唐重成

重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶401220

鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折

唐重成

重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶401220

目的研究分析鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)在肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折治療中的臨床應(yīng)用效果。方法回顧性分析2008年1月—2011年6月在我院進(jìn)行治療110例的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者及鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，其中58例患者行鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療，并定為觀察組，52例患者行克氏針鋼絲張力帶治療，并定為實驗組，通過比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行效果評價。結(jié)果觀察組僅有3例患者出現(xiàn)術(shù)后肩部疼痛、2例發(fā)生肩部外展、上舉活動受限。對照組5例出現(xiàn)內(nèi)固定松動、4例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、3例肩關(guān)節(jié)活動受限、3例切口感染、肩鎖關(guān)節(jié)半脫位1例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.62%(5/58)，明顯低于對照組的30.77(16/52)，觀察組優(yōu)良率為96.55%(56/58)，明顯高于對照組的75.00%(39/52)，P＜0．05時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論骨鉤鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折臨床效果明顯、操作方便、創(chuàng)傷小，建議在臨床推廣應(yīng)用。

鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定；肩鎖關(guān)節(jié)脫位；鎖骨遠(yuǎn)端骨折；肩功能

肩鎖關(guān)節(jié)因周圍缺乏足夠軟組織保護(hù)，一旦發(fā)生直接暴力，極易造成肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折，并常伴有喙鎖韌帶及肩鎖韌帶的斷裂，鎖骨因失去周圍韌帶牽拉固定作用，極易出現(xiàn)向上、向后移動[1]。臨床通常使用克氏針、鋼絲、螺釘修補(bǔ)并固定受損韌帶達(dá)到恢復(fù)關(guān)節(jié)解剖部位的目的，但該種方案固定強(qiáng)度較小，術(shù)后容易發(fā)生骨折再移位以及關(guān)節(jié)脫位，也有部分患者因固定時間過長發(fā)生肩關(guān)節(jié)僵硬或無力，治療效果不佳[2]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定逐漸用于臨床治療。本研究通過對以上兩種治療方式進(jìn)行對比，以為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年1月—2011年6月在我院進(jìn)行治療110例的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者及鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，其中58例患者行鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療，并定為觀察組，其中男39例、女19例，年齡在25～69歲之間，平均為（47.23±2.42）歲，左側(cè)受傷31例、右側(cè)受傷27例，48例為肩鎖關(guān)節(jié)脫位,44例為新鮮脫位、4例為陳舊性脫位。10例為鎖骨遠(yuǎn)端骨折，全部是新鮮骨折。52例患者行克氏針鋼絲張力帶治療，并定為實驗組，男34例、女18例，年齡在26～68歲之間，平均為（47.37±2.73）歲，左側(cè)受傷28例、右側(cè)受傷24例。45例為肩鎖關(guān)節(jié)脫位,42例為新鮮脫位、3例為陳舊性脫位。7例為鎖骨遠(yuǎn)端骨折，全部是新鮮骨折。以上兩組患者在年齡、性別、病情等方面無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 實驗組患者行克氏針鋼絲張力帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位：先行復(fù)位，復(fù)位后通過復(fù)位鉗行臨時固定，預(yù)彎鋼板，自上而下將鉤部自肩峰孔內(nèi)穿出，保證體部和鎖骨平貼。全部手術(shù)患者均進(jìn)行喙鎖韌帶、肩鎖韌帶、肩鎖關(guān)節(jié)囊修復(fù)，不行外固定，術(shù)后可進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉[3]。鎖骨遠(yuǎn)端骨折：在距離鎖骨遠(yuǎn)端約2 cm處鉆孔以備用，將直徑2 mm的2枚克氏針自肩峰外援穿入，兩針距離約2 cm，穿過肩鎖關(guān)節(jié)到達(dá)髓腔深度為4 cm處。在肩鎖關(guān)節(jié)以上部位作8字交叉并繞過克氏針尾，做好扭結(jié)，剪短針尾部分，將其彎曲埋于皮下，對周圍韌帶進(jìn)行修復(fù)。術(shù)后，用三角巾懸吊患肢2周，之后行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.2.2 觀察組患者行鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療麻醉方式為肌間溝麻醉，給患者安置仰臥位，并墊高患肩。肩鎖關(guān)節(jié)脫位：在肩鎖關(guān)節(jié)前正上方制造弧形切口，自肩峰到達(dá)鎖骨中段，之后向喙突彎曲，充分暴露肩峰、喙突、鎖骨遠(yuǎn)端，同時注意肩鎖關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊的保留。待鎖骨下及喙突上喙鎖韌帶斷端充分顯露后，用可吸收1號縫合線對喙鎖韌帶進(jìn)行8字縫合，共縫合2針，保持針線斷端，暫不打結(jié)收緊。對肩鎖關(guān)節(jié)處破碎軟骨盤及組織進(jìn)行清理，之后下壓鎖骨遠(yuǎn)端，使其復(fù)位。放置合適鋼板于切口內(nèi)，插入鋼板鉤端于肩峰后下方，用力下壓，使植入鋼板和鎖骨上方緊貼[4]。放置鋼板前，需對鋼板進(jìn)行預(yù)彎和塑型，找到合適位置后，用直徑為3.5 mm的鉆頭對鎖骨遠(yuǎn)端進(jìn)行鉆孔，測量深度，并使深度對應(yīng)的螺釘固定。確定固定牢固后，收緊喙鎖韌帶部位打結(jié)的縫合線，完成對肩鎖關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊等部位的修補(bǔ)。鎖骨遠(yuǎn)端骨折：在充分顯露鎖骨和肩峰后，解剖符合鎖骨部位，選擇合適長度的鋼板玩鉤端插于肩峰后下方，之后按壓鋼板，使其緊貼鎖骨，固定鋼板于鎖骨上，并用皮質(zhì)骨螺釘固定近骨折端，用松質(zhì)骨螺釘對骨折遠(yuǎn)端進(jìn)行固定。骨折斷端嚴(yán)重移位者，先復(fù)位移位骨折部位，在借助克氏針自肩峰向鎖骨穿入，保持骨折斷端暫時固定，待鋼板確定固定于鎖骨上后，再拔除克氏針。固定鉤鋼板后，活動肩關(guān)節(jié)，確保骨折端和肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定狀況良好，之后沖洗切口再逐層縫合[5]。

1.2.3 術(shù)后處理術(shù)后連續(xù)應(yīng)用抗生素4～6 d預(yù)防感染，傷口疼痛減輕后，指導(dǎo)患者性患肢鍛煉，開始為前后方向小幅度擺動，之后增加擺動幅度，6～8周后，可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)自由活動，術(shù)后6～8個月,行X線檢查，確認(rèn)骨折痊愈后，取出內(nèi)固定物。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

1.3 療效評價指標(biāo)

①根據(jù)兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行效果評價。

②根據(jù)兩組患者術(shù)后肩功能進(jìn)行效果評價。肩功能評價參照標(biāo)準(zhǔn)參照lazzcano標(biāo)準(zhǔn)制定。優(yōu)：術(shù)后患肩無疼痛，肩關(guān)節(jié)活動、肌力正常，經(jīng)X線射片檢查，肩鎖關(guān)節(jié)間隙＜5 mm。良：術(shù)后患肩疼痛較輕，肩關(guān)節(jié)活動輕度受限，肌力中等，經(jīng)X線射片檢查，檢索關(guān)節(jié)間隙在5～10 mm之間。差：術(shù)后肩部疼痛明顯，活動度差，肌力不佳，經(jīng)X線射片檢查，肩鎖關(guān)節(jié)為脫位狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法

將全部數(shù)據(jù)錄入EPidata數(shù)據(jù)看，SPSS 21．0軟件處理實驗數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。當(dāng)P＜0．05時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥比較

觀察組患者X攝片顯示復(fù)位理想，未出現(xiàn)鋼板斷裂、螺絲松動、骨折移位等并發(fā)癥狀，無術(shù)后肩關(guān)節(jié)撞擊征，僅有3例患者出現(xiàn)術(shù)后肩部疼痛、2例發(fā)生肩部外展、上舉活動受限。對照組5例出現(xiàn)內(nèi)固定松動、4例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、3例肩關(guān)節(jié)活動受限、3例切口感染、肩鎖關(guān)節(jié)半脫位1例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.62%(5/58)，明顯低于對照組的30.77(16/52)，P＜0．05時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。實驗數(shù)據(jù)詳見表1。

2.2 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能比較

觀察組優(yōu)良率為96.55%(56/58)，明顯高于對照組的75.00% (39/52)，P＜0．05時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。實驗數(shù)據(jù)詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后優(yōu)良率比較[n（%）]

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)由鎖骨關(guān)節(jié)和肩峰關(guān)節(jié)共同組成，鎖骨關(guān)節(jié)面朝外、向后，肩峰關(guān)節(jié)則向前、向內(nèi)。肩鎖關(guān)節(jié)和上臂上舉和萬展息息相關(guān)，其穩(wěn)定主要通過以下3個結(jié)構(gòu)維持：喙鎖韌帶、肩鎖韌帶、斜方肌、三角肌等周圍組織的腱性附著部分。肩鎖關(guān)節(jié)脫位在臨床較為常見，肩鎖關(guān)節(jié)由鎖骨遠(yuǎn)端、肩峰內(nèi)緣組成，其穩(wěn)定主要由肩鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊維持，由喙肩韌帶和喙鎖韌帶輔助穩(wěn)定，一旦發(fā)生脫位主要通過手術(shù)治療，但治療中需要充分暴露肩鎖關(guān)節(jié)，并對關(guān)節(jié)部位充分清創(chuàng)，關(guān)節(jié)部位需進(jìn)行復(fù)位，肩鎖和喙鎖韌帶需進(jìn)行修復(fù)[6]。鎖骨遠(yuǎn)端骨折按Neer分型標(biāo)準(zhǔn)主要分為三種。I型：骨折近端附著處喙鎖韌帶保持完整；II型：骨折近端附著處喙鎖韌帶完全斷裂；III型主要為肩鎖關(guān)節(jié)面處骨折。其中II型骨折愈合困難，保守治療效果不佳，臨床多用手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)治療方式為克氏針鋼絲張力帶治療，但出血較多、創(chuàng)傷大，術(shù)后易發(fā)生感染，甚至出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)活動受限，導(dǎo)致肩部疼痛、僵硬以至發(fā)生關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。

鎖骨鉤鋼板在利用杠桿原理的基礎(chǔ)上，以其良好的組織相容性、外形和周圍組織相符等特點為遠(yuǎn)端鎖骨提供了持續(xù)而穩(wěn)定的壓力支持，保證了軟組織和韌帶的愈合質(zhì)量，同時彎鉤能在肩峰孔中滑動，使肩關(guān)節(jié)活動功能得以保留。并且，內(nèi)固定術(shù)無需通過肩關(guān)節(jié)進(jìn)行，降低了手術(shù)創(chuàng)傷。從手術(shù)材料性能分析，鋼板材質(zhì)堅固，符合解剖形態(tài)，固定力度大，受力均勻，靈活度強(qiáng)，降低了因固定不牢，固定時間過長造成的并發(fā)癥狀[8]。

Ryhanen[9]等使用C-hook鋼板對15例Tossy III型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行了治療，并對患者進(jìn)行了1年的隨訪，結(jié)果顯示，患者關(guān)節(jié)活動度均得以恢復(fù)正常，只有2例患者出現(xiàn)輕微疼痛。Flinkkila[10]等對12例鎖骨遠(yuǎn)端Neer II型骨折患者進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，采用鎖骨鋼板內(nèi)固定法既能夠利于患者的早期功能鍛煉，并發(fā)癥的發(fā)生率也很低。

本組研究結(jié)果也顯示，觀察組僅有3例患者出現(xiàn)術(shù)后肩部疼痛、2例發(fā)生肩部外展、上舉活動受限。對照組5例出現(xiàn)內(nèi)固定松動、4例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、3例肩關(guān)節(jié)活動受限、3例切口感染、肩鎖關(guān)節(jié)半脫位1例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.62%(5/58)，明顯低于對照組的30.77(16/52)，觀察組優(yōu)良率為96.55%(56/58)，明顯高于對照組的75.00%(39/52)，P＜0．05時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。實驗組并發(fā)癥明顯低于對照組，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于對照組，由此可見該種治療方式的優(yōu)越性與實用性。

綜上：骨鉤鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折臨床效果明顯、操作方便、創(chuàng)傷小，建議在臨床推廣應(yīng)用。

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R687.3

A

1672-5654（2014）11（b）-0171-03

2014-08-22）

唐重成（1972-），男，四川金堂縣人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要研究方向為骨與關(guān)節(jié)。