yīng)用RFA治療直徑小于5 cm的小肝癌130例，1、3年累積存活率分別超過90%和80%以上。得出結(jié)論直徑3～5 cm多發(fā)性病灶或直徑＞5 cm的較大病灶，可以實施多點、多層次消融。隨著多灶重疊消融技術(shù)的完善，RFA治療直徑超過5 cm的較大的肝癌也可得到滿意的治療效果。然而當(dāng)RFA治療靠近較大血管的肝癌病灶時，由于血液流動性帶走部分熱能，某些病例很難徹底滅活臨近較大血管的腫瘤組織，從而導(dǎo)致腫瘤再次復(fù)發(fā)[10]。射頻消融術(shù)后應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的燒灼針道，并密切觀察半年，毛曉楠等[11]關(guān)于針道轉(zhuǎn)移的研究得到許多有益的提示：①RFA后不進(jìn)行射頻針道的電凝處理是發(fā)生腫瘤針道轉(zhuǎn)移的危險因素；②位于肝包膜下的腫瘤是RFA后發(fā)生腫瘤針道轉(zhuǎn)移的危險因素。為了減少復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率目前關(guān)于肝癌射頻消融聯(lián)合其他治療方法的研究越來越深入，RFA聯(lián)合TACE、RFA聯(lián)合化療、RFA聯(lián)合無水酒精注射、RFA聯(lián)合CIK生物治療、RFA聯(lián)合125I粒子植入的研究均取得了相應(yīng)的進(jìn)展[12-14]。

老年患者多伴有其他臟器疾病，手術(shù)治療、全身麻醉無疑增加了患者治療風(fēng)險，RFA作為一種微創(chuàng)治療方法有其自身優(yōu)勢，其創(chuàng)傷小，只需要在超聲定位下于肋間隙切一小口，對肝臟創(chuàng)傷也相對較小，術(shù)后肝功能恢復(fù)較快，是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療手段。相關(guān)研究表明射頻消融治療小肝癌，其治療效果可與外科手術(shù)媲美[15]。老年患者術(shù)前多有恐懼和焦慮，擔(dān)心經(jīng)濟(jì)和生活上的不便，思想壓力較大，術(shù)前應(yīng)加強必要的心理指引，多溝通，多鼓勵和安慰，告知患者注意事項及癥狀解決問題的方法對術(shù)后恢復(fù)大有裨益。術(shù)后應(yīng)臥床6～12 h，穿刺點適度壓迫止血，24 h后方可下地活動。術(shù)后疼痛是常見并發(fā)癥，藥物鎮(zhèn)痛臨床一般采用嗎啡10 mg皮下注射多可緩解。對于術(shù)后肝臟包膜炎性水腫、肝包膜、膈肌粘連導(dǎo)致疼痛可鼓勵患者鍛煉深呼吸，使粘連分開多有效。術(shù)后發(fā)熱是由于腫瘤壞死組織吸收熱，應(yīng)用非甾體類藥物同時予以物理降溫、補充水分多可以緩解。腹膜刺激征者多為少量膽漏或出血所致，可予抗感染、護(hù)肝、止血等治療緩解。術(shù)后肝功能改變多導(dǎo)致胃納差，可加強護(hù)肝治療、增加靜脈營養(yǎng)。胸水、腹水的產(chǎn)生也是術(shù)后常見并發(fā)癥，多由于膈肌刺激所致，可予適當(dāng)利尿或胸腔、腹腔穿刺引流得到緩解。

本研究顯示術(shù)后1年隨訪中，老年患者在腫瘤局部進(jìn)展率、新病灶發(fā)生率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率明顯低于中青年患者（P< 0.05），除相關(guān)的AFP（+）、HBsAg（+）、HBV-DNA測定>500 IU/mL因素外，還與年輕人代謝旺盛、腫瘤生長快速等因素有關(guān)。老年人耐受力差，胃腸道功能減弱，因此消融后疼痛、胃納差等癥狀比例較大，胸腔積液比例大可能與老年人肺功能減弱，術(shù)后長期臥床有關(guān)。因此應(yīng)該于術(shù)前改善相關(guān)癥狀，減低術(shù)后并發(fā)癥。

本研究中我們經(jīng)皮B超引導(dǎo)下RFA治療患者肝癌的臨床療效肯定，隨著技術(shù)的發(fā)展RFA治療必將在肝癌的治療中發(fā)揮更大的作用。

1Okuda K.Hepatocellular carcinoma.J Hepatol,2000,32(1 Suppl): 225-237.

2Bruix J,Hessheimer AJ,Forner A,et a1.New aspects of diagnosis and therapy of hepatocellular carcinoma.Oncogene,2006,25(27): 3848-3856.

3中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會,中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作委員會,中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會肝癌學(xué)組.肝癌射頻消融治療規(guī)范的專家共識.臨床肝膽病雜志,2011,27(3):236-238.

4Rossi S,Di Stasi M,Buscarini E,et a1.Percutaneous radiofrequency interstitial thermal ablation in the treatment of small hepatocellular carcinoma.Cancer J Sci Am,1995,1(1):73-81.

5Lau WY,Leung TW,Yu SC,et al.Percutaneous local ablative therapy for hepatocellular carcinoma:a review and look into the future. Ann Surg,2003,237(2):171-179.

6Curley SA,Izzo F,Delrio P,et al.Radiofrequency ablation of unresectable primary and metastatic hepatic malignancies:results in 123 patients.Ann Surg,1999,230(1):1-8.

7Llovet JM,Vilana R,Brú C,et al.Increased risk of tumor seeding after percutaneous radiofrequency ablation for single hepatocellular carcinoma.Hepatology,2001,33(5):1124-1129.

8郭峰,褚朝順,陸子鵬,等.原發(fā)性肝癌射頻消融研究進(jìn)展.世界華人消化雜志,2009,17(10):998-1004.

9黃健清,劉海鷹,胡偉民,等.小肝癌的射頻消融治療.中國普通外科雜志,2006,15(6):449-451.

10張輝,徐新保,何曉軍,等.原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)切除與射頻消融治療的療效比較.西部醫(yī)學(xué),2013,25(12):1816-1818.

11毛曉楠,盧再鳴,郭啟勇,等.肝臟腫瘤經(jīng)皮射頻消融術(shù)后發(fā)生腫瘤針道轉(zhuǎn)移的危險性分析.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2009,20(5): 342-344.

12季勇,呂銀祥,章宏欣,等.熱灌注TACE、RFA聯(lián)合125I粒子植入治療原發(fā)性肝癌.肝膽胰外科雜志,2012,24(2):145-147.

13劉向善,彭青云,李建利,等.射頻消融聯(lián)合DC-CIK治療肝癌40例的臨床觀察.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2013,13(20):3867-3870.

14任勇軍,趙彩霞,楊林,等.射頻消融術(shù)聯(lián)合肝動脈灌注化療栓塞術(shù)治療中晚期原發(fā)性肝細(xì)胞癌的療效分析.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2013,7(11):4727-4730.

15李濤,賈克東,張克勤.肝動脈化療栓塞聯(lián)合超聲引導(dǎo)下射頻消融治療大肝癌的療效分析.安徽醫(yī)藥,2013,17(10):1709-1711.

2014-06-30）

（本文編輯：朱薇）

10.3961/j.issn.1672-2159.2014.04.016

1 510000南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院；2 510000暨南大學(xué)附屬復(fù)大腫瘤醫(yī)院；3 510000廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科