劉 莉 史 維

ESD術(shù)后并發(fā)癥及處置

劉 莉1史 維2

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection,ESD）作為消化道早癌及癌前病變的標(biāo)準(zhǔn)治療方式已被廣泛接受，但其技術(shù)要求較高，操作時間較長，故并發(fā)癥的發(fā)生率較高。其常見并發(fā)癥有出血、穿孔、狹窄及術(shù)后感染等，本文就ESD并發(fā)癥危險因素、圍手術(shù)期準(zhǔn)備、預(yù)防及處理措施作一詳述。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；并發(fā)癥；危險因素；消化道腫瘤；早期治療

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有微創(chuàng)、顯效等特點(diǎn)的內(nèi)鏡下切除術(shù)已被廣泛認(rèn)可。目前常用的內(nèi)鏡下切除術(shù)包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)等。對比外科手術(shù)，ESD能夠減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，同時可以一次性切除直徑較大或潰瘍型的消化道腫瘤并且可以降低局部復(fù)發(fā)，但是其唯一不足是操作過程復(fù)雜，操作時間長，導(dǎo)致如術(shù)后的出血、穿孔等并發(fā)癥明顯較高，這是阻礙ESD廣泛開展的原因之一。因此，本文擬對ESD常見并發(fā)癥及其處置做一詳述。

一、出血

1.定義

出血是ESD治療過程中最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約3%～7%[1]，包括術(shù)中出血（intraprocedural bleeding）和遲發(fā)性出血（delayed bleeding）。術(shù)中出血是指ESD操作過程中的任何出血；遲發(fā)性出血是指術(shù)后0～30 d需要輸血或手術(shù)干預(yù)的出血以及術(shù)后血紅蛋白較術(shù)前降低超過20 g/L者[2]，多表現(xiàn)為嘔血或黑便，絕大多數(shù)的延遲性出血發(fā)生于ESD術(shù)后12 h內(nèi)。Kim[3]等詳細(xì)定義了術(shù)后遲發(fā)性出血的標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀：嘔血、黑便、頭暈等不適；②血紅蛋白下降>20 g/L；③血壓下降>20 mmHg或心率增加>20/min；④胃鏡檢查提示ESD術(shù)后潰瘍出血（ForrestⅠ型/Ⅱa-Ⅱb型），以上指標(biāo)至少滿足2項。

2.術(shù)中出血

（1）影響因素：術(shù)中出血主要與病變部位有關(guān)，常見于胃部病變，Toyonaga T[2]等研究顯示胃出血率約為1.8%～3.6%，而結(jié)直腸出血率僅1.7%～1.9%，食道出血率幾乎為0%。Oda[4]等研究發(fā)現(xiàn)病灶位于胃中上三分之二者術(shù)中出血的發(fā)生率比胃下三分之二者高（8%vs 3%）；Okano[5]等發(fā)現(xiàn)賁門-胃底部是ESD術(shù)中出血的獨(dú)立危險因素，可能系胃上部血管較下部血管直徑粗，而且數(shù)量多，同時缺乏漿膜層和肌層較薄有關(guān)，因其解剖結(jié)構(gòu)、管腔生理性蠕動的特點(diǎn)以及受到呼吸、心跳的影響等，導(dǎo)致在該部位ESD空間小、視野受限、需要內(nèi)鏡翻轉(zhuǎn)操作等因素，增加了術(shù)者的操作難度及操作時間。

（2）處理和預(yù)防

處理：①藥物止血，在剝離的過程中，少量滲血可直接用0.9%Nacl溶液或2%冰去腎上腺素[6]沖洗創(chuàng)面，使微血管收縮而且可明確出血部位進(jìn)一步止血。其不良反應(yīng)少見，但對于高齡合并心血管疾病患者需謹(jǐn)慎，Kim[7]等報道因使用腎上腺素造成一例86歲患者心肌梗塞；Probst[8]等使用腎上腺素導(dǎo)致85歲合并心血管疾病的患者在ESD術(shù)后廣泛性心肌缺血。②氬離子凝固法（argon plasma coagulation，APC）是一種與黏膜組織非接觸類型的止血方法，通過前方或側(cè)方的探頭噴灑氬氣以凝固組織達(dá)到止血目的，對于在術(shù)中及術(shù)后創(chuàng)面的滲血較為有效（通常采用流量1.8 L/min，45 w功率）[9]。APC會造成部分組織損傷，可以通過止血部位黏膜下注射緩解[10]。其缺點(diǎn)是在止血過程中會產(chǎn)生較大的煙霧，影響操作視野，往往需要頻繁的吸除，對搏動性出血無效。③電凝：對于直徑<2 mm的血管使用高頻電刀端或熱活檢鉗電凝止血，尤其是可見血管出血及血管聚集的情況。但反復(fù)、多次的電凝止血可能會造成組織損傷，甚至導(dǎo)致消化道穿孔、幽門梗阻等嚴(yán)重后果。④止血鉗，對直徑>2 mm的血管可通過夾閉血管及周圍組織進(jìn)行電凝止血，但是該法會降低黏膜下層的隆起高度，易引發(fā)穿孔。⑤止血夾，止血夾可以有效控制創(chuàng)面出血且不會造成組織損傷，但是可能影響切刀的操作，阻礙術(shù)者的操作視野及妨礙其他部位的止血，其主要用于ESD術(shù)后創(chuàng)面裸露的較大血管的預(yù)防出血及術(shù)中其他內(nèi)鏡止血方法難以控制的較大量的出血。

預(yù)防：①黏膜下層中有較大的血管，盲目的剝離會明顯增加出血的風(fēng)險，術(shù)前使用多層增強(qiáng)CT以及wall-carving成像技術(shù)[11]、紅外線顯像技術(shù)（infrared imaging）[12]可以有效識別黏膜下血管結(jié)構(gòu)從而減少出血率。②術(shù)中黏膜充分抬起和靠近可視血管適當(dāng)深度切除十分重要，可有目的性的剝離及針對較大的裸露血管進(jìn)行預(yù)止血。③反復(fù)的術(shù)中黏膜下注射有助于預(yù)防ESD術(shù)中出血的發(fā)生[13]。黏膜下注射可將病灶充分抬起，與肌層分離，有利于ESD完整地切除病灶，而不容易損傷固有肌層，減少出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。常用的注射劑有生理鹽水（含少量腎上腺素和靛胭脂）、甘油果糖、透明質(zhì)酸等。醫(yī)用凝膠[14]（如α-氰基丙烯酸正丁酸）成為近年研究熱點(diǎn)，可有效控制出血、穿孔等并發(fā)癥。

3.遲發(fā)性出血

（1）影響因素：Chung[15]等研究發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性出血危險因素包括有病變位置（胃上三分之一）、大?。ā? cm）、形狀（扁平型）和復(fù)發(fā)腫瘤。Okada[16]等研究發(fā)現(xiàn)切除標(biāo)本的寬度≥40 mm高危因素。Jang[17]等報道病理類型是術(shù)后出血的獨(dú)立危險因素，癌變比不典型增生組織出血率高。Toyokawa[18]等研究發(fā)現(xiàn)操作時間長和年齡>80歲是術(shù)后出血的危險因素。Higashiyama[19]等研究進(jìn)一步證實(shí)手術(shù)時間大于75 min是高危因素，原因可能是會影響ESD術(shù)后恢復(fù)，造成難愈合的潰瘍或其他不良反應(yīng)。操作者內(nèi)鏡工作經(jīng)驗(yàn)同樣重要，從事ESD少于5年為出血發(fā)生的高危因素[20]。施行ESD的醫(yī)生必須充分熟悉ESD術(shù)中處理器械與操作的特性，根據(jù)實(shí)際情況選用合適的止血器械，采用適當(dāng)?shù)氖址ǎ踩?、確切止血。

（2）處理和預(yù)防

處理：遲發(fā)性出血一旦發(fā)生，應(yīng)在急診內(nèi)鏡下行止血治療；如出血量過多應(yīng)及時補(bǔ)充血容量；如仍不能控制，需轉(zhuǎn)外科治療。

預(yù)防：①M(fèi)ukai S[21]等研究術(shù)后將凝固血管聯(lián)合選擇性動脈剪切可有效防止術(shù)后出血。②醫(yī)用凝膠：如氰基丙烯酸酯[14]、豬源纖維蛋白粘合劑[22]等可有效減低術(shù)后出血率。③術(shù)后24 h內(nèi)絕對臥床，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，注意觀察患者腹部體征、大便顏色及性狀。④藥物，術(shù)后使用PPI是最佳降低延遲性出血率的方式[23]，術(shù)前使用并不會有更好的獲益[24]。大部分延遲性出血發(fā)生在ESD術(shù)后24 h以內(nèi)，但是也可以發(fā)生在術(shù)后2周以外，故PPI藥物治療至少2周，如果因ESD造成潰瘍面>4 cm應(yīng)延長至8周[25]。Uedo[26]等研究表明PPI明顯優(yōu)于H2受體拮抗劑預(yù)防ESD術(shù)后延遲性出血。對廣泛慢性萎縮性胃炎背景的患者因ESD造成的出血，無論是PPI制劑或H2受體拮抗劑效果有限。而且對于接受抗凝治療的患者，單用PPI不能減少術(shù)后出血的風(fēng)險，PPI聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑則可以有效的減少接受抗凝治療患者發(fā)生術(shù)后出血的風(fēng)險[27]。胃黏膜保護(hù)劑瑞巴匹特在治療因ESD造成的潰瘍及術(shù)后出血效果優(yōu)于PPI制劑，但長期效果仍待評估[28]。

5.特殊類型病人

隨著ESD術(shù)適應(yīng)癥的增加，患者可能合并多種基礎(chǔ)疾病、高凝等情況，由此產(chǎn)生并發(fā)癥的幾率增加，如何掌握這些人群的適應(yīng)癥和術(shù)前準(zhǔn)備，以日益受到大家的關(guān)注。①合并肝硬化，應(yīng)注意掌握指針，對于Child-Push分級（B或C），INR>1.33和（或）血小板<10.5×109是出血高危因素需謹(jǐn)慎選擇手術(shù)[29]。②合并心腦血管疾?。ㄈ缧姆坷w顫、缺血性心肌病、心瓣膜病、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、腦梗塞或深靜脈血栓、肺栓塞、植入起搏器患者），因多長期服用抗凝藥物，使得術(shù)中及術(shù)后均有高出血風(fēng)險，故需詢問患者服藥史及評估出血風(fēng)險。Tsuji[20]等研究表明患者服用抗血小板藥物、抗凝藥物、糖皮質(zhì)激素、非甾體類藥物會導(dǎo)致術(shù)后出血的風(fēng)險增加。其研究組建議為了減少手術(shù)過程中和術(shù)后出血，術(shù)前停用抗血小板藥物（如阿司匹林術(shù)前3 d停用，氯吡格雷術(shù)前5 d停用），待術(shù)后評估無出血風(fēng)險時恢復(fù)使用；對于抗凝藥物如華法林等，建議術(shù)前3～4 d停用（如必須使用，可使用肝素替代），并且通過檢測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）評價是否可以進(jìn)行ESD；而使用糖皮質(zhì)激素及非甾體類藥物的患者，建議術(shù)前1周停用，在術(shù)后1周重新服用。值得注意的是最新的研究表明，對于必須接受抗凝治療，又需接受ESD手術(shù)的患者，可使用肝素替代，但肝素替代治療同樣會增加術(shù)后出血風(fēng)險[30]。③合并高血壓患者宜將收縮壓控制在150 mmHg以下。④合并慢性腎病，尤其是同時接受血液透析的患者系術(shù)后出血的獨(dú)立危險因素，可能與慢性腎病合并心臟疾病、腎性貧血、血小板下降、凝血功能異常等多重因素會加重術(shù)后出血，建議在術(shù)后第一天常規(guī)復(fù)查胃鏡可有效避免術(shù)后出血，但仍需進(jìn)一步研究[31]。

二、穿孔

1.定義

穿孔是ESD最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，若未及時處理可出現(xiàn)嚴(yán)重氣腹、縱膈氣腫或腹膜后氣腫及彌漫性腹膜炎等，發(fā)生率約為1%～7%，包括術(shù)中穿孔和延遲性穿孔。Fujishiro等[32]研究顯示，術(shù)中穿孔率為5.5%（11/200），而遲發(fā)性穿孔僅為0.5%（1/200）。穿孔的診斷依賴于內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)及術(shù)后的腹部平片或CT檢查。一旦發(fā)現(xiàn)穿孔，應(yīng)盡快確定穿孔部位并封閉創(chuàng)口以防止嚴(yán)重的腹膜炎及其他器官損傷。盡管有不少成功治療ESD并發(fā)穿孔的報道，但目前國際上仍沒有統(tǒng)一的治療指南。

2.術(shù)中穿孔

（1）影響因素：穿孔與病變部位、腫瘤直徑、有無潰瘍、浸潤深度、手術(shù)時間、患者年齡相關(guān)。位于大腸病變者穿孔率高于胃部病變者。Saito等[33]研究了200例行ESD治療的大腸癌的患者，穿孔發(fā)生率為5%（10/200），不同部位的大腸癌穿孔率無顯著差異。Saito等[34]研究表明，胃中上2/3病灶穿孔率明顯高于下1/3病灶（4%～7%，Vs 1%），腫瘤直徑>30 mm者穿孔發(fā)生率高于直徑<30 mm者（8%vs 3%），有潰瘍形成者的穿孔率高于無潰瘍者（6%vs 3%）。Mannen等[35]大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)ESD操作時間與穿孔密切相關(guān)，操作時間≥2 h是穿孔的獨(dú)立危險因素。Ohnita[36]等研究報道，潰瘍存在、腫瘤黏膜下浸潤是不能成功切除病變的獨(dú)立危險因素，也與操作導(dǎo)致的穿孔密切相關(guān)。Yoo JH[37]等研究表明年齡（≥81歲），浸潤深度達(dá)黏膜肌層系穿孔高危因素。

（2）處理及預(yù)防：

處理：①內(nèi)鏡治療，穿孔較小，且沒有導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥時，可行內(nèi)鏡下封閉，是因?yàn)镋SD導(dǎo)致的穿孔多數(shù)呈線形，且術(shù)前禁食所以穿孔部位污染小，故多數(shù)ESD導(dǎo)致的穿孔適合應(yīng)用止血夾封閉[38]?？讖?1 cm，單獨(dú)使用內(nèi)鏡夾封閉；孔徑>1 cm，位置不同處理方式不同，胃部病變穿可以進(jìn)行荷包縫合或借助大網(wǎng)膜進(jìn)行縫合，也可以采用“吸引-夾閉-縫合”的方法，通過吸引胃腔內(nèi)氣體縮小穿孔后，利用多個金屬夾夾閉穿孔[39]。食道、大腸無網(wǎng)膜，如果內(nèi)鏡夾不能封閉，即需手術(shù)治療。②輔助器械可用于封堵，如特殊內(nèi)鏡夾如QuickClip2，over-the-scope clip（OTSC系統(tǒng)），Resolution clip以及Tri-Clip/Instinct clip、Overstitch縫合系統(tǒng)，T-tag及改進(jìn)型T-tag等。支架，包括部分及全覆膜自膨金屬支架、自膨塑料支架、可降解生物材料支架也被用于封閉潛在穿孔。③穿刺減壓，嚴(yán)重氣腹時需穿刺減壓，可采用14G的穿刺針在腹部超聲指導(dǎo)下從側(cè)面穿刺減壓。

預(yù)防：①術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備，比如禁食、腸道清潔。②在剝離過程中始終保持視野清晰，隨時處理出血點(diǎn)。③反復(fù)進(jìn)行黏膜下注射，使黏膜下層隆起達(dá)到足夠的高度，從而與肌層分離，可以預(yù)防穿孔[40]。④由于操作時間較長，ESD過程中必須時刻注意抽吸消化道腔內(nèi)氣體，消弱內(nèi)壓[41]。用二氧化碳代替空氣注入胃腸道內(nèi)，可減輕官腔擴(kuò)張，減低管腔內(nèi)壓力。

3.術(shù)后遲發(fā)性穿孔

（1）影響因素：Kakushima N[1]等研究表明糖尿病患者血糖控制不佳、妊娠、病灶位于解剖連接處、術(shù)中電凝使用過度等均是產(chǎn)生延遲穿孔的危險因素；過度盲目反復(fù)地電凝止血可損傷消化道壁的黏膜下層及固有肌層，也是導(dǎo)致延遲性穿孔的原因。

（2）處理和預(yù)防

處理：遲發(fā)性穿孔一般較大，可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如急性彌漫性腹膜炎、氣腹等，需緊急外科治療。

預(yù)防：①術(shù)中避免對創(chuàng)面的過度電凝，確保內(nèi)鏡夾的固定；②術(shù)后避免對創(chuàng)面的過度電凝，確保內(nèi)鏡夾的固定，術(shù)后抽吸出多余的氣、液體；③術(shù)后胃腸減壓、嚴(yán)格禁食、臥床休息、抗感染等治療。

三、消化道狹窄

1.影響因素

ESD術(shù)后狹窄可發(fā)生于食管、胃竇部、幽門前區(qū)、賁門部等。研究發(fā)現(xiàn)潰瘍大于食道環(huán)周2/3或大于幽門及幽門管腔3/4是發(fā)生消化道狹窄的危險因

素[42]。

2.處理

（1）球囊擴(kuò)張是目前通常采用的方式，可能伴發(fā)穿孔、纖維化。ESD術(shù)后胃竇狹窄不易通過球囊擴(kuò)張術(shù)解除，特別是胃竇側(cè)向生長腫瘤行ESD后造成的嚴(yán)重狹窄。Tsunada S[43]等報道球囊擴(kuò)張治療幽門狹窄系高危險性的，其主要并發(fā)癥為穿孔，此研究組把使用球囊擴(kuò)張指針定為至少應(yīng)在ESD術(shù)后8周以內(nèi)，且狹窄范圍大于胃竇腔的五分之四。

（2）支架置入：可據(jù)情況采用各種材質(zhì)的支架。①金屬支架，自擴(kuò)張金屬支架可很好地緩解吞咽困難，目前常用的是鎳鈦支架。②應(yīng)用組織工程學(xué)技術(shù)在創(chuàng)面移植再生細(xì)胞或藥物性支架，可達(dá)到撫平創(chuàng)面、防止纖維化以改善消化道狹窄的目的。③藥物治療，局部或全身的糖皮質(zhì)激素使用、低劑量絲裂霉素C、N-乙酰半胱氨酸局部使用、內(nèi)鏡放射狀切口方式（endoscopic radial incisionand cutting，ERIC）均可以降低ESD術(shù)后狹窄。同時也有學(xué)者提出，將化療（chemoradiation therapy，CRT）與ESD聯(lián)合使用可以減少術(shù)后狹窄的發(fā)生率。

四、腹痛

ESD術(shù)后腹痛一般較輕微，表現(xiàn)為腹部持續(xù)性隱痛，1-2天即可化解，主要由于ESD造成的人工潰瘍所致。術(shù)后密切觀察患者腹痛程度、體征及伴隨癥狀，注意與穿孔鑒別；處理及預(yù)防：①常規(guī)使用PPI抑酸是有效措施；②腹部按摩能促進(jìn)術(shù)中注入氣體排出；③CO2代替空氣注入管腔，CO2被胃腸腔吸收的速率是空氣吸收的100倍以上，很快吸收而減輕管腔擴(kuò)張、降低腔內(nèi)壓力，可安全用于無肺部疾病患者。

五、吸入性肺炎

Park CH[44]等研究發(fā)現(xiàn)吸入性肺炎發(fā)生率高達(dá)2.3%并且顯著增加了患者住院天數(shù)及住院費(fèi)用，其危險因素包括持續(xù)深度麻醉、年齡大于75歲，手術(shù)時間>2 h以及男性?？梢酝ㄟ^改良麻醉方式改善，比如間歇性使用咪達(dá)唑侖或丙泊酚等避免吸入性肺炎的發(fā)生。導(dǎo)致吸入性肺炎的主要是口腔部定植菌，而吸入無菌的胃內(nèi)容物可能誘導(dǎo)肺炎發(fā)生，但不一定會直接導(dǎo)致肺炎，所以，通過反復(fù)吸除口腔及咽部粘液和有規(guī)則地變換患者體位可以預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生。當(dāng)懷疑有吸入時，可預(yù)防性使用抗生素。

六、其他并發(fā)癥

Itaba S[45]等的一項前瞻性研究表明一過性菌血癥發(fā)生率及危險性較低，絕大多數(shù)ESD術(shù)后一過性菌血癥可以通過抗生素經(jīng)驗(yàn)治療及保守治療緩解。而蜂窩組織炎[46]是一種罕見及嚴(yán)重的ESD并發(fā)癥，尤其是患者存在嚴(yán)重酗酒、慢性萎縮性胃炎、糖尿病腎病、獲得性免疫缺損綜合癥需高度警惕。其為黏膜下細(xì)菌感染，肉眼及組織學(xué)均有表現(xiàn)，可通過內(nèi)鏡、CT或超聲內(nèi)鏡協(xié)助診斷，主要致病菌包括鏈球菌、葡萄球菌、埃希氏桿菌等，通過針對性抗感染治療可緩解。

總之，ESD對于治療早期消化道腫瘤優(yōu)勢明顯，操作者需熟練掌握操作技巧、嚴(yán)格把控ESD手術(shù)指針，制定精密地術(shù)前、術(shù)中管理及術(shù)后隨訪計劃并妥善實(shí)施，方可較好的降低并發(fā)癥發(fā)生幾率。隨著ESD術(shù)中專用器械的開發(fā)和改良、ESD操作培訓(xùn)機(jī)制的建立，以及對如何控制與處理ESD并發(fā)癥的方法的認(rèn)識的不斷深入，ESD在消化系統(tǒng)早期腫瘤治療方面定會有更為廣闊的前景。

1Kakushima N,Fujishiro M.Endoscopic submucosal dissection for gastrointestinal neoplasms.World J Gastroenterol,2008,14(19): 2962-2967.

2Toyonaga T,Man-i M,East JE,et al.1,635 Endoscopic submucosal dissection cases in the esophagus,stomach,and colorectum:complication rates and long-term outcomes.Surg Endosc,2013,27(3): 1000-1008.

3Kim JW,Kim HS,Park DH,et al.Risk factors for delayed postendoscopic mucosal resection hemorrhage in patients with gastric tumor.Eur J Gastroenterol Hepatol,2007,19(5):409-415.

4Oda I,Gotoda T,Hamanaka H,et al.Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer:technical feasibility,operation time and complications from a large consecutive series.Digestive Endoscopy, 2005,17(1):54-58.

5Okano A,Hajiro K,Takakuwa H,et al.Predictors of bleeding after endoscopic mucosal resection of gastric tumors.Gastrointest Endosc,2003,57(6):687-690.

6劉靖正,姚禮慶.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)在消化道腫瘤治療中應(yīng)用的新進(jìn)展.復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2012,39(2):198-201.

7Kim HH,Park MI,Park SJ,et al.Myocardial infarction thought to be provoked by local epinephrine injection during endoscopic submucosal dissection.J Clin Med Res,2011,3(3):143-146.

8Probst A,Maerkl B,Bittinger M,et al.Gastric ischemia following endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer.Gastric Cancer,2010,13(1):58-61.

9Kim SH,Moon JS,Youn YH,et al.Management of the complications of endoscopic submucosal dissection.World J Gastroenterol, 2011,17(31):3575-3579.

10 Toyonaga T,Nishino E,Hirooka T,et al.Intraoperative bleeding in endoscopic submucosal dissection in the stomach and strategy for prevention and treatment.Digestive Endoscopy,2006,18(1):123-127.

11 Tsurumaru D,Kawanami S,Komori M,et al.Prediction of intraoperative bleeding during endoscopic treatment in patients with early gastric cancers:utility of contrast-enhanced MDCT gastrography and the wall-carving image technique.Jpn J Radiol,2013,31(4): 237-242.

12 Yoshida Y,Matsuda K,Tamai N,et al.A pilot study using an infrared imaging system in prevention of post-endoscopic submucosal dissection ulcer bleeding.Gastric Cancer,2014,17(1):116-121.

13 Minami S,Gotoda T,Ono H,et al.Complete endoscopic closure of gastric perforation induced by endoscopic resection of early gastric cancer using endoclips can prevent surgery(with video).Gastrointest Endosc,2006,63(4):596-601.

14 Zhang Y,Chen Y,Qu CY,et al.Effects of medical adhesives in prevention of complications after endoscopic submucosal dissection. World J Gastroenterol,2013,19(17):2704-2708.

15 Chung IK,Lee JH,Lee SH,et al.Therapeutic outcomes in 1000 cases of endoscopic submucosal dissection for early gastric neoplasms: Korean ESD Study Group multicenter study.Gastrointest Endosc, 2009,69(7):1228-1235.

16 Okada K,Yamamoto Y,Kasuga A,et al.Risk factors for delayedbleeding after endoscopic submucosal dissection for gastric neoplasm.Surg Endosc,2011,25(1):98-107.

17 Jang JS,Choi SR,Graham DY,et al.Risk factors for immediate and delayed bleeding associated with endoscopic submucosal dissection of gastric neoplastic lesions.Scand J Gastroenterol,2009,44(11): 1370-1376.

18 Toyokawa T,Inaba T,Omote S,et al.Risk factors for perforation and delayed bleeding associated with endoscopic submucosal dissection for early gastric neoplasms:analysis of 1123 lesions.J Gastroenterol Hepatol,2012,27(5):907-912.

19 Higashiyama M,Oka S,Tanaka S,et al.Risk factors for bleeding after endoscopic submucosal dissection of gastric epithelial neoplasm. Digestive endoscopy:official journal of the Japan Gastroenterological Endoscopy Society,2011,23(4):290-295.

20 Tsuji Y,Ohata K,Ito T,et al.Risk factors for bleeding after endoscopic submucosal dissection for gastric lesions.World J Gastroenterol,2010,16(23):2913-2917.

21 Mukai S,Cho S,Nakamura S,et al.Postprocedural combined treatment using the coagulation plus artery-selective clipping(2C) method for the prevention of delayed bleeding after ESD.Surg Endosc,2013,27(4):1292-1301.

22馮秀雪，令狐恩強(qiáng)，盧忠生,等.內(nèi)鏡下胃黏膜剝離術(shù)后出血的相關(guān)危險因素分析.中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2011,3(12):81-85.

23 Park CH,Lee SK.Preventing and Controlling Bleeding in Gastric Endoscopic Submucosal Dissection.Clin Endosc,2013,46(5):456-462.

24 Ono S,Kato M,Ono Y,et al.Effects of preoperative administration of omeprazole on bleeding after endoscopic submucosal dissection: a prospective randomized controlled trial.Endoscopy,2009,41(4): 299-303.

25 Lee SH,Lee CK,Chung IK,et al.Optimal duration of proton pump inhibitor in the treatment of endoscopic submucosal dissection-induced ulcers:a retrospective analysis and prospective validation study.Dig Dis Sci,2012,57(2):429-434.

26 Uedo N,Takeuchi Y,Yamada T,et al.Effect of a proton pump inhibitor or an H2-receptor antagonist on prevention of bleeding from ulcer after endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer: a prospective randomized controlled trial.Am J Gastroenterol,2007, 102(8):1610-1616.

27 Takeuchi T,Ota K,Harada S,et al.The postoperative bleeding rate and its risk factors in patients on antithrombotic therapy who undergo gastric endoscopic submucosal dissection.BMC Gastroenterol, 2013,13(1):136.

28 Takayama M,Matsui S,Kawasaki M,et al.Efficacy of treatment with rebamipide for endoscopic submucosal dissection-induced ulcers.World J Gastroenterol,2013,19(34):5706-5712.

29 Repici A,Pagano N,Hassan C,et al.Endoscopic submucosal dissection of gastric neoplastic lesions in patients with liver cirrhosis:a systematic review.J Gastrointestin Liver Dis,2012,21(3):303-307.

30 Yoshio T,Nishida T,Kawai N,et al.Gastric ESD under Heparin Replacement at High-Risk Patients of Thromboembolism Is Technically Feasible but Has a High Risk of Delayed Bleeding:Osaka University ESD Study Group.Gastroenterol Res Pract,2013,2013: 365830.

31 Numata N,Oka S,Tanaka S,et al.Clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer in patients with chronic kidney disease.J Gastroenterol Hepatol,2013,28(10):1632-1637.

32 Fujishiro M，Yahagi N，Kakushima N,et al.Outcomes of endoscopic submucosal dissection for colorectal epithelial neoplasms in 200 consecutive cases.Clin Gastroenterol Hepatol,2007,5(6):678-83.

33 Saito Y,Uraoka T,Matsuda T,et al.Endoscopic treatment of large superficial colorectal tumors:a case series of 200 endoscopic submucosal dissections(with video).Digestive Endoscopy,2007,66(5): 966-973.

34 Oda I,Saito D,Tada M,et al.A multicenter retrospective study of endoscopic resection for early gastric cancer.Gastric Cancer,2006,9 (4):262-270.

35 Mannen K,Tsunada S,Hara M,et al.Risk factors for complications of endoscopic submucosal dissection in gastric tumors:analysis of 478 lesions.J Gastroenterol,2010,45(1):30-36.

36 Ohnita K,Isomoto H,Yamaguchi N,et al.Factors related to the curability of early gastric cancer with endoscopic submucosal dissection.Surg Endosc,2009,23(12):2713-2719.

37 Yoo JH,Shin SJ,Lee KM,et al.Risk factors for perforations associated with endoscopic submucosal dissection in gastric lesions:emphasis on perforation type.Surg Endosc,2012,26(9):2456-2464.

38 Gotoda T,Yamamoto H,Soetikno RM.Endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer.J Gastroenterol,2006,41(10)929-942.

39姚禮慶,鐘詩蕓,時強(qiáng).早期胃癌行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)指征及評價.中國實(shí)用外科雜志,2011,31(8):656-659.

40姚禮慶,張軼群,周平紅.內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)在早期大腸癌及癌前疾病的應(yīng)用.中國實(shí)用外科雜志,2011,21(6):491-493.

41周平紅,姚禮慶,馬麗黎,等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療食管早期癌及癌前病變.中華消化內(nèi)鏡雜志,2008,25(11):570-573.

42 Fujishiro M,Yahagi N,Kakushima N.Endoscopic submucosal dissection of esophageal squamous cell neoplasms.Clin Gastroenterol Hepatol,2006,4(6):688-694

43 Tsunada S,Ogata S,Mannen K,et al.Case series of endoscopic balloon dilation to treat a stricture caused by circumferential resection of the gastric antrum by endoscopic submucosal dissection.Gastrointest Endosc.2008.67(6):979-983

44 Park CH,Kim H,Kang YA,et al.Risk factors and prognosis of pulmonary complications after endoscopic submucosal dissection for gastric neoplasia.Dig Dis Sci,2013,58(2):540-546.

45 Itaba S,Iboshi Y,Nakamura K,et al.Low-frequency of bacteremia after endoscopic submucosal dissection of the stomach.Dig Endosc, 2011,23(1):69-72.

46 Ajibe H,Osawa H,Yoshizawa M,et al.Phlegmonous gastritis after endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer.Therap Adv Gastroenterol,2008,1(2):91-95.

2014-04-08）

（本文編輯：陳村龍）

10.3961/j.issn.1672-2159.2014.04.011

613000瀘州醫(yī)學(xué)院

國家自然科學(xué)基金項目（81371685）