柴漫

血管介入治療消化道出血的療效觀察

柴漫

目的通過對消化道出血病人行血管介入治療術(shù)后的臨床及內(nèi)鏡下表現(xiàn)評價其療效。方法48例消化道出血患者入院時行胃鏡或腸鏡檢查，經(jīng)用藥治療無效后在出血活動期行血管造影、栓塞、灌藥介入治療，術(shù)后一周復(fù)查內(nèi)鏡，通過其術(shù)后的內(nèi)鏡及臨床表現(xiàn)評估其療效。結(jié)果48例患者介入治療后47例出血停止，1例治療無效行手術(shù)治療，7例復(fù)發(fā)出血，其中5例經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，2例行手術(shù)治療，所有病人術(shù)后內(nèi)鏡均顯示程度不等的點片狀糜爛灶，無腸壞死發(fā)生。結(jié)論介入治療消化道出血雖有一定創(chuàng)傷性并會對消化道黏膜造成一定的損傷，但術(shù)前做好手術(shù)評估，導(dǎo)管技術(shù)嫻熟，嚴(yán)重并發(fā)癥多可避免，是安全可行的。

消化道出血；介入治療；療效

急性消化道大出血是臨床常見急癥之一，具有起病急、反復(fù)發(fā)病、保守治療效果差等特點。盡管內(nèi)鏡仍是消化道出血診治的首選方法，但一些患者由于出血量大，病情危重，胃腸道內(nèi)積血多，急診內(nèi)鏡檢查及治療難以實施。近年隨著介入治療技術(shù)的日趨成熟，對一些內(nèi)鏡下治療困難的消化道出血實施了血管介入治療。本文收集我院2012年2月至2014年5月通過介入治療的48例消化道出血患者，結(jié)合介入治療前后的臨床及內(nèi)鏡下表現(xiàn)，就其療效分析總結(jié)如下。

資料與方法

一、一般資料

本組48例患者，男28例，女20例，年齡29～76歲，平均55.6歲。上消化道出血33例，下消化道出血15例。臨床表現(xiàn)為嘔血、反復(fù)便血或黑便，病程1天到數(shù)月。介入止血治療前后均行內(nèi)鏡檢查。

二、方法

患者入院時做胃鏡或腸鏡，因無活動性出血或胃腸腔內(nèi)積血視野差未行內(nèi)鏡下治療，住院期間均積極擴容、輸血，予以抑酸劑、生長抑素及其衍生物等治療，不能止血或反復(fù)出血者，在出血活動期行急診血管造影術(shù)和介入治療。血管造影采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈穿刺插管，將5 F cobra導(dǎo)管和3 F SP微導(dǎo)管選擇性插入腹腔動脈（胃左動脈、胃十二指腸動脈）、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈行血管造影，發(fā)現(xiàn)病變部位和性質(zhì)后，盡可能超選擇插管至靶血管，出血灶使用栓賽劑為明膠海綿、PVA顆?；驈椈射撊?，如不能進行栓塞治療者經(jīng)導(dǎo)管灌注5～10 U垂體后葉素稀釋液或注入無水乙醇等止血。

結(jié)果

本組48例消化道出血患者均行介入治療，經(jīng)導(dǎo)管灌注血管收縮劑或栓塞治療后，47例出血停止，介入治療有效率98%，其中十二指腸球部潰瘍19例，胃潰瘍17例，吻合口潰瘍2例，小腸美克爾憩室2例，腫瘤性病變6例，小腸動靜脈畸形1例。1例未成功止血，術(shù)中栓塞了直腸下動脈分支，但效果不佳，結(jié)腸鏡檢查全結(jié)腸及回腸末端未發(fā)現(xiàn)出血灶，行外科手術(shù)治療，手術(shù)結(jié)果：小腸美克爾憩室。部分患者術(shù)后有輕微腹痛、腹脹，無腸壞死發(fā)生。所有患者于術(shù)后1周內(nèi)均復(fù)查胃腸鏡，結(jié)果顯示胃腸道黏膜有程度不等的點片狀充血糜爛灶。介入治療術(shù)后1周復(fù)發(fā)出血7例，其中5例為術(shù)后并發(fā)中重度糜爛出血，經(jīng)內(nèi)科保守治療有效出血停止；另外2例1例為十二指腸球部前壁巨大潰瘍、1例為吻合口潰瘍復(fù)發(fā)出血，經(jīng)保守治療無效，后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。其余患者隨訪1～18個月未發(fā)現(xiàn)再出血。

討論

消化道出血是臨床常見的急癥，由于出血速度快，可以引起急性周圍循環(huán)障礙危及生命，因此必須緊急處理。當(dāng)出血量大或血塊覆蓋出血灶時，內(nèi)鏡難以定位及止血治療，外科手術(shù)盲目性大，術(shù)中有時難以找到出血部位，風(fēng)險及創(chuàng)傷較大，而介入治療有時可以起到立竿見影的效果。介入治療分為經(jīng)導(dǎo)管灌注血管收縮劑治療和栓塞治療。灌注血管收縮劑主要是使血管和胃腸道平滑肌都收縮，達(dá)到止血目的，能在很大程度上降低急診手術(shù)的風(fēng)險。但單純灌注藥物，再出血的發(fā)生率較高。一般認(rèn)為藥物灌注治療對較小血管的出血有較好的效果。本組兩例復(fù)發(fā)出血為藥物灌注治療病人。經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療有良好的止血效果，且作用快而持久。栓塞材料主要有明膠海綿、彈簧圈、聚乙烯醇（PVA）顆粒等。Gordon等[1]指出介入治療有效率>90%，療效肯定，復(fù)發(fā)率在0%～20%。本組治愈46例，復(fù)發(fā)出血7例，有效率98%。常見的介入治療術(shù)后并發(fā)癥為腹痛、腹脹、發(fā)熱、腸壞死。有資料顯示，急性并發(fā)癥發(fā)生率僅0.5%[2]。但介入治療后對胃腸道黏膜的具體影響鮮有報道。本組48例患者介入治療術(shù)后有程度不等的腹痛、腹脹、發(fā)熱，復(fù)查內(nèi)鏡示胃腸道黏膜有點片狀糜爛灶，5例術(shù)后胃黏膜糜爛并發(fā)出血，經(jīng)內(nèi)科對癥處理好轉(zhuǎn)。上消化道黏膜擁有豐富的吻合支，不易發(fā)生嚴(yán)重的黏膜壞死，即便如此，介入栓塞后仍可引起該血管供血區(qū)的黏膜程度不等的缺血糜爛。供應(yīng)腸道的動脈分支除在黏膜下層有側(cè)支吻合外，其余部分很少有側(cè)支吻合，因此腸壞死是栓塞治療嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦確診應(yīng)立即手術(shù)治療。本組病例未出現(xiàn)腸管壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。過去認(rèn)為在下消化道出血中應(yīng)用栓塞治療有腸梗死發(fā)生的危險，發(fā)生率約為13%[3]。我們認(rèn)為只要把栓塞水平部位控制在出血動脈末級動脈弓前一級分支或以遠(yuǎn)水平上，很少發(fā)生腸梗死。因此消化道大出血行介入止血治療雖有一定創(chuàng)傷性并會對消化道黏膜造成一定的損傷，但術(shù)前做好手術(shù)評估，導(dǎo)管技術(shù)嫻熟，嚴(yán)重并發(fā)癥多可避免，是安全可行的。

1Gordon RL,Ahl KL,Kerlan RK,et a.Selective arterial embolization for the control of lower gastrointestinal bleeding.Am J Surg,1997, 174(1):24-28.

2江紹基.胃腸病學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2000:248-249.

3Okazaki M,Furui S,Higashihara H,et al.Emergent embolotherapy of small intestine hemorrhage.Gastrointest Radiol,1992,15(3):223-228.

2014-08-06）

（本文編輯：徐智民）

10.3969/j.issn.1672-2159.2014.06.018

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