《思考心電圖之134》答案

本例心電圖為窄QRS波群心動(dòng)過速，兩次S1S1刺激前R-R間期360ms，頻率167次/min，QRS波群在下壁導(dǎo)聯(lián)呈（q）Rs型，s波明顯，V1呈rS型，QRS波群終末略凸起，對(duì)比S1S1刺激后QRS波群，可以明確是假性“s”波及偽“r”波，結(jié)合雙極食管導(dǎo)聯(lián)可見逆行P波（P-波）重疊與QRS波群中，R-P-E間期＜70ms，明確為慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速。S1S1刺激后R-R間期380ms，頻率158次/min，對(duì)比刺激前，發(fā)現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波群的假性“s”波及V1偽“r”波消失，QRS波群之后可見明顯P-波，在Ⅰ、aVL倒置，在V1直立，P-波倒置深度Ⅱ＞aVF＞Ⅲ，食管導(dǎo)聯(lián)R-P-E間期90ms，V1R-P-間期110ms，明確為左（后）側(cè)房室旁道參與的順向型房室折返性心動(dòng)過速。

第一次S1刺激后QRS波群假性“s”波及偽“r”波立即消失，食管導(dǎo)聯(lián)同樣未見明確P-波，而R-R間期未發(fā)生改變，表明該次S1刺激部分或完全奪獲心房，但未能奪獲心室；第2次S1刺激后完全奪獲心房并經(jīng)房室結(jié)快徑路順傳心室，從而有效終止心動(dòng)過速導(dǎo)致R-R間期延長(zhǎng)?；诨颊咄瑫r(shí)存在房室旁道，并具有良好的逆?zhèn)鞴δ?，因此刺激激?dòng)沿快徑路順傳心室后又經(jīng)房室旁道逆?zhèn)餍姆?，如此周而?fù)始形成了與刺激前性質(zhì)完全不同的折返性室上性心動(dòng)過速。同一患者同時(shí)存在房室結(jié)雙徑路及房室旁道等多條徑路時(shí)，往往可以形成不同類型的心動(dòng)過速，本例刺激前明確為慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速，此時(shí)房室旁道并沒有有效參與，僅僅作為一個(gè)“旁觀者”存在，形成了房室旁道的旁觀現(xiàn)象。

另外，諸多答題者在解答中常提到“房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速”一詞，隨著心內(nèi)電生理技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)明確房室結(jié)雙徑路的電生理現(xiàn)象并非局限于房室結(jié)內(nèi)部，而是房室交界區(qū)域傳導(dǎo)時(shí)不均一的各向異性作用的結(jié)果，因此希望大家能夠取消“內(nèi)”字，正確書寫“房室結(jié)折返性心動(dòng)過速”。

綜上所述，該圖的診斷是：慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速經(jīng)食管心臟S1S1刺激轉(zhuǎn)變?yōu)轫樝蛐头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速（提示左后側(cè)房室旁道參與）。

編者按《思考心電圖之134》共收到20份答案，以下同志的答案正確或基本正確：李興杰王湘娟叢鵬宋寧寧王有武梁興國(guó)龐曰同張敏曾德芳王永晶國(guó)衛(wèi)民王光勇王兆玉齊治平汪寧

（蔡衛(wèi)勛）