劉倩怡 單宏波2*

超聲內鏡引導下細針穿刺對胰腺腫瘤的診斷價值

劉倩怡1單宏波2*

目的探討超聲內鏡引導下細針穿刺活檢（EUSFNA）對胰腺腫瘤的診斷價值。方法分析2012年8月至2014年7月間中山市人民醫(yī)院門診及住院患者，行CT檢查提示胰腺癌，行EUS-FNA的患者，根據穿刺病理學和細胞學檢查結果確診。結果26例患者中，超聲內鏡檢查26例均表現為低回聲邊界不規(guī)則病灶，其中24例經病理和細胞學診斷為胰腺癌后經手術證實診斷，1例病理檢查和細胞學診斷提示炎性上皮細胞，術后病理證實為慢性胰腺炎并囊腺瘤。1例病理檢查和細胞學診斷提示炎性上皮細胞，術后病理證實為慢性胰腺炎。結論EUS-FNA是病理學診斷胰腺腫瘤安全而有效的方法，應作為首選。

胰腺腫瘤；超聲內鏡；細針穿刺；病理學

胰腺癌（Pancreatic carcinoma,PC）是世界衛(wèi)生組織公布的十大惡性腫瘤之一，是嚴重危及人類健康的重大疾患。隨著我國的經濟發(fā)展，超聲內鏡已進入普及階段，EUS已成為現代化消化內鏡中心的常規(guī)診治方法，特別是在胰腺疾病的診治方面顯示了其獨特的優(yōu)勢。超聲內鏡（EUS）診斷技術和內鏡介入治療技術在臨床的廣泛應用，尤其是超聲內鏡引導下細針穿刺活檢技術的應用，提高了胰腺腫瘤的穿刺活檢水平，也為胰腺腫瘤內鏡介入治療提供了新手段。

資料和方法

一、一般資料

26例均為2012年8月至2014年7月中山市人民醫(yī)院門診及住院患者，行CT檢查提示胰腺癌，行EUS-FNA的患者，男19例，女7例；年齡53～79歲，平均64.7歲。26例在超聲內鏡（EUS-FNA）檢查前行凝血酶原時間、肝腎功能檢測，停用抗凝藥物一周以上，近期沒有出血臨表現。

二、所用儀器

超聲內鏡為EG-530UR環(huán)掃鏡，探頭頻率為5～12 MHz可調，穿刺鏡為EG-530UT凸面線陣超聲內鏡；超聲主機為Fujinon-SU7000超聲系統，能夠行彩色多普勒，可觀察血管、血流，凍結后可行照相。穿刺針為Wilson-cook公司內鏡超聲專用穿刺針，外徑22 G、19 G。

三、檢查方法

患者按常規(guī)無痛胃鏡檢查前準備，開放靜脈通道，盡量選擇左前臂大靜脈作為注射部位，口墊一定要在注射麻醉藥之前放入，并固定好。取患者于俯臥位右側肩下置斜坡墊、頭偏向右側，由麻醉醫(yī)師實施麻醉，手術前10 min予芬太尼（1 μg/kg）靜注，然后以丙泊酚靶控輸注（TCI）；以靶控血漿濃度2 μg/mL逐漸上調，待患者入睡，睫毛反射及吞咽動作消失，呼之不應，呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等平穩(wěn)后，可插鏡操作。術中根據血壓、心率調節(jié)TCI濃度。超聲內鏡進入胃內以后，大致觀察胃腸壁局部情況。開啟超聲系統，超聲探頭沿胃底、胃體、胃竇、十二指腸球部及降部進行探查，顯示病變后，探查腫塊大小、形態(tài)、位置、邊緣和回聲情況，同時觀察周圍組織、門靜脈、腸系膜靜脈、脾靜脈和腸系膜動脈是否被侵犯，檢查胰腺周圍、胃大彎、胃小彎、腹腔動脈、賁門、縱隔等處淋巴結。進行細針穿刺活檢時，彩色多普勒功能顯示血流和血管聲像圖，避開穿刺部位的血管，選擇最佳位置后并固定，經內鏡活檢孔插入穿刺針，將穿刺針連同針芯準確刺入病變內，接10 mL專用針筒吸成負壓，在負壓狀態(tài)下在靶病變內做上下提插。穿刺過程中針尖的位置始終在超聲的密切監(jiān)視之下。拔出穿刺針，將穿刺得到的細組織條送病理切片及涂片檢查。每例患者反復抽吸2～4次以獲取足夠的組織。

結果

一、診斷情況

EUS檢查示，26例均表現為低回聲邊界不規(guī)則病灶。胰腺體尾腫物17例，腫塊最小徑8.5 mm，最大徑45 mm；胰腺頭頸腫物9例，腫塊最小徑13 mm，最大徑36.5 mm。26例患者最多穿刺4次獲滿意標本，均成功穿刺取材滿意，其中24例經病理和細胞學診斷為胰腺癌并經手術證實診斷，另2例病理檢查和細胞學診斷提示僅見炎性上皮細胞，但臨床表現及增強CT均提示胰腺癌，EUS考慮慢性胰腺炎診斷，經與患者及外科醫(yī)生討論后，患者決定手術治療，其中1例術后病理證實為慢性胰腺炎并囊腺瘤，另外1例術后病理證實為慢性胰腺炎。CT檢查從影像學方面提示胰腺癌，然而沒有細胞學診斷，可能會出現誤診情況，但EUS-FNA卻能獲得病理檢查和細胞學診斷，更能明確診斷，為進一步治療提供有力依據，獲得更好治療效果。

二、并發(fā)癥情況

患者分別于EUS-FNA術后2 h、24 h查血常規(guī)、淀粉酶及脂肪酶，結果7例患者出現淀粉酶及脂肪酶輕度升高，該7例病人經對癥治療后均好轉，未出現重癥胰腺炎，胰腺炎發(fā)生率為26.9%。無出血、穿孔、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

討論

隨著超聲內鏡儀的普及，超聲內鏡（EUS）檢查已經成為胰腺疾病診斷的首選方法[1]，尤其是EUS引導下介入技術的應用，給胰腺癌的診斷和治療帶來了開天辟地的變化。EUS是將超聲微探頭與內鏡相結合，將探頭緊貼于胃壁及十二指腸壁對胰腺進行多方位近距離掃描。這種檢查方式克服了普通超聲容易受氣體、骨骼和脂肪干擾及對胰腺分辨率低下的缺點，結合其高頻探頭的特性，能形成高清晰度圖像。EUSFNA可直接獲取腫瘤的組織細胞，并能克服傳統超聲引導下穿刺過程中腹壁脂肪、腸腔氣體及胃前壁等可能干擾圖像質量并延長了穿刺距離等缺點，可更直接獲得所需標本，從而提高穿刺取材的成功率及陽性率。Horwhat等[2]研究表明EUS-FNA對胰腺占位性病變的診斷敏感性為84%，高于CT-FNA的62%，但兩者準確率無顯著差異。EUS-FNA診斷胰腺疾病首先由Vilmann等[3]報道，隨后Zhang等[4]報道279例胰腺實性病變EUS-FNA結果，敏感性和準確性分別達94.7%和97.7%。EUS檢查術已成為診斷胰腺疾病、特別是“小胰腺癌”的首選方法。EUS對小胰腺癌診斷的敏感性和準確性均高于CT[5-6]。本組病例中在超聲內鏡引導下細針穿刺前均行CT檢查提示胰腺癌，但結果顯示EUS-FNA對胰腺癌的診斷率高于CT。超聲內鏡引導下細針穿刺（EUS-FNA）是一個相當安全的操作，與US、CT引導下經皮穿刺比較，EUS縮短了超聲探頭與病灶的距離，穿刺針通過的正常組織少，穿刺過程中可對穿刺針頭進行實時控制，其彩色多普勒功能可以近距離觀察病灶周圍血管，由此EUS-FNA造成的并發(fā)癥極少。其少見的可能并發(fā)癥主要是出血、胰腺炎、胰瘺、穿孔和發(fā)熱等，一般不嚴重，多能通過保守治療或手術治愈。文獻報道[7-8]EUS-FNA后的并發(fā)癥發(fā)生率大致為2%～5%。本研究中對26例患者穿刺，平均穿刺3.41針，7例患者出現淀粉酶及脂肪酶輕度升高，藥物治療后很快恢復正常，胰腺炎發(fā)生率為26.9%。無出血、穿孔、感染等并發(fā)癥發(fā)生。發(fā)生胰腺炎的7例患者中，5例在入院時已有胰腺炎表現，本組資料胰腺炎并發(fā)癥較文獻報道高，但癥狀輕微，經保守治療很快恢復。本組研究中采用無痛技術，使用鎮(zhèn)靜麻醉劑異丙酚，使患者在淺睡眠狀態(tài)下完成治療，整個過程中患者舒適、安靜、無痛苦，減少了機體的各種應激反應，降低了危險性，同時利于醫(yī)生精細操作和提高質量[9]，使得穿刺過程更順利，提高了安全性。綜上所述，我們認為無痛超聲內鏡引導下的細針穿刺對胰腺腫瘤具有很高的診斷價值，在胰腺良惡性疾病的鑒別中具有重要的價值。

1金震東.現代腔內超聲學.北京:科學出版社,2000:99-396.

2Horwhat JD,Paulson EK,McGrath K,et al.A randomized comparison of EUS-guided FNA versus CT or US-guided FNA for the evaluation of pancreatic mass lesions.Gastrointest Endosc,2006,63 (7):966-975.

3Vilmann P,Jacobsen GK,Henriksen FW,et al.Endoscopic ultrasonography with guided fine needle aspiration biopsy in pancreatic disease.Gastrointest Endosc,1992,38(2):172-173.

4Zhang S,Defrias DV,Alasadi R,et al.Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration(EUS-FNA):experience of an academic centre in the USA.Cytopathology,2010,21(1):35-43.

5Eloubeidi MA,Jhala D,Chhieng DC,et al.Yield of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy in patients with suspected pancreatic carcinoma.Cancer,2003,99(5):285-292.

6Agarwal B,Abu-Hamda E,Molke KL,et al.Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration and multidetector spiral CT in the diagnosis of pancreatic cancer.Am J Gastroenterol,2004,99(5): 844-850.

7Savides TJ,Donohue M,Hunt G,et a1.EUS-guided FNA diagnostic yield of malignancy in solid pancreatic masses:a benchmark for quality performance measurement.Gastrointest Endosc,2007,66(2): 277-282.

8Eloubeidi MA,Tamhane A,Varadarajulu S,et a1.Frequency of major complications after EUS-guided FNA of solid pancreatic masses:a prospective evaluation.Gastrointest Enclose,2006,63(4):622-629.

9孟慶賢.利多卡因、丙泊酚和芬太尼復合麻醉用于胃鏡檢查術.中外醫(yī)療,2011,30(7):88.

2014-09-23）

（本文編輯：陳村龍）

10.3969/j.issn.1672-2159.2014.06.017

1 528403中山市人民醫(yī)院消化內科；2 510062中山大學附屬腫瘤醫(yī)院內鏡激光科

*單宏波為共同第一作者

中山市科技攻關計劃醫(yī)學科研項目（20132A107）