甘紅紅

上海市中山醫(yī)院青浦分院兒科，上海201700

心肌酶檢測在嬰幼兒呼吸道合胞病毒肺炎中的價(jià)值評估

甘紅紅

上海市中山醫(yī)院青浦分院兒科，上海201700

目的探討心肌酶檢測在嬰幼兒RSV肺炎的價(jià)值評估。方法選取該院2011年1月—2014年6月住院治療的嬰幼兒肺炎中RSV滴度陽性的患兒180例，同時(shí)選取兒童保健門診64例正常嬰幼兒作為對照組，檢測他們的心肌酶（乳酸脫氫酶LDH、α-羥丁酸脫氫酶HBDH、磷酸肌酸激酶CK、磷酸肌酸激酶同工酶CK-MB）并進(jìn)行比較，同時(shí)根據(jù)病情輕重把RSV肺炎組分為輕癥組和重癥組，比較兩組心肌酶的活性。結(jié)果RSV肺炎組的心肌酶活性均顯著高于對照組（P＜0.05），RSV肺炎輕癥組和重癥組的心肌酶活性無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論嬰幼兒RSV肺炎患兒存在血清心肌酶活性的增高，但不能據(jù)此來診斷存在心肌損害，故臨床價(jià)值不高，而且不能依據(jù)心肌酶的高低來評價(jià)RSV肺炎病情的輕重程度。

心肌酶；嬰幼兒；呼吸道合胞病毒；肺炎；價(jià)值

呼吸道合胞病毒（RSV）是嬰幼兒下呼吸道感染中最常見的病毒，據(jù)報(bào)道每年有超過3300萬5歲以下的兒童感染RSV病毒[1]，約占50%以上可引起嚴(yán)重的毛細(xì)支氣炎和肺炎[2]。國外報(bào)道，每年約有40%～50%住院治療的嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎和25%的嬰幼兒肺炎是RSV感染所致[3]。在國內(nèi)，RSV感染也是造成嬰幼兒期呼吸道疾病住院的主要原因之一。而且即使發(fā)生多次RSV自然感染也不能誘導(dǎo)機(jī)體對病毒產(chǎn)生終生的免疫保護(hù)[4]。特別是6個(gè)月以下的嬰兒感染后的病情更重，臨床以咳嗽、喘憋及不同程度的缺氧表現(xiàn)為主，嚴(yán)重者可致呼吸衰竭及心力衰竭。而RSV肺炎中心肌酶的變化如何，心肌損傷率高低與否以及心肌酶對判斷RSV肺炎嚴(yán)重程度是否有意義，目前文獻(xiàn)報(bào)道不一致，現(xiàn)將該院于2011年1月—2014年6月收治的180例住院治療的RSV肺炎患兒的血清心肌酶（LDH、α-HBDH、CK、CK-MB）活性進(jìn)行測定并分析其臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2011年1月—2014年6月收治入院的RSV滴度陽性的嬰幼兒肺炎患兒180例，已排除混合感染病例，均排除心、腦、肝、腎、肌肉疾病及血液系統(tǒng)疾病或有以上病史的病例，且已剔除了血樣本溶血對檢測結(jié)果影響的病例。其中男117例，女63例，年齡從35 d～28個(gè)月，平均年齡（5.9±3.6）個(gè)月，根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎管理指南[5]嚴(yán)重程度評估指標(biāo)，將180例患兒分為輕癥RSV肺炎112例，重癥RSV肺炎68例。另外選取兒童保健門診體檢的健康兒童64例作為對照組，其中男43例，女21例，年齡40 d～23個(gè)月，平均年齡(6.2±4.7)個(gè)月,除符合以上入選條件外，近一個(gè)月內(nèi)無呼吸道感染史，對64例健康嬰幼兒進(jìn)行血清心肌酶檢測進(jìn)行對照。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，RSV肺炎組和對照組，及輕癥組和重癥組年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 心肌酶檢測方法

180例患兒均于入院后2 h內(nèi)抽取靜脈血2 mL置血清真空采血管中送檢，標(biāo)本放置37℃水浴30 min后，以3000～4000r/min離心5 min取血清，2 h內(nèi)用日本日立7600型全自動(dòng)生化分析儀測定乳酸脫氫酶LDH、α-羥丁酸脫氫酶HBDH、磷酸肌酸激酶CK、磷酸肌酸激酶同工酶CK-MB，試劑盒購自上海申能生物技術(shù)有限公司。心肌酶正常參考值：LDH 172～382U/L，α-HBDH 72～182 U/L，CK 25～225U/L，CK-MB 0～25 U/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用（±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RSV肺炎和對照組比較

見表1。

表1 RSV肺炎和對照組比較

2.2 輕癥RSV肺炎和重癥RSV肺炎比較

見表2。

表2 輕癥RSV肺炎和重癥RSV肺炎比較

3 討論

該研究中，180例RSV肺炎組的心肌酶LDH、α-HBDH、CK、CK-MB活性均明顯高于64例對照組（正常組），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也就是說RSV肺炎患兒確實(shí)存在心肌酶的整體升高，這在很多同行的研究中都被證明。一直以來，文獻(xiàn)報(bào)道研究中以心肌酶升高作為診斷心肌損傷的重要依據(jù)，據(jù)此得出結(jié)論RSV肺炎患兒的心肌損傷發(fā)生率高[6]，加之病毒感染引發(fā)的爆發(fā)性心肌炎（FMC）的病死率高，而早期無明顯臨床表現(xiàn)，因此導(dǎo)致許多兒科臨床醫(yī)師，僅憑心肌酶的升高診斷心肌損傷，并積極予保護(hù)心肌治療，所以心肌損傷有過度診斷的趨勢。

近期國內(nèi)的研究報(bào)道[7]以往有所不一致。首先，與心肌損傷相關(guān)的心肌酶（乳酸脫氫酶LDH、α-羥丁酸脫氫酶HBDH、磷酸肌酸激酶CK、磷酸肌酸激酶同工酶CK-MB）均廣泛存在于人體的多種組織中，心、肝、腦、肺、胰、骨骼肌等均有分布，因此以上組織器官的功能潛在損害時(shí)均可導(dǎo)致酶活性的增高，特別是RSV肺炎時(shí)呼吸道的器官組織細(xì)胞首當(dāng)其沖受累，也可釋放酶入血，導(dǎo)致血清酶活性的升高，故其特異性不高。甚至有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，對心肌損傷診斷特異性較高的CK-MB，在RSV感染病程中，存在固定的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律，由此提出檢測RSV肺炎患兒的CK-MB升高并不能提示心肌損傷的存在[8]。其次，由于各醫(yī)院檢測心肌酶的儀器不同，導(dǎo)致各個(gè)研究中心肌酶的正常值標(biāo)準(zhǔn)不一。再者，據(jù)李鳳敏主任等對蘭州市234名小于18歲健康兒童的心肌酶進(jìn)行檢測，并分組（嬰幼兒組、學(xué)齡前組、學(xué)齡組、青少年組）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)234例兒童的心肌酶LDH、α-HBDH、CK、CK-MB指標(biāo)，均高于成人參考值，而且年齡越小，心肌酶水平越高[9]，而其他研究者與此相同的報(bào)道中均有類似結(jié)論。

然而國內(nèi)主流學(xué)者認(rèn)為，CK-MB依然是心肌損傷的主要指標(biāo)之一。正常人心肌中的CK-MB為20%～30%，血清中的CK-MB在＜5%，若血清中CK-MB顯著增高，則多提示心肌受累。兒科心血管著名專家馬沛然教授認(rèn)為，CK-MB＞25U/L有臨床診斷意義。根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，本組180例RSV肺炎患兒中，CK-MB＞25U/L的102例，異常率為56.7%，其中輕癥RSV肺炎組62例，異常率為55.4%，重癥RSV肺炎40例,異常率為58.8%，均有很高的陽性率，似乎RSV肺炎的心肌損傷率較高，但是分析臨床表現(xiàn)，62例CK-MB＞25U/L的輕癥RSV肺炎患兒中，無一例有心動(dòng)過速、心律失常或心衰的表現(xiàn)；40例CK-MB＞25U/L的重癥RSV肺炎患兒中，共有11例患兒心臟受累，其中7例心電圖提示竇性心動(dòng)過速，3例出現(xiàn)心衰，1例心電圖提示心動(dòng)過緩，心肌損害率僅為6.1%，所以說單純心肌酶CK-MB檢測對于判斷RSV肺炎有無心肌損害的臨床意義非常有限。于是近年來心血管專家提議，應(yīng)同時(shí)檢測CK-MB及CK-MB/CK的比值來作為判斷心肌損傷的指標(biāo)，該研究又以CKMB＞25U/L，且6%＜CK-MB/CK＜30%為標(biāo)準(zhǔn)，對180例病例再次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,符合此標(biāo)準(zhǔn)的有44例，異常率為22.4%,其中輕癥RSV肺炎組29例，異常率為25.9%，重癥RSV肺炎15例,異常率為22.1%,其中6例患兒有心臟受累表現(xiàn)，心肌損傷率為3.3%,此種檢測標(biāo)準(zhǔn)，大大降低了診斷心肌損傷的假陽性率，但不足之處是很有可能遺漏一部分心肌損害病例，故臨床中仍需要選擇其它特異度更高的指標(biāo)來協(xié)助診斷心肌損傷，比如心電圖、肌鈣蛋白等。

從文獻(xiàn)報(bào)道可以看出，部分人支持心肌酶越高，患兒病情越重的觀點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，輕癥RSV肺炎組的心肌酶（LDH、α-HBDH、CK、CK-MB）均值雖較重癥RSV肺炎組高，但分析下來二者并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），差異不顯著。蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院杜曉晨等[10]對194例RSV肺炎患兒的研究中也發(fā)現(xiàn)，上述心肌酶水平在輕癥組和重癥組之間無顯著差異，與該研究結(jié)論一致，但同時(shí)該報(bào)道指出心肌酶升高對需要機(jī)械通氣支持的RSV肺炎危重癥有良好的識別能力，由于該院兒科機(jī)械通氣設(shè)備受限，危重癥患兒較少，導(dǎo)致缺乏危重癥患兒心肌酶活性的對比分析，故此觀點(diǎn)仍需有大量病情程度不一的病例樣本進(jìn)一步研究論證。

綜上所述，在缺乏心肌受損的臨床表現(xiàn)或心電圖異常，肌鈣蛋白升高，心超異常時(shí)，僅有心肌酶的升高，并不能診斷RSV肺炎患兒心肌損害，而且心肌酶的高低對判斷RSV肺炎的病情輕重也無明顯臨床意義，臨床醫(yī)師應(yīng)全面評估病情，掌握指征，盡量減少過度診斷，過度治療，節(jié)約醫(yī)藥資源，減少患者的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。

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Valuation Cardiac Enzymes Detected In Infants With Respiratory Syncytial Virus Pneumonia

GAN Honghong
Department of Pediatrics，Shanghai Qingpu Branch of Zhongshan Hospital，Shanghai 210070，China

ObjectiveTo investigate the cardiac enzymes detect RSV in infants valuation pneumonia.MethodsIn our hospital in 2011 has pneumonia in hospitalized infants RSV titer positive children 180 cases,while 64 cases selected child health clinic as a control group of normal infants,testing their cardiac enzymes(lactate dehydrogenase LDH,α-hydroxybutyrate dehydrogenase α-HBDH,creatine kinase CK,creatine kinase isoenzyme CK-MB)and compared,while according to the severity of the RSV pneumonia group was divided into mild group and severe group were compared myocardial enzyme activity.ResultsThe enzyme activity in RSV pneumonia group were significantly higher(P＜0.05),enzyme activity in mild group and severe RSV pneumonia group had no statistically significant(P＞0.05).ConclusionRSV pneumonia in infants with elevated serum enzyme activity in the presence,but not pursuant to diagnose the presence of myocardial damage,so the clinical value is not high,and can not be based on the level of cardiac enzymes to evaluate the degree of severity of RSV disease pneumonia。

Enzymes；Infants；Respiratory syncytial virus；Pneumonia；Value

R4

A

1672-5654（2014）12（a）-0014-03

2014-09-10）

甘紅紅（1979-），女，甘肅平?jīng)鋈?，在讀碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：小兒喘息性疾病。