劉巨鵬，白 萍

(包鋼第三職工醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014010)

患者，男性，53歲，因服用藥酒約50 mL后出現(xiàn)胸悶、胸痛、肩背部疼痛3 h伴大汗而來我院急診科就診。心電圖示心律失常-頻發(fā)室早。先后予普羅帕酮1 mg/kg稀釋后5 min內(nèi)緩慢靜脈注射、利多卡因50 mg 靜脈注射后病情未緩解，隨后收入住院。到達病房后口周、舌麻木，頻繁惡心，嘔吐大量胃內(nèi)容物，有酒精味，流涎，腹瀉，呼吸困難，咯痰，四肢濕冷、麻木，煩躁不安。體格檢查：體溫35 ℃，脈搏細弱，血壓79/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，動脈血氧飽和度80%～85%，口唇輕度紫紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心音弱，心率約180次/min，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部檢查無陽性體征，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查呈陰性。心電圖示：持續(xù)性室速。血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.92×109/L，血紅蛋白149 g/L，血小板計數(shù)247×109/L，淋巴細胞計數(shù)5.12×109/L。肌紅、鈣蛋白、心肌酶檢查結(jié)果正常。

追問病史患者服用藥酒(含川烏、草烏)約50 mL后出現(xiàn)中毒癥狀，診斷為急性烏頭堿中毒。根據(jù)患者的病情，考慮暫不予洗胃處理，同時監(jiān)測生命體征、持續(xù)低流量吸氧、保暖。心電監(jiān)護示：持續(xù)性室速，重點在于處理心律失常，予胺碘酮150 mg稀釋后緩慢靜脈注射，艾司洛爾以1 mg/min連續(xù)靜脈滴注，室速反復(fù)發(fā)作，再次予胺碘酮150 mg稀釋后緩慢靜脈注射，隨后以1.5 mg/min靜滴維持。心電監(jiān)護：室速發(fā)作減少，可有竇性奪獲，心室率波動于80～130次/min，但出現(xiàn)煩躁不安加重，罵人、打人不能自控，予以鎮(zhèn)靜治療后，入睡約10 min，再次出現(xiàn)煩躁不安，室速發(fā)作稍增加，緩慢靜滴納洛酮后逐漸緩解，心律失常趨于穩(wěn)定。心電監(jiān)護見頻發(fā)室早，將胺碘酮逐漸調(diào)制0.75 mg/min、艾司洛爾調(diào)制0.5 mg/min靜滴維持。因大量嘔吐、腹瀉、大汗，血容量不足，積極擴容，抗休克，維持電解質(zhì)、酸堿平衡等治療，經(jīng)過2.5 h搶救，該患者循環(huán)、呼吸逐漸平穩(wěn)，尿量從無到有并逐漸增多，血壓波動于100～120/70～80 mmHg，意識清醒，四肢變暖，口唇紅潤，心電監(jiān)護心率波動于62～71次/min，竇性心律。

烏頭屬植物全株有毒，含生物堿及烏頭多糖，須經(jīng)炮制加工后使烏頭堿水解，讓其毒性減低方可藥用。各品種加工方法不同，烏頭堿含量差異顯著。經(jīng)測定，生川烏、草烏中烏頭堿含量高。它具有祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛等功效，民間多治療外傷、腰痛、關(guān)節(jié)痛，中毒病例時有發(fā)生，死亡率高。經(jīng)消化道中毒者，一般在服藥后10～180 min內(nèi)發(fā)病。烏頭堿主要作用于神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)。神經(jīng)系統(tǒng)先興奮后麻痹感覺神經(jīng)和中樞神經(jīng)。其次是先興奮后麻痹膽堿能神經(jīng)和呼吸中樞，最后則可由于呼吸麻痹、中樞抑制而死亡。嚴(yán)重的心律失常是導(dǎo)致烏頭堿中毒死亡的主要原因。對于快速型室性心律失常首選利多卡因，利多卡因能選擇性抑制心肌傳導(dǎo)性，降低自律性，消除異位節(jié)律。應(yīng)用無效時，及時改用胺碘酮。胺碘酮有廣泛的抗心律失常作用，電生理作用主要表現(xiàn)在抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性，減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)，延長心房肌、心室肌的動作電位時程和有效不應(yīng)期，延長旁路前向和逆向有效不應(yīng)期。納洛酮為合成的阿片受體拮抗劑，能對抗烏頭堿的毒性作用，與內(nèi)啡肽競爭阿片受體，阻滯內(nèi)啡肽所介導(dǎo)的心、肺、腦功能抑制，增加血流灌注，促使其功能的恢復(fù)。另外，納洛酮抑制中性粒細胞和超氧陰離子，清除自由基，穩(wěn)定溶酶體膜，對心肌細胞、腦細胞有保護作用，減輕再灌注損傷，同時納洛酮還可通過血腦屏障，拮抗內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)，逆轉(zhuǎn)其對中樞神經(jīng)、呼吸循環(huán)系統(tǒng)的抑制效應(yīng)，使呼吸、循環(huán)改善，提高搶救的成功率。積極擴容，抗休克，維持電解質(zhì)、酸堿平衡，避免低血鉀，低血鎂影響胺碘酮發(fā)揮作用。烏頭堿在體內(nèi)代謝迅速，分布較快，清除也迅速，主要由尿中排出，所以迅速擴容維持有效血容量，保持腎灌注，促進排尿，減少毒物吸收，減輕中毒癥狀十分重要。為了防止烏頭堿中毒，應(yīng)該合理應(yīng)用，規(guī)范藥物用量、用法，注意個體差異及配伍等因素，勿濫用。