游明璦

(福建醫(yī)科大學(xué)協(xié)和醫(yī)院，福建 福州 350001)

突發(fā)性聾(sudden deafness，SD)是耳鼻喉科常見急診之一，多見于中年人，以單側(cè)發(fā)病居多，男女發(fā)病率無明顯差異。近年來其發(fā)病率呈上升趨勢，有研究報道其發(fā)病率每年約5/10萬至20/10萬[1]。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)會突發(fā)性聾的診斷和治療指南(2005年)，突發(fā)性耳聾即突然發(fā)生可在數(shù)分鐘、數(shù)小時、3 d以內(nèi)出現(xiàn)原因不明的感音神經(jīng)性耳聾，至少相連的2個頻率聽力下降20 dB以上。突發(fā)性聾病因不明，目前，主要傾向于病毒感染、微循環(huán)障礙及免疫功能紊亂。其表現(xiàn)一般為中至重度感音神經(jīng)性耳聾，可伴有耳鳴、眩暈及自主神經(jīng)功能障礙癥狀，除第8對顱神經(jīng)外，無其他顱神經(jīng)損害表現(xiàn)。突聾病前大多無明顯的全身不適感，但多數(shù)患者有過度勞累、精神抑郁、焦慮狀態(tài)、情緒激動、受涼或感冒史。對突發(fā)性聾的藥物治療仍存在爭議，因突聾有自愈性傾向，自愈率為約30%～60%，一般在發(fā)病后2周恢復(fù)，所以許多學(xué)者認為藥物治療對于突聾并不是必須的[2]。但突聾患者在早發(fā)現(xiàn)、早治療，注意休息，避免劇烈運動，低鹽飲食，積極治療相關(guān)疾病，如高血壓、糖尿病的同時，采用合理的治療方案，除全聾型及上升型聽力曲線的患者療效不佳外，余患者仍有不錯的療效。所以，在突聾治療上的研究還是有意義的。

對突發(fā)性聾的物理治療主要采用高壓氧等，而藥物治療主要為以激素治療為基礎(chǔ)，配合改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、清除自由基等治療。目前，對于突發(fā)性聾的治療整體有效率在80%左右。突發(fā)性聾治療的療效判斷標準：受損頻率聽閾恢復(fù)至正常，或達到健耳水平，或達到此次患病前水平為痊愈；受損頻率平均聽力提高>30 dB為顯效；受損頻率平均提高15～30 dB為有效；受損頻率平均聽力改善<15 dB[3]為無效。

1 物理治療方法

突發(fā)性聾非藥物治療的主要方法包括高壓氧和體外電泳治療。在臨床上高壓氧治療應(yīng)用較多。其針對于突聾可能的病因：末梢循環(huán)障礙、局部組織水腫、自由基的形成等因素。許多學(xué)者認為高壓氧治療能收縮血管，減輕局部組織水腫；抗菌殺菌；提高血氧含量，降低血黏度；促進側(cè)支循環(huán)建立；清除自由基，減輕再灌注損傷；激活靜止的神經(jīng)元，挽救缺血半暗帶；促進藥物的吸收和利用；恢復(fù)血腦屏障和細胞膜的完整性。有學(xué)者在研究高壓氧對突發(fā)性聾的療效的實驗中，將120名患者分為單純藥物治療組和配合高壓氧治療組，配合高壓氧組的有效率明顯高于單純藥物治療組。而在2組治療的患者中，上升型和全聾型聽力曲線的患者治療效果均較差，且2組治療無顯著性差異[4]。對于高壓氧治療有效性的研究，許多學(xué)者得出相似的結(jié)果，均認為高壓氧是可提高突聾的治療效果的，且在輕度、中度、重度及極重度的患者中都使療效升高。許多學(xué)者認為，高壓氧治療應(yīng)該作為一個重要的突發(fā)性耳聾的輔助治療手段。但是，也有一部分學(xué)者認為高壓氧不應(yīng)該成為突聾早期的常規(guī)治療。因為在耳蝸血供恢復(fù)前使用高壓氧，必定會導(dǎo)致過多的氧自由基，從而導(dǎo)致耳蝸功能的進一步損傷；高壓氧治療中可對血管起進一步收縮作用，加劇耳蝸缺血障礙[5]。所以在高壓氧治療的使用上，我們需要注意使用的時機，在耳蝸血供沒有恢復(fù)時，不宜過早地使用。

2 藥物治療

目前，針對突發(fā)性聾病因的藥物治療主要集中在改善微循環(huán)藥物、擴張血管藥物、離子通道阻滯劑、抑制血小板凝集、抗氧化劑、脫水藥物、抗病毒藥物和營養(yǎng)神經(jīng)藥物等。但有人認為，全身使用擴張血管藥物，會因為全身血管擴張，反而使內(nèi)耳的血液供應(yīng)相對減少，而鑒于抗病毒藥物的副作用，這兩類藥在使用上需謹慎。

2.1 清除自由基 突發(fā)性聾的病因復(fù)雜，近年來氧化應(yīng)激反應(yīng)對內(nèi)耳的損傷受到越來越多學(xué)者的關(guān)注。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，氧化抗氧化系統(tǒng)總是處于動態(tài)平衡的，一旦體內(nèi)氧自由基增多時必須有大量的抗氧化物質(zhì)去中和解除過多的氧自由基所帶來的影響，所以會導(dǎo)致體內(nèi)SOD水平下降。一些研究表明耳蝸內(nèi)氧化抗氧化也是處于動態(tài)平衡狀態(tài)的，平衡一旦打破，這些氧自由基就會對機體造成迅速作用和強烈損傷，從而說明這種平衡對耳蝸的正常生理功能有著重要意義。Savastano和Brescia[6]研究中發(fā)現(xiàn)如一氧化氮、過氧亞硝酸鹽等氧自由基產(chǎn)物活性氧可以損傷血管紋和壺腹嵴兩端由上皮組成的半月形區(qū)，參與噪聲性和藥源性聽覺損傷，引起聽神經(jīng)和毛細胞的凋亡，造成聽覺系統(tǒng)的損傷。外源性的自由基清除劑包括維生素類、多酚類等，其他的還有礦物質(zhì)硒(Se)、辣椒辣素(CAP)、褪黑激素(MlT)、硫辛酸(Lipoicacid)等。雖有實驗表明自由基清除劑對于神經(jīng)病變有改善作用，但在突聾的臨床治療的觀察中，并未提示能明顯提高治療效果。因為氧自由基的損害發(fā)生在疾病的早期，所以臨床上仍習慣于早期使用氧自由基清除劑來改善預(yù)后。而氧自由基清除劑的治療效果仍需要繼續(xù)研究。

2.2 脫水劑的治療 突聾的內(nèi)耳微循環(huán)缺血學(xué)說受到普遍的認同，微循環(huán)的缺血導(dǎo)致耳蝸毛細胞缺血-再灌注損傷，細胞水腫，功能受損，循環(huán)受阻，進一步加重局部的缺血情況，從而可導(dǎo)致內(nèi)耳淋巴循環(huán)的障礙。臨床研究發(fā)現(xiàn)聽力的下降與膜迷路積水有關(guān)。目前常用的脫水方法包括甘露醇及甘油果糖的靜脈快速滴入。一些臨床研究發(fā)現(xiàn)，甘油作為小分子醇，直徑小于血-外淋巴屏障，能自由進入內(nèi)淋巴發(fā)揮脫水的作用，而且甘油還可以起到介導(dǎo)的作用，使其他不易進入的藥物更容易通過血-外淋巴屏障，使內(nèi)耳藥物質(zhì)量分數(shù)更容易達到治療質(zhì)量分數(shù)，從而使療效得到提高。但是在使用脫水劑的過程中，我們需要警惕低鉀血癥和酸堿平衡紊亂的發(fā)生。有文獻報道有個別患者在使用甘露醇后出現(xiàn)了不可逆的聽力下降。而且，在甘油的治療使用中，也比較容易發(fā)生惡心、口渴、頭痛，少數(shù)患者可出現(xiàn)嘔吐等不良反應(yīng)。所以，對于脫水劑治療突發(fā)性聾，筆者認為應(yīng)具有針對性，主要針對有明顯內(nèi)耳水循環(huán)有擴張的或是聽力嚴重下降的患者。

2.3 保護及營養(yǎng)神經(jīng)治療 病毒感染、內(nèi)耳血液循環(huán)障礙、免疫因素、膜迷路破裂等多種病因均可導(dǎo)致螺旋神經(jīng)節(jié)、耳蝸內(nèi)神經(jīng)元及聽毛細胞供血障礙、缺乏營養(yǎng)，從而出現(xiàn)Corti器退化，耳蝸神經(jīng)元喪失，毛細胞、樹突狀細胞、螺旋神經(jīng)節(jié)細胞退化等病理學(xué)改變，因此導(dǎo)致聽力下降。現(xiàn)在臨床上多使用的這類藥物如胞磷膽堿鈉、B族維生素及其衍生物甲鈷胺，都有臨床研究，此種藥物分別與高壓氧、改善微循環(huán)及激素類藥物進行配伍使用對于突發(fā)性聾的治療能明顯提高有效率。但此類藥物的單獨療效并不確切。就目前研究趨勢較支持突聾存在有內(nèi)毛細胞、耳蝸神經(jīng)元、聽神經(jīng)等的損害，所以，在疾病發(fā)生早期常規(guī)給予保護及營養(yǎng)神經(jīng)的治療，以此來改善預(yù)后。

2.4 改善循環(huán)治療 突發(fā)性聾的病因是復(fù)雜的，并不是單一原因就可引起。內(nèi)循環(huán)障礙學(xué)說成為現(xiàn)在的主攻方向。從解剖學(xué)上分析，迷路動脈從椎- 基底動脈的分支-小腦下后動脈或小腦下前動脈、或直接從基底動脈分出。迷路動脈雖然可以通過鼓岬和骨半規(guī)管上的裂縫頸內(nèi)、頸外動脈的分支相交通， 但是這些吻合支均甚纖細，所以迷路動脈基本上是供應(yīng)內(nèi)耳血液的唯一動脈。加之椎-基底動脈-迷路動脈系統(tǒng)變異， 這就增加了內(nèi)耳供血系統(tǒng)的脆弱性。這樣就使得病毒感染、自身免疫、血液瘀滯、血管痙攣及微血栓的形成更易造成迷路動脈的狹窄，從而導(dǎo)致內(nèi)耳缺血情況的發(fā)生。近年來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)突聾患者有內(nèi)耳血循環(huán)障礙、血管痙攣、血液呈高凝狀態(tài)，并認為螺旋動脈或血管微循環(huán)的障礙、微血栓的形成、血管瘀滯是造成突聾的主要原因[7]。周遵珊[8]在研究低分子右旋糖苷對特發(fā)性突聾沖擊療法以觀察療效的實驗中，將病程不同的53名患者分為3組，給予首劑量1 000 mL，之后改為每天500 mL，3 d后再改為生理鹽水500 mL1次，以此作為1個療程，第1療程結(jié)束2 d后開始第2療程，方法同上。2個療程結(jié)束后，患者總體有效率達80.6%，治愈率35%；發(fā)病1周內(nèi)就診者有效率88.8%，聽力恢復(fù)正常占50%。崔廣帥[9]在對金納多的研究中也發(fā)現(xiàn)，金納多能提高突聾治療的療效，且對耳鳴及眩暈有很好的治療效果。還有文獻報道，金納多作為銀杏葉提取物，不僅能改善微循環(huán)還能減輕神經(jīng)細胞凋亡[10]。金納多的具體藥理作用并不確定，但是其在改善神經(jīng)病變方面確實有顯著的療效。而且很多的臨床研究也發(fā)現(xiàn)金納多對于突聾確實有效，特別是對發(fā)病早期，且聽力曲線為盆型、上升型、平坦型的患者，而下降型及全聾型預(yù)后較差。臨床上常使用的前列地爾可靶向擴張病變及痙攣血管，增加缺血區(qū)供血，有效改善微循環(huán)，增加內(nèi)耳血流，促進組織代謝恢復(fù)，從而使聽力改善得以恢復(fù)。目前也有不少研究表明其可增加突聾治療的有效率[11]。改善微循環(huán)的目的是提高內(nèi)耳缺血組織的灌注，以挽救受損的毛細胞、神經(jīng)元細胞。但是我們在使用原發(fā)性擴張藥物治療急性內(nèi)耳病變時，有可能遇到內(nèi)耳動脈血供進一步減少的風險，因為這些藥物可以造成血管的“盜血”現(xiàn)象[12]。所以，我們在擴管改善微循環(huán)的同時，也許需要適當增加容量，提高缺血組織的灌注。

2.5 降纖維蛋白原治療 特發(fā)性突聾的病因至今未明，可能為病毒感染、內(nèi)耳血液微循環(huán)障礙、圓窗膜破裂、變態(tài)反應(yīng)、代謝性障礙、血管痙攣或血液黏稠度改變等，每一種病因最終都造成微血管水腫、血液流變學(xué)改變及高凝狀態(tài)，導(dǎo)致內(nèi)耳微循環(huán)障礙。因此，改善內(nèi)耳微循環(huán)成為治療特發(fā)性突聾的關(guān)鍵所在。張連生[13]比較東菱克酸酶與銀杏提取物(舒血寧)對于突聾患者的治療，受試者82名被分為實驗組及對照組，實驗組給予舒血寧和東菱克酸酶，對照組給予低分子右旋糖苷，實驗組總有效率(77.1%)明顯優(yōu)于對照組(42.9%)。早期聯(lián)用舒血寧和東菱迪芙(1周內(nèi))有效率可達92.3%，治愈率達50.0%，均優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療中無不良反應(yīng)。在實驗中，作者還分析了東菱克酸酶和舒血寧對于不同病程的患者之間療效的不同。結(jié)果示1周內(nèi)進行治療的患者有效率明顯高于1周后就診的患者。部分報道認為，降纖維蛋白原的治療甚至可以作為一些難治性突聾的補救治療手段。但這類藥物有副作用，使用時要注意檢查血液狀態(tài)及全身出血情況。

2.6 激素治療 糖皮質(zhì)激素是一類由腎上腺皮質(zhì)分泌的甾體類抗炎藥物，激素可起到減輕局部炎癥滲出和水腫及解除血管痙攣等非特異性作用，有利于突聾的治療。自從1980年Wilson發(fā)現(xiàn)口服地塞米松能提高突發(fā)性聾的有效率起，激素治療已成為突聾的常規(guī)治療的基礎(chǔ)。甚至有些學(xué)者認為，單用激素和激素聯(lián)合其他藥物治療所獲得的有效率并無差別，他們認為，突聾的有效率提高僅來源于激素。如鄧炳輝等[14]所進行的研究中，對病程≥14 d、聽力損失為中重度以上的突發(fā)性耳聾患者86例進行回顧性分析：按治療方法的不同分為3組，A組單獨使用地塞米松靜脈滴注；B組在地塞米松使用的基礎(chǔ)上，增加使用血塞通注射液、ATP、輔酶A、VitB6、高壓氧治療；C組29例，除不使用地塞米松外，其余用法同B組；3組療程均為12 d，觀察聽力恢復(fù)情況。結(jié)果A組、B組顯效率高，且B組高于A組，但兩者之間的并無顯著性差異，而C組顯效率明顯低于A組、B組。由此可以看出突聾治療的顯效率主要來自于激素的治療作用。隨著研究的不斷深入，許多學(xué)者認為在激素治療中加強龍的治療效果優(yōu)于地塞米松的治療效果。分析原因可能是由于加強龍的親脂性較地塞米松強，更容易穿過血-迷路屏障，使內(nèi)淋巴中的藥物質(zhì)量分數(shù)更容易達到治療質(zhì)量分數(shù)。目前的研究表明，糖尿病導(dǎo)致的血脂異常和動脈粥樣硬化等變化使得糖尿病患者內(nèi)耳微循環(huán)障礙加重，可認為糖尿病是突發(fā)性聾的誘發(fā)原因。但在突聾合并糖尿病的患者中，激素的使用是有限制的，因為糖皮質(zhì)激素的使用會使血糖更不易控制。雖然，有學(xué)者認為，加強龍的半衰期短于地塞米松，在體內(nèi)的累積效應(yīng)小于地塞米松。但是，全身使用加強龍還是對糖尿病患者有風險。所以，近來許多人提出局部給予激素治療突發(fā)性聾。鼓室內(nèi)灌注激素是現(xiàn)在的研究熱點，因為鼓室內(nèi)給藥既可以避免全身給藥所帶來的副作用影響，又能夠使內(nèi)淋巴很快地達到藥物治療質(zhì)量分數(shù)，許多學(xué)者認為鼓室內(nèi)灌注給藥能提高突聾治療的有效率，且是全身給予糖皮質(zhì)激素治療后無效或顯效不明顯的患者的補救治療方法。劉丹[15]研究中認為鼓室內(nèi)給予地塞米松治療突聾合并糖尿病的患者，療效好且更容易控制血糖。任基浩[16]對于鼓室內(nèi)灌注地塞米松治療難治性突發(fā)性聾的研究中，得出鼓室灌注地塞米松治療難治性突聾方法安全有效的結(jié)論，且他還指出了在鼓室內(nèi)灌注的3種方法中，鼓膜切開滴藥的效果最差，且副作用(鼓膜穿孔等)發(fā)生率較高；而鼓膜置管的有效率最高，但與鼓膜穿刺差距不大。但鼓膜置管需進行手術(shù)處理，且術(shù)后還需對置管進行護理。而鼓膜穿刺簡單易行，可在門診完成，但是患者需多次經(jīng)受穿刺的痛苦。筆者認為，鼓膜穿刺費用低，操作簡單，避免手術(shù)燈，其可操作性更強。

3 小 結(jié)

因突發(fā)性聾的病因的多因性，所以對于突聾的治療也應(yīng)該是綜合的，但就目前的研究，這些治療都應(yīng)該以激素為基礎(chǔ)。分清藥物治療的時機，像激素、改善循環(huán)、氧自由基清除劑應(yīng)盡量早期使用，而高壓氧治療就不推薦過早開始，因為過早使用可能會增加自由基的生成。而營養(yǎng)神經(jīng)、降纖維蛋白原的治療可以貫穿于治療的始終。雖然，許多學(xué)者都認為鼓室內(nèi)給予激素對于突聾的治療確實有效，但大多數(shù)學(xué)者認為疾病的早期不建議鼓室內(nèi)給藥，鼓室內(nèi)灌注可作為難治性突發(fā)性聾的補救治療方法。由于突發(fā)性聾有自愈傾向，所以對于難治性突發(fā)性聾的治療有效率提高，才能從根本上提高突聾的治療有效率。但目前并沒有什么特效的治療方法。所以，突聾的治療仍有許多研究的空間，而鼓室內(nèi)灌注給藥作為目前對于難治性突聾較為有效的治療方法，值得進一步研究。

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