鐘 慧，漆輝洲，沈元瓊，莫明樹，李 熠

（1.南華大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南 衡陽 421001；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510080）

ECS模擬人在卓越醫(yī)師臨床技能教學(xué)中的探索與應(yīng)用

鐘 慧1，漆輝洲1，沈元瓊1，莫明樹2，李 熠1

（1.南華大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南 衡陽 421001；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510080）

目的：分析ECS模擬人在卓越醫(yī)師臨床技能教學(xué)中的教學(xué)方式和效果。方法：使用ECS模擬人對我校2010級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)卓越醫(yī)師班26名學(xué)生進(jìn)行教學(xué)訓(xùn)練，另取同班級26名進(jìn)行傳統(tǒng)課堂教學(xué)模式的學(xué)生為對照組，觀察教學(xué)效果并進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)果：教學(xué)前兩組學(xué)生考核成績無明顯差別，經(jīng)ECS教學(xué)后實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對臨床技能的掌握程度顯著提高（P＜0.05），其整體成績也顯著高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：ECS模擬人教學(xué)有助于提高學(xué)生的臨床操作能力。

ECS；卓越醫(yī)師；臨床技能教學(xué)

2010年，我國發(fā)布了《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要》，提出要啟動(dòng)實(shí)施“卓越醫(yī)師教育培養(yǎng)計(jì)劃”。卓越醫(yī)師教育培養(yǎng)計(jì)劃的目標(biāo)是培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，我國目前正處在經(jīng)濟(jì)發(fā)展轉(zhuǎn)型與醫(yī)療體制改革的攻堅(jiān)時(shí)期，迫切需要培養(yǎng)一大批卓越醫(yī)師，他們能夠解決疑難病癥，在各自工作崗位上表現(xiàn)卓越，成為高素質(zhì)的專門人才和拔尖創(chuàng)新人才。

臨床技能教學(xué)是以鍛煉學(xué)生的臨床操作技能為目的的教學(xué)方式，包括課堂學(xué)習(xí)、實(shí)驗(yàn)室教學(xué)及病房見習(xí)等，是醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的重要組成部分，是培養(yǎng)卓越醫(yī)師職業(yè)技能的重要實(shí)踐課程。由美國METI（Medical Education Technolies Inc）生產(chǎn)的高級綜合模擬人（Emergency Care Simulator，ECS）是目前國際采用的先進(jìn)醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)產(chǎn)品之一，它利用高科技的仿真設(shè)備來模擬真人，擁有真人比例的外形，柔軟的仿真皮膚，能“眨眼”會(huì)“呼吸”，有“心跳”有“脈搏”，能與人“對話”，能進(jìn)行多種體格檢查，如測量血壓、聽診心音、呼吸音等，且通過電腦軟件，ECS還能設(shè)置各項(xiàng)生理指標(biāo)的復(fù)雜變化，配合心電監(jiān)護(hù)儀的顯示和醫(yī)療器械的使用，能真實(shí)模擬臨床病情變化和再現(xiàn)不同醫(yī)療情境。本教研室于2009年引進(jìn)了ECS，參考協(xié)和醫(yī)學(xué)院、湘雅醫(yī)學(xué)院、中山醫(yī)學(xué)院的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合以往的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出一套效果顯著的ECS教學(xué)模式，成功將ECS運(yùn)用于卓越醫(yī)師班的臨床技能教學(xué)。

一、對象與方法

隨機(jī)抽取南華大學(xué)醫(yī)學(xué)院2010級臨床醫(yī)學(xué)卓越醫(yī)師班一半學(xué)生共26人（男、女各13人）為實(shí)驗(yàn)組，同班級另一半學(xué)生共26人（男、女各13人）為對照組。在進(jìn)行ECS教學(xué)前先對兩組學(xué)生進(jìn)行臨床技能理論和實(shí)踐的摸底考核，然后對實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行ECS模擬教學(xué)，對照組進(jìn)行傳統(tǒng)課堂教學(xué)。教學(xué)結(jié)束后再對兩組學(xué)生進(jìn)行臨床技能的理論和實(shí)踐考核。ECS模擬教學(xué)的程序如下：學(xué)生自由分為5個(gè)小組，每小組5~6人，由兩名經(jīng)過ECS培訓(xùn)的教師授課。教師通過計(jì)算機(jī)程序，運(yùn)用模擬人設(shè)置一個(gè)臨床常見病例作為教學(xué)病案，將教學(xué)病案的主訴及部分簡單病史在課堂上發(fā)給學(xué)生，組內(nèi)閱讀病史并進(jìn)行討論，教學(xué)病案的討論點(diǎn)包括患者的主要不適癥狀、進(jìn)一步的病史采集（包括現(xiàn)病史及既往史）、查體時(shí)發(fā)現(xiàn)的陽性體征及相應(yīng)的診斷治療等，討論之后，小組同學(xué)分工合作，對模擬人進(jìn)行問診（由教師控制ECS模型，通過語音系統(tǒng)模擬病人的聲音）、詳細(xì)的體格檢查，再綜合病史、體格檢查及床旁心電監(jiān)護(hù)儀提供的信息等，對患者做出相應(yīng)的診斷，并討論治療措施，然后每組由一個(gè)學(xué)生將組內(nèi)討論意見匯總并進(jìn)行匯報(bào)，模擬早晨交班的病情匯報(bào)。最后教師分別對每組學(xué)生在各個(gè)診治階段的表現(xiàn)及最后的匯報(bào)進(jìn)行點(diǎn)評，點(diǎn)評后各小組再次進(jìn)行討論與總結(jié)，總結(jié)各階段的不足、失誤與收獲。課后對學(xué)生進(jìn)行ECS模擬教學(xué)的滿意度和必要性的問卷調(diào)查，問卷調(diào)查主要包括病史采集、體格檢查、臨床操作、團(tuán)隊(duì)合作、愛傷意識及是否愿意進(jìn)行ECS模擬人授課等方面的內(nèi)容。

所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0 for windows（SPSS Inc，Chicago，USA）統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組之間的比較用t檢驗(yàn)，以P＜0.05來認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.實(shí)驗(yàn)組與對照組學(xué)生的男、女性別比沒有差別，摸底考核顯示兩組學(xué)生對臨床技能（包括理論考試及實(shí)踐操作）的掌握程度無明顯差別，但實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生在進(jìn)行了ECS教學(xué)后，無論在理論知識或臨床實(shí)踐操作較之以前都表現(xiàn)出明顯的進(jìn)步，其臨床技能考核成績顯著高于本組學(xué)生之前的摸底考核成績，也顯著高于對照組的臨床技能考核成績，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而未參加ECS教學(xué)的對照組學(xué)生在臨床技能方面進(jìn)步不明顯。具體見表1。

表1 兩組學(xué)生ECS教學(xué)前后成績對比（±s）

表1 兩組學(xué)生ECS教學(xué)前后成績對比（±s）

*P＜0.05

2.閱卷調(diào)查顯示，參加ECS教學(xué)后，絕大多數(shù)（80%以上）學(xué)生自我感覺臨床技能（包括病史采集、體格檢查、臨床操作方面）有所提高，團(tuán)隊(duì)合作意識有所增強(qiáng)。在“愛傷意識”培養(yǎng)方面，有70%的學(xué)生認(rèn)為ECS模擬人能促進(jìn)其“愛傷意識”的培養(yǎng)，20%的學(xué)生則認(rèn)為ECS模擬人教學(xué)不利于“愛傷意識”的培養(yǎng)，另有10%的學(xué)生表示不太確定。課后100%的學(xué)生都表示愿意接受這樣的教學(xué)形式且要求更多的開展ECS模擬人教學(xué)課程。

三、討論

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，全民自我保護(hù)意識逐步提高，加之近年來醫(yī)療體制改革和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施，學(xué)生能直接在病人身上進(jìn)行技能操作與訓(xùn)練的機(jī)會(huì)越來越少，學(xué)生人數(shù)增多、臨床教學(xué)資源不足、醫(yī)療糾紛增多等問題越來越明顯。隨著大眾對醫(yī)護(hù)人員的臨床操作技能的要求越來越高，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式下培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)院校學(xué)生在臨床技能的掌握方面難以滿足社會(huì)的需要，急需一批具有良好職業(yè)素質(zhì)、基礎(chǔ)扎實(shí)、專業(yè)突出、實(shí)踐能力強(qiáng)和富有創(chuàng)新精神的卓越醫(yī)師隊(duì)伍。

在臨床技能教學(xué)中，模型是很重要的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室教具，而現(xiàn)有的功能單一的模型如穿刺模型、心肺聽診模型、腹部觸診模型等已無法滿足廣大醫(yī)學(xué)生對臨床操作技能訓(xùn)練的需要，生理驅(qū)動(dòng)模型系統(tǒng)如ECS模擬人則日益受到人們的重視。

近年來，國際模擬教學(xué)取得了一定的成績，我校也引進(jìn)了ECS模擬人并將其運(yùn)用于卓越醫(yī)師班學(xué)生的臨床技能教學(xué)。在此過程中，我們發(fā)現(xiàn)，相較于單一功能的模型來說，ECS有很多優(yōu)點(diǎn)：（1）可以自行編寫軟件程序從而模擬不同年齡、不同性別、不同職業(yè)的各種病人，并且根據(jù)不同的教學(xué)目標(biāo)和教材對象，設(shè)計(jì)不同的疾病情景，模擬病人全身狀態(tài)的改變，如血壓、呼吸、脈搏、瞳孔大小等，一方面培養(yǎng)了學(xué)生對臨床病癥細(xì)心觀察的能力，另一方面能使學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中對于疾病、對于病人形成整體的印象，將各學(xué)科如病理學(xué)、生理學(xué)等的知識點(diǎn)串聯(lián)起來，有助于更好地理解與掌握所學(xué)知識。（2）通過ECS內(nèi)置的語音系統(tǒng)可讓教師模擬病人與學(xué)生進(jìn)行交流，如問診等，使兩者之間產(chǎn)生互動(dòng)，且通過設(shè)置仿真的醫(yī)療情境，如模擬ICU、心電監(jiān)護(hù)儀上患者生理參數(shù)的變化，能逼真地展示臨床環(huán)境中的診療過程及救治效果，為學(xué)生創(chuàng)造一種交互式情境教學(xué)和實(shí)踐的機(jī)會(huì)。（3）通過計(jì)算機(jī)程序的設(shè)置可使模擬人對不同的臨床處理做出相應(yīng)不同的反應(yīng)，對于學(xué)生在診療討論過程中出現(xiàn)的分歧，可以按照不同的分歧意見予以不同的診療處理。觀察不同的診療措施在疾病的救治過程中的不同效果，從而選擇出最為迅速、有效的診療措施。學(xué)生在進(jìn)行了錯(cuò)誤的處理導(dǎo)致病人病情加重甚至死亡后，還能重新啟動(dòng)軟件并進(jìn)入該步處理前的疾病狀態(tài)，使學(xué)生重新做出正確的判斷與診療措施，可以避免以后面對真實(shí)的患者時(shí)不正確的操作對臨床患者造成難以挽回的傷害。此外由于軟件的無限可重復(fù)性，能使所有學(xué)生的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)均等，保證了教學(xué)質(zhì)量。（4）在整個(gè)的病案討論、病史采集、體格檢查、臨床診療過程中，教師的作用主要是引導(dǎo)，更為重要的是學(xué)生能自己思考、討論及動(dòng)手操作，這區(qū)別于傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)，能真正激發(fā)出學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力和興趣。通過模擬病例的討論，促進(jìn)了學(xué)生之間的交流。在病史采集時(shí)，學(xué)生需做到邊問邊想，發(fā)掘了學(xué)生獨(dú)立思考的能力；體格檢查及臨床診療時(shí)，學(xué)生需體貼病人，積極思考，根據(jù)不同的表現(xiàn)調(diào)整診斷與治療的措施?？偠灾麄€(gè)過程都需要學(xué)生分工合作、積極溝通、互相學(xué)習(xí)，活躍的課堂氛圍可以使學(xué)生的注意力和興趣被長時(shí)間吸引到尋找答案的學(xué)習(xí)活動(dòng)中，一改以往“各干各的”的學(xué)習(xí)訓(xùn)練方式，充分鍛煉了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作能力，極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)了學(xué)生將理論知識與臨床實(shí)踐融會(huì)貫通的能力，為今后成為高素質(zhì)的卓越醫(yī)師奠定了良好的基礎(chǔ)。

同時(shí)，將ECS運(yùn)用于臨床技能教學(xué)也存在著一定的問題。ECS對操作者的計(jì)算機(jī)能力要求較高，指導(dǎo)教師需要掌握其計(jì)算機(jī)編寫程序才能設(shè)置不同病例，對于一些計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)較差的教師來說，進(jìn)行ECS教學(xué)的難度較大。此外，結(jié)合教學(xué)過程及對學(xué)生問卷調(diào)查的分析，教師也發(fā)現(xiàn)，模擬人雖能進(jìn)行外形及生命體征的較好模擬，但畢竟不是真實(shí)的病人，很難像真實(shí)的病人那樣在每一步臨床操作與診療的過程中進(jìn)行細(xì)致地反饋、配合與交流，并且即便是因?yàn)椴划?dāng)?shù)牟僮鲗?dǎo)致嚴(yán)重的后果，如病人死亡等，計(jì)算機(jī)的程序仍可以重新啟動(dòng)，對于因醫(yī)生“失誤”而造成的不良后果來說，學(xué)生難以體會(huì)到那種“內(nèi)疚”、“難過”的心情，在操作過程中不利于學(xué)生“愛傷意識”的培養(yǎng)，且該模型價(jià)格昂貴，日常教學(xué)及訓(xùn)練對其損耗較為嚴(yán)重，維護(hù)費(fèi)用也是一筆不小的開支，因此急需我國能開發(fā)出具有自主知識產(chǎn)權(quán)的相關(guān)模擬設(shè)備，才能從根本上解決這個(gè)問題。

[1]李劍.醫(yī)學(xué)模擬教育和醫(yī)學(xué)教育革命[J].中華醫(yī)院，2004，8（7）：73-74.

[2]陳衛(wèi)昌，周金懿，丁曉林，等.ECS模擬教學(xué)在急救醫(yī)學(xué)教學(xué)中的初步應(yīng)用體會(huì)[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（3）：166-167.

[3]王長遠(yuǎn)，秦儉，王晶，等.電腦模擬人在急診青年醫(yī)師急救技能培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2010，23（6）：28-29，66.

[4]國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要[EB/OL]. http：//new s.qq.com/a/20100729002511.htm

G642.0

A

1674-9324（2014）45-0133-03

湖南省普通高校教學(xué)改革研究立項(xiàng)項(xiàng)目（2012-228）；南華大學(xué)高等教育研究與改革課題立項(xiàng)項(xiàng)目（2013CY007）；南華大學(xué)高等教育研究與改革課題立項(xiàng)項(xiàng)目（2012xjg33）

鐘慧（1983-），女，湖南鳳凰人，助教，碩士，研究方向：臨床技能學(xué)實(shí)踐教學(xué)研究；李熠（1978-），男，碩士，講師，研究方向：臨床技能學(xué)實(shí)踐教學(xué)研究。