劉儉葵 何巧萍 李淑芳 黃珍玲

佛山市中醫(yī)院急診科，廣東佛山528000

醫(yī)療失效管理在提升COPD患者無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療依從性中的運(yùn)用

劉儉葵 何巧萍 李淑芳 黃珍玲

佛山市中醫(yī)院急診科，廣東佛山528000

目的運(yùn)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在提升COPD患者無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療依從性中的運(yùn)用效果，改善臨床治療結(jié)局。方法按照時(shí)間順序，將2012年7月前收治的40例COPD急性加重期需進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療的患者設(shè)為對(duì)照組，采取常規(guī)方案；將2012年7月后收治的42例患者設(shè)為干預(yù)組，建立以“提升COPD患者行無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療依從性”為目的HFMEA小組；進(jìn)行失效模式與潛在風(fēng)險(xiǎn)原因分析，計(jì)算優(yōu)先風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(RPN)；找出失效模式及相關(guān)原因，對(duì)于需優(yōu)先解決的問(wèn)題進(jìn)行措施改進(jìn)，比較兩組患者治療依從性、無(wú)創(chuàng)正壓通氣相關(guān)知識(shí)知曉程度和住院患者滿(mǎn)意度情況。結(jié)果干預(yù)組患者治療依從性明顯高于對(duì)照組（88.10%VS 67.50%），干預(yù)組患者對(duì)無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療相關(guān)知識(shí)評(píng)分明顯高于對(duì)照組（88.91±11.25）VS（66.67±13.42），干預(yù)組患者對(duì)住院服務(wù)滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組（94.68±6.95）VS（89.94±7.38）。結(jié)論將HFMEA應(yīng)用于COPD患者正確使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣的管理中，能使影響患者正確使用的因素得到分級(jí)、量化，及時(shí)解決存在的問(wèn)題，提高治療的依從性，以改善臨床結(jié)局。

失效模式理論；慢性阻塞性肺部疾?。粺o(wú)創(chuàng)正壓通氣；依從性

無(wú)創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation,NPPV）模式是臨床治療慢性阻塞性肺部疾病（COPD）的主要方式之一，該模式是通過(guò)患者自主呼吸來(lái)促發(fā)的輔助通氣模式，對(duì)于不能正確使用的患者，可出現(xiàn)呼吸機(jī)人機(jī)抵抗，降低了患者的舒適度，患者治療的依從性降低，影響臨床治療效果[1]。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(Health Failure Mode and Effect Analysis,HFMEA)是一種系統(tǒng)性的、前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)管理方法，實(shí)施中以標(biāo)準(zhǔn)量化的方法進(jìn)行尋找、分析問(wèn)題的潛在因素并及時(shí)解決，以實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。其基本流程包括主題的確定、團(tuán)隊(duì)的組建、流程的制作、危害的分析、擬定行動(dòng)計(jì)劃與結(jié)果評(píng)價(jià)6個(gè)環(huán)節(jié)[2]，對(duì)各環(huán)節(jié)進(jìn)行缺陷分析，并量化每個(gè)缺陷的風(fēng)險(xiǎn)程度。本研究將HFMEA用于提升COPD患者行NPPV治療依從性中的運(yùn)用，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2011年1月—2014年6月的278例由急診收治的AECOPD患者，其診斷參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2002年制定的《慢性阻塞性肺疾病診斷指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除循環(huán)指標(biāo)不穩(wěn)定、心絞痛、消化道出血、面部畸形、建立人工氣道的患者。將2012年6月份前40例設(shè)為對(duì)照組，其中男性26例，女性14例；年齡54～86歲，平均年齡（65.32±11.43）歲；將2012年7月以后份的42例設(shè)為干預(yù)組；其中男性28例，女性14例；年齡53～83歲，平均年齡（64.37±12.21）歲，兩組患者在上述基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1 對(duì)照組

患者在急診進(jìn)行初步處理后轉(zhuǎn)入留觀病床，按照常規(guī)方案，包括合理安排患者的活動(dòng)及休息時(shí)間,評(píng)估患者呼吸困難的嚴(yán)重程度,給予NPPV治療，向患者講解治療中的注意事項(xiàng)，每小時(shí)巡視1次，當(dāng)患者需要進(jìn)食、輔助排痰時(shí)暫停NPPV,并更換為雙腔鼻導(dǎo)管吸氧。

2.2 干預(yù)組

2.2.1 成立項(xiàng)目管理小組2012年7月，建立以“提升COPD患者行NPPV治療依從性”為目的HFMEA小組。小組成員接受HFMEA的系統(tǒng)培訓(xùn)。運(yùn)用HFMEA分析步驟，對(duì)影響COPD患者進(jìn)行NPPV治療依從性因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，討論持續(xù)改進(jìn)方案。并根據(jù)討論的方案進(jìn)行質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

2.2.2 制定NPPV治療失效模式調(diào)查表及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表在項(xiàng)目實(shí)施的準(zhǔn)備階段，針對(duì)工作流程中的每一個(gè)步驟采用“頭腦風(fēng)暴法”列出所有可能的失效模式、分析全部可能的失效原因、產(chǎn)生的后果，并以討論會(huì)的形式計(jì)算事先風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(RiskPriorityNumber,RPN)。RPN=(S)*(O)*(D)，S即影響嚴(yán)重性，O即失效模式出現(xiàn)的頻率，D即探測(cè)失效水平，S、O、D的等級(jí)分均為1～10分，RPN總分為1～1000分。數(shù)值越大則表示該因素對(duì)失效的影響越大，當(dāng)RPN值＞125，則表明該模式需要改造[2]。經(jīng)討論后總結(jié)得知，導(dǎo)致COPD患者NPPV治療失效模式有對(duì)NPPV治療認(rèn)識(shí)不足、治療前缺乏治療體驗(yàn)、患者舒適度降低、心理恐懼感、鼻面罩大小與患者鼻面部大小不相符和缺乏治療后的心理疏導(dǎo)等因素進(jìn)入改造流程(見(jiàn)表1)。

2.3 制定持續(xù)改進(jìn)方案

（1）加強(qiáng)培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)COPD患者合理使用NPPV的評(píng)估。針對(duì)臥床期間防護(hù)措施落實(shí)不到位的情況，HFMEA小組對(duì)全員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容分為理論培訓(xùn)和技能培訓(xùn)，其中理論培訓(xùn)由呼吸專(zhuān)業(yè)醫(yī)生完成，圍繞臨床使用NPPV中使用及管理，對(duì)患者使用前的評(píng)估、人機(jī)不協(xié)調(diào)的管理等進(jìn)行培訓(xùn)，操作技能的培訓(xùn)采用操作示范及現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)的方式，此外，組織研究成員參與臨床會(huì)診，進(jìn)一步強(qiáng)化小組成員的專(zhuān)業(yè)技能，有效發(fā)揮會(huì)診完成實(shí)地指導(dǎo)的作用。

表1 COPD患者NPPV治療的失效模式和原因分析

（2）建立評(píng)估表格，動(dòng)態(tài)觀察并記錄治療期間的相關(guān)情況。在總結(jié)以往的評(píng)估多流于形式或是評(píng)估的內(nèi)容不夠系統(tǒng)化的基礎(chǔ)上，我們開(kāi)展HFEMA項(xiàng)目后，結(jié)合專(zhuān)科特點(diǎn)，制定《無(wú)創(chuàng)正壓通氣監(jiān)測(cè)表》，定時(shí)記錄患者生理功能指標(biāo)、呼吸機(jī)參數(shù)指標(biāo)和患者治療接受程度等指標(biāo)，及時(shí)解決患者治療期間出現(xiàn)的問(wèn)題。同時(shí)根據(jù)患者的高危因素有針對(duì)性的進(jìn)行宣教，并制定《無(wú)創(chuàng)正壓通氣健康宣教手冊(cè)》，并提供給患者及家屬進(jìn)行閱讀，內(nèi)容包含無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療的意義及配合治療的方法，以強(qiáng)化患者的配合程度。

（3）加強(qiáng)健康宣教，增強(qiáng)適應(yīng)能力。實(shí)施預(yù)防為主，對(duì)需要接受NPPV治療的患者進(jìn)行全面評(píng)估，并制定計(jì)劃。①風(fēng)險(xiǎn)人群的評(píng)估：對(duì)于首次使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)患者、老年患者、情緒煩躁的患者，在使用前首先進(jìn)行健康宣教，并安撫病人情緒；②模擬輔助通氣功能鍛煉：在治療前協(xié)助患者配搭鼻（面）罩，進(jìn)行適應(yīng)功能鍛煉，在患者呼吸平穩(wěn)后接呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣治療，并在床邊觀察10 min，在患者配合良好后，囑患者家屬對(duì)患者治療過(guò)程中的舒適度進(jìn)行監(jiān)督；③合理暫停：由于患者長(zhǎng)時(shí)間佩戴可壓迫鼻面部，可誘發(fā)局部缺血，同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間佩戴免遭導(dǎo)致患者呼吸舒適度降低，在病情允許的條件下，可短時(shí)間暫停NPPV治療，改為鼻導(dǎo)管吸氧；另外在患者進(jìn)行咳痰、飲食時(shí)可給予暫停治療。

2.4 收集指標(biāo)

①兩組患者配合NPPV治療的依從性；②NPPV治療相關(guān)知識(shí)評(píng)分：包括對(duì)NPPV治療前的準(zhǔn)備、治療中的配合及治療后的整理相關(guān)內(nèi)容，一共10個(gè)條目，每個(gè)條目回答正確計(jì)10分，總分0～100分，經(jīng)檢測(cè)具備良好的信度和效度；③患者及其家屬對(duì)住院服務(wù)的滿(mǎn)意度情況：采取我院統(tǒng)一使用的《出院患者滿(mǎn)意度評(píng)分表》進(jìn)行評(píng)分，總分0～100分。

2.5 統(tǒng)計(jì)分析

采取SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，對(duì)于計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表述，采取χ2檢驗(yàn)；上述檢驗(yàn)方法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

經(jīng)過(guò)HFMEA小組進(jìn)行有針對(duì)性的流程改造后，干預(yù)組患者有37例能夠配合進(jìn)行NPPV治療，其依從性為88.10%；對(duì)照組患者有27例患者能夠配合進(jìn)行NPPV治療，其依從性為67.50%，干預(yù)組患者的依從性明顯高于對(duì)照組（χ2=5.07，P＜0.05）；干預(yù)組患者家屬NPPV治療相關(guān)知識(shí)評(píng)分及對(duì)住院服務(wù)滿(mǎn)意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），結(jié)果如表2所示。

表2 兩組患者知識(shí)掌握程度及滿(mǎn)意度評(píng)分比較

4 討論和分析

4.1 合理應(yīng)用HFMEA，找出導(dǎo)致NPPV治療依從性降低的關(guān)鍵原因

HFMEA是早期預(yù)防失效及錯(cuò)誤發(fā)生的最有效的方法之一，它通過(guò)確認(rèn)已知或潛在的失效模式，分析每一失效模式的效應(yīng)和原因，給出NPPV治療的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估排序，從而確定需要優(yōu)先解決的問(wèn)題[3]，本研究在建立HFMEA小組后，應(yīng)用“頭腦風(fēng)暴法”以及小組討論等方式確定了NPPV治療依從性低的失效模式，并進(jìn)一步計(jì)算了RPN值。研究提示，NPPV治療認(rèn)識(shí)不足、治療前缺乏治療體驗(yàn)、患者舒適度降低、心理恐懼感、鼻面罩大小與患者鼻面部大小不相符和缺乏治療后的心理疏導(dǎo)是導(dǎo)致患者進(jìn)行NPPV治療依從性降低的主要誘因。分析其原因如下：①多數(shù)的患者認(rèn)為進(jìn)行NPPV治療是病情危重的表現(xiàn)，缺乏的正確的認(rèn)知，有抗拒情緒。②在治療過(guò)程中，由于鼻（面）罩完全蓋住口鼻，影響患者的自主呼吸，患者感受到胸悶氣喘等癥狀，從而產(chǎn)生抗拒心理[4]。③患者不能夠迅速適應(yīng)呼吸機(jī)工作狀態(tài)，或者存呼吸機(jī)的參數(shù)或模式設(shè)置不當(dāng)，導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗[5]，進(jìn)一步加重呼吸困難癥狀。此外患者在治療過(guò)程中正常的說(shuō)話(huà)、飲食、排痰受到影響，都將影響到患者治療的依從性[6]。通過(guò)HFMEA確立NPPV治療依從性降低的關(guān)鍵原因，為進(jìn)一步預(yù)防干預(yù)提供了有效依據(jù)。

4.2 HFMEA可針對(duì)性地進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，改善臨床治療結(jié)局

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是一個(gè)不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，以及總結(jié)提高的過(guò)程[7]。本研究結(jié)合臨床實(shí)際情況，制定了一系列有針對(duì)性的改革方案，從而提升了COPD患者配合NPPV治療依從性。臨床研究表明，早期系統(tǒng)全面的評(píng)估和合理有效的健康教育是提高依從性的關(guān)鍵[7-8]，針對(duì)患者及家屬對(duì)NPPV治療認(rèn)識(shí)不足的問(wèn)題，HFMEA項(xiàng)目小組制定了健康宣教手冊(cè)，并在治療前加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教，治療后收集患者的反饋，確保健康宣教的全面性和持續(xù)性，干預(yù)組患者對(duì)NPPV知識(shí)的知曉程度明顯高于對(duì)照組；除此之外，通過(guò)使用前的適應(yīng)鍛煉及制定《無(wú)創(chuàng)正壓通氣監(jiān)測(cè)表》，對(duì)治療過(guò)程中的反饋的指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療中出現(xiàn)的問(wèn)題（如人機(jī)對(duì)抗），提升患者治療的舒適度，將增加患者對(duì)治療的配合程度，提高依從性（P＜0.05），以改善臨床治療結(jié)局。

本研究通過(guò)HFMEA小組活動(dòng)開(kāi)展，能夠COPD患者配合NPPV治療依從性的危險(xiǎn)因素，并通過(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)，持續(xù)完善臨床服務(wù)內(nèi)容和改進(jìn)臨床服務(wù)流程，及時(shí)對(duì)臨床中存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)，從而提升COPD患者配合進(jìn)行NPPV治療的依從性，通過(guò)有針對(duì)性的改革，提高患者或家屬對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿(mǎn)意度。因此，基于HFMEA的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案是值得在臨床進(jìn)一步推廣和研究。

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R47

A

1672-5654（2014）11（b）-0067-03

2014-10-15）

劉儉葵（1976-），廣東佛山人，女，本科，主管護(hù)師，主研究方向：急診臨床護(hù)理。