聶軍 袁曉梅 吳偉民

26例內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療Dieulafoy病的臨床研究

聶軍 袁曉梅 吳偉民

目的探討內(nèi)鏡下鈦夾止血治療Dieulafoy病的臨床療效。方法收集整理我院經(jīng)胃鏡明確診斷上消化道Dieulafoy病并出血的26例患者的癥狀、胃鏡下特點(diǎn)，并對(duì)內(nèi)鏡下止血術(shù)方法進(jìn)行分析研究。結(jié)果26例Dieulafoy病患者均表現(xiàn)上消化道出血，病灶位于胃小彎距賁門(mén)6cm以內(nèi)占73.1%（19/26），早期止血成功率為100%，治療前后的出血率比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論經(jīng)胃鏡下金屬鈦夾置放術(shù)是目前臨床上治療上消化道Dieulafoy病最常見(jiàn)最重要治療手段之一。

Dieulafoy?。唤饘兮亰A；上消化道

Dieulafoy病也稱(chēng)黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂，可導(dǎo)致急性上消化道大出血，占急性上消化道出血病因的0.15%～5.8%[1]。其臨床特點(diǎn)為起病隱匿，發(fā)病前多無(wú)前驅(qū)癥狀，臨床上多以嘔血、黑便或/和失血性休克為首發(fā)癥狀，由于該病出血量大，發(fā)病時(shí)間短，多數(shù)情況下病情危重，甚至危及生命。但實(shí)際工作中不容易及時(shí)被診斷。目前經(jīng)內(nèi)鏡放置金屬鈦夾止血已經(jīng)成為該病常見(jiàn)治療方法。我院2010年1月至2014年3月共收治了26例上消化道Dieulafoy病患者行急診胃鏡下鈦夾置放止血治療術(shù)后觀察獲得了明顯臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2010年1月至2014年3月于我院住院明確診斷的26例上消化道Dieulafoy病患者，其中男性20例，女性6例；年齡20～78歲，平均47歲。所有病員在住院后積極擴(kuò)容、抗休克、抑酸及止血等對(duì)癥支持治療，在出血48 h內(nèi)評(píng)估病情無(wú)胃鏡檢查絕對(duì)禁忌癥后，及時(shí)急診胃鏡檢查。胃鏡急診出血部位分布為：胃底賁門(mén)19例（73.0%）、胃體大彎后壁上部3例（11.5%）、大彎近胃底側(cè)2例（7.7%）、胃竇部后壁1例（3.8%）、十二指腸球降交界前壁1例（3.8%）。初次胃鏡檢查明確診斷有22例（84.6），其余4例在初次檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)病灶，再次出血后才發(fā)現(xiàn)確切病灶3例，另1例反復(fù)出血經(jīng)過(guò)4次胃鏡檢查行胃腔沖洗充分暴露黏膜后確診。全部病例在胃鏡檢查中見(jiàn)噴血或滲血有20例，剩余6例胃鏡檢查時(shí)見(jiàn)血凝塊附于血管殘端。

二、臨床表現(xiàn)

26例患者均表現(xiàn)為嘔血或/伴解黑便，其中20例患者均以嘔血就診，嘔血量為400～2 500 mL不等，6例只排黑便2次伴暈倒。25例均呈急性貧血貌。有休克表現(xiàn)22例，21例發(fā)病前無(wú)前驅(qū)癥狀，其中1例肝硬化合并重度食管靜脈曲張；5例發(fā)病前有服用非甾體抗炎藥或飲酒病史。

三、內(nèi)鏡病灶所見(jiàn)

①黏膜見(jiàn)較小破損（≤3 mm）或正常黏膜見(jiàn)噴射性出血；②于較小黏膜破損或正常黏膜見(jiàn)突出黏膜表面的血管殘端，伴或不伴有活動(dòng)性出血；③見(jiàn)微小黏膜破損或正常黏膜有小片血凝塊附著；④賁門(mén)區(qū)胃黏膜局灶性缺損伴有噴射樣出血；⑤胃黏膜淺表性凹陷，缺損中間有血管行走，表面有血凝塊附著[2]。

四、治療方法

使用奧林巴斯H260電子胃鏡、奧林巴斯（MD-135）金屬鈦夾及其推送器（HX-5LR-1）。檢查前同常規(guī)胃鏡，患者經(jīng)過(guò)禁食、充分補(bǔ)充血容量、靜脈滴注PPI、止血等治療，生命體征平穩(wěn)；術(shù)前充分向患者及家屬行手術(shù)告知及溝通，并簽署知情同意書(shū)后，以取得患者充分配合，再行內(nèi)鏡檢查。在胃鏡下依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)判斷dieulafoy病出血病灶，先行用8mg%去甲腎上腺素冰鹽水反復(fù)沖洗后完全顯露病灶，并于病變處血管殘端周?chē)⑸淠I上腺素稀釋液；依據(jù)病灶部位解剖結(jié)構(gòu)及出血血管走行和血液流向，將推送器送至胃鏡視野相應(yīng)位置時(shí)將鈦夾伸出，使止血夾更容易接近病灶，旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡鏡身通常能將病灶定位，助手充分打開(kāi)鈦夾，通過(guò)旋轉(zhuǎn)釋放器手柄調(diào)整鈦夾雙臂的方向與病灶的位置關(guān)系，對(duì)準(zhǔn)后輕按壓病灶兩側(cè)，讓助手收緊操作桿，釋放鈦夾，根據(jù)出血病變，可直接鉗夾病變血管，或間接鉗夾一起閉合病變邊緣正常組織和殘端血管，在止血夾將病灶?yuàn)A閉后，觀察5 min無(wú)新鮮出血后退鏡。在實(shí)際治療中應(yīng)依據(jù)病變大小、位置、血管走向及血流方向在止血時(shí)決定放置鈦夾數(shù)量。術(shù)后繼續(xù)予以禁食、PPI、止血、補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。部分病例術(shù)后安放胃管，便于觀察出血情況，引流胃液色清后拔管。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

初步數(shù)據(jù)錄入EXCEL（2003版）進(jìn)行邏輯校對(duì)與分析，得出數(shù)據(jù)采用SPSS14.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

全部病例均在急診胃鏡下鈦夾閉合止血術(shù)后出血停止，26例患者的早期止血成功率為100%。本組患者止血后與治療前比較，χ2=51.00,P=0.0000，具有顯著差異性。

26例患者均安放鈦夾1～6枚，平均為2.3枚。無(wú)穿孔及其它相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。1例患者72 h后出現(xiàn)再出血，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)金屬鈦夾已脫落，再次內(nèi)鏡下置放鈦夾止血成功；隨訪90 d 20例未復(fù)發(fā)。

討論

Dieulafoy病在1897年由法國(guó)醫(yī)師Dieulafoy首次報(bào)道，其由于黏膜血管先天或后天和行走異常所致，小動(dòng)脈穿透肌層后管徑不減或增粗凸出于胃腔，其血管管徑粗達(dá)0.4～4 mm，（正常為0.12～0.2 mm），由于異常擴(kuò)張的小動(dòng)脈壓迫黏膜實(shí)質(zhì)變薄，加上食物、胃液等因素作用下引起畸形動(dòng)脈出血[3-4]。此疾病病變部位多發(fā)生在胃小彎側(cè)賁門(mén)下6 cm內(nèi)[5]，多數(shù)情況下由胃左動(dòng)脈供血。本研究組73.1%病變位于賁門(mén)食管連接部6 cm以內(nèi)，與文獻(xiàn)報(bào)告基本一致[5]。

該病可以發(fā)生于任何年齡，男性多于女性，高齡患者多見(jiàn)。過(guò)去由于內(nèi)鏡醫(yī)師認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致檢出率較低，且由于該病起病隱匿，不被臨床醫(yī)師重視或相應(yīng)臨床經(jīng)驗(yàn)不足，尤其是該病臨床癥狀不典型，無(wú)先兆、突然發(fā)生大出血，發(fā)病急驟，病死率較高、容易漏診；但近十年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道逐漸增多，在臨床消化道大出血中，該病引起者約占0.15%～5.8%，平均2%[1]。由于其出血常是致命性出血，病情兇險(xiǎn)，死亡率高，國(guó)外報(bào)道其死亡率占上消化道出血的20%[6]；以往外科手術(shù)被認(rèn)為是治療該病的首選措施1988年P(guān)ointer等首次報(bào)道了內(nèi)鏡成功治療Dieulafoy病，從此內(nèi)鏡治療逐漸得到廣泛開(kāi)展。10年前由于內(nèi)鏡技術(shù)限制，外科病灶局部楔形切除術(shù)曾經(jīng)是Dieulafoy病的主要治療方式[7]。隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)介入技術(shù)不斷完善與發(fā)展，該病已從外科治療為主演變成現(xiàn)在的以內(nèi)鏡介入治療為主。內(nèi)鏡下止血是目前上消化道出血的首選急救措施，也是防止其再出血的最有效手段，同時(shí)節(jié)約了醫(yī)療資源和患者的費(fèi)用，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

本組采用內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療Dieulafoy病取得了滿意療效，早期止血率達(dá)100%，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。胃鏡下鈦夾止血術(shù)與外科手術(shù)結(jié)扎血管原理相同，是一種物理方法。有效止血的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確鉗夾出血血管殘端或出血血管的來(lái)源。胃鏡下鈦夾止血術(shù)對(duì)于該病所致上消化道出血具有極好的療效，具有重復(fù)性好，易于操作、止血療效確切。主要適用于直徑2～3 mm的血管破裂出血、局灶性出血[8]；目前已成為該病首選治療方法。本組患者治療前后在出血情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。我們體會(huì)金屬鈦夾止血成功的關(guān)鍵在于：①充分的術(shù)前準(zhǔn)備是成功的保證，②盡量沖洗干凈術(shù)野、直視病灶，充分暴露病灶及毗鄰關(guān)系，③止血時(shí)盡可能使金屬鈦夾與病灶部位接近90°角，④鉗夾前使金屬鈦夾張開(kāi)到最大角度，收緊鈦夾時(shí)使病灶連同附近組織一并鉗夾，防止鈦夾過(guò)淺導(dǎo)致金屬鈦夾短期內(nèi)脫落引起再出血。通常情況下止血夾在術(shù)后1～3周會(huì)自行脫落，未發(fā)現(xiàn)對(duì)胃腸道損傷[9]。

綜上所述，內(nèi)鏡下鈦夾置放術(shù)治療Dieulafoy病可以達(dá)到近期或永久性止血，且有創(chuàng)傷小，重復(fù)性好、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，值得開(kāi)展推廣應(yīng)用。若鈦夾置放術(shù)困難病例，可轉(zhuǎn)為雙鏡聯(lián)合、血管介入等其他治療手段。

1許鳴,梁彪,李子旭,等.金屬鈦夾與氬離子凝固術(shù)治療上消化道Dieulafoy病出血的臨床對(duì)比研究.中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,9(23):33-34.

2程紅,王輝.經(jīng)內(nèi)鏡金屬鈦夾止血治療上消化道Dieulafoy病.實(shí)用醫(yī)藥雜志,2012,29(9):784-785.

3易靜,孫輝,劉琴,等.內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療上消化道Dieulafoy病的臨床分析.中外醫(yī)療,2013,32(2):62-63.

4樊紅,馮彥虎,張德奎,等.內(nèi)鏡下金屬鈦夾與注射腎上腺素治療非靜脈曲張性上消化道出血的療效及安全性.臨床薈萃,2013,28 (2):208-209.

5劉國(guó)偉,聶占國(guó),雷婷,等.Dieulafoy病26例診治分析.中國(guó)綜合臨床,2013,29(2):163-165.

6Haack A,Arag觔o GG,Novaes MR.Pathophysiology of cystic fibrosis and drugs used in associated digestive tract diseases.World J Gastroenterol,2013,19(46):8552-8561.

7賈愛(ài)國(guó).胃鏡下金屬鈦夾治療Dieulafoy病變出血的臨床研究.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(13):1034-1035.

8Ahn DW,Lee SH,Park YS,et al.Hemostatic efficacy and clinical outcome of endoscopic treatment of Dieulafoy′s lesions:Comparison of endoscopic hemoclip placement and endoscopic band ligation.Gastrointest Endosc,2012,75(1):32-38.

9曾麗斌,張鳴青,李仙麗,等.金屬鈦夾在急診治療Dieulafoy病的護(hù)理.當(dāng)代護(hù)士（學(xué)術(shù)版）,2013,(3中旬刊):18-19.

2014-09-24）

（本文編輯：白楊）

10.3969/j.issn.1672-2159.2014.06.024

563002貴州省遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院消化內(nèi)科