石新龍 羅功臣 姚彬

臨澧縣中醫(yī)院外科，湖南常德415200

腹腔鏡膽總管探查術(shù)69例臨床分析

石新龍 羅功臣 姚彬

臨澧縣中醫(yī)院外科，湖南常德415200

目的探討分析腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE)的臨床應(yīng)用價值。方法將我院收治的69例確診為膽總管結(jié)石患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（采用LCBDE治療）和對照組（采用傳統(tǒng)開腹膽總管探查術(shù)（OCBDE）治療），對比觀察兩組患者手術(shù)時間、胃腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、住院時間、住院費(fèi)用等手術(shù)情況、二次手術(shù)以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果兩組患者手術(shù)時間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差異（P＞0.05）。觀察組患者胃腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、住院時間、住院費(fèi)用分別為（29.9±5.7）、（1.3±0.5）、（7.5±1.9）；對照組患者胃腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、住院時間、住院費(fèi)用分別為（34.9±5.8）、（1.7±0.7）、（10.6±3.0），兩組比較，觀察組均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）；觀察組二次手術(shù)率（0%）明顯低于對照組（8.8%），差異對比具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡膽總管探查術(shù)的臨床療效確切，對患者的創(chuàng)傷較小，手術(shù)成功率較高，有利于縮短住院時間，減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得在臨床上廣泛推廣和應(yīng)用。

膽總管結(jié)石；腹腔鏡膽總管探查術(shù)；腹腔鏡；臨床分析

近年來，隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展以及人們生活水平的不斷提高，人們的生活方式和飲食習(xí)慣都有了很大變化，膽總管結(jié)石的發(fā)病率有明顯升高的趨勢。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計[1]，我國膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的發(fā)病率高達(dá)15%～18%左右，膽結(jié)石是臨床外科較為常見的急腹癥之一，目前外科手術(shù)是臨床治療的主要手段，傳統(tǒng)的開腹膽總管探查術(shù)對患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后康復(fù)時間長，費(fèi)用較高，隨著腹腔鏡和纖維膽管鏡技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，腹腔鏡膽總管探查術(shù)憑借創(chuàng)傷小、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)少、恢復(fù)較快、并發(fā)癥少、住院時間短、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)逐漸取代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療[2]，備受臨床廣大肝膽外科醫(yī)師的青睞。為進(jìn)一步探討分析腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用價值，本文對我院69例患者分別采取LCBDE和OCBDE治療的臨床效果進(jìn)行對比分析，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院在2011年3月—2014年4月收治的69例膽總管結(jié)石患者為研究對象，所有患者在入院時均伴有不同程度鞏膜或者皮膚黃染、右上腹疼痛等癥狀，經(jīng)B超、CT確診，不能確診者行膽道MRI檢查確診，排除心肺功能不全，無法耐受氣腹壓力或者長時間手術(shù)者，各種原因所致膽總管無法辨認(rèn)者以及肝內(nèi)小膽管多發(fā)結(jié)石需采取肝部分切除者?，F(xiàn)將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（35例）和對照組（34例），觀察組中男12例，女23例；患者年齡27～66歲，平均（49.8±6.5）歲；病程2個月～10年。對照組中男11例，女23例；患者年齡25～66歲，平均（48.9±7.1）歲；病程3個月～9.9年。兩組患者在性別、年齡及病程等基本資料方面無顯著差異，不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

表1 兩組患者手術(shù)情況對比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況對比（±s）

組別觀察組（n=35）對照組（n=34）tP手術(shù)時間（min）123.4±7.7 124.3±8.2 0.515 0.147胃腸道功能恢復(fù)時間（h）術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)（次）29.9±5.7 34.9±5.8 3.634 0.032 1.3±0.5 1.7±0.7 4.641 0.012住院時間（d）住院費(fèi)用（萬元）7.5±1.9 10.6±3.0 8.949 0.00 0.9±0.2 1.2±0.3 7.451 0.01

1.2 方法

二組患者術(shù)前均行常規(guī)全面檢查、B超、CT或膽道MRI檢查，術(shù)前進(jìn)行胃腸減壓，并留置導(dǎo)尿管。

1.2.1 對照組采取傳統(tǒng)的比較常規(guī)的開腹膽總管探查術(shù)治療，取患者平臥位，在經(jīng)右上腹肋緣下方行一道切口后逐層進(jìn)腹，將膽囊三角解剖分離，結(jié)扎膽囊動脈、膽囊管，采用電刀逆行、順行結(jié)合切除膽囊，將膽總管前方漿膜層切開，并選擇在膽總管和膽囊管交匯處的無血管區(qū)將膽總管切開，將膽道鏡置入取石，并沖洗膽道，利用膽道鏡進(jìn)行全面探查，確定無結(jié)石后置入“T”管，將膽囊管切斷，并將膽囊取出[5]。

1.2.2 觀察組采取腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療，具體操作方法如下：所有患者采取氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉處理，取患者仰臥位，將頭部稍微抬高10～30°左右，待麻醉成功后采用四孔法手術(shù)處理，取臍部上方行一道10～12 mm切口，建立CO2氣腹。和腹腔鏡膽囊切除術(shù)穿刺點(diǎn)一樣，若患者腹腔出血發(fā)生嚴(yán)重粘連，應(yīng)根據(jù)患者的實際情況適當(dāng)調(diào)整穿刺點(diǎn)，便于將粘連分離。常規(guī)解剖膽囊三角，并游離出膽囊管和膽囊血管，將膽囊動脈用鈦夾、切斷，將膽囊頸管近端進(jìn)行結(jié)扎，解剖膽總管前壁，切除膽囊，在膽總管前壁預(yù)切處縫合一針做牽引提起，縫線處電凝鉤縱行切開膽總管0.75～1.5 cm，充分吸出膽汁液，利用取石鉗盡量取出所有結(jié)石，置人膽道鏡，全面、細(xì)致的探查膽管情況，特別是膽總管下端，將結(jié)石利用分離鉗夾出后放入標(biāo)本袋，若結(jié)石較大不易取出，可先利用鈥激光將結(jié)石粉碎粉碎后取出。全面觀察患者膽總管下端、乳頭等處是否出現(xiàn)炎癥、狹窄、水腫或Oddi括約肌舒張收縮，結(jié)合患者實際情況選擇I期縫合手術(shù)或其他手術(shù)方式。最后將膽囊切除，并將膽囊管切斷，選擇劍突下切口，取出切除膽囊，妥善固定T管引流，全面觀察患者膽總管下端，乳頭等處是否出現(xiàn)炎癥、狹窄、水腫、殘石或Oddi括約肌舒張收縮）前面；取消：注入生理鹽水，在膽道鏡下觀察是否存在殘留結(jié)石，保留：溫氏孔置多孔腹腔引流管引流，術(shù)后48 h～7 d拔除[7]。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

對比觀察兩組患者手術(shù)時間、胃腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、住院時間、住院費(fèi)用等手術(shù)情況、二次手術(shù)以及術(shù)后是否出現(xiàn)膽道殘留結(jié)石、膽道狹窄、膽總管損傷等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

選用軟件SPSS 15.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量數(shù)據(jù)用（±s）表示，使用t對其進(jìn)行檢驗，χ2對計數(shù)資料進(jìn)行檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況對比

兩組患者手術(shù)時間相比無明顯差異（P＞0.05），但觀察組患者胃腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、住院時間、住院費(fèi)用等方面情況均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。具體如表1所示。

2.2 兩組患者二次手術(shù)以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組二次手術(shù)率（0%）明顯低于對照組（8.8%），差異對比具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后有1例發(fā)生膽漏，對照組術(shù)后發(fā)生十二指腸乳頭狹窄1例，膽總管占位性病變1例，殘余結(jié)石1例，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（2.9%）與對照組（8.8%）差異對比無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，χ2=2.433）。

3 討論

國內(nèi)外大量學(xué)者研究表明[6]，腹腔鏡膽總管探查術(shù)集中了纖維膽管鏡和腹腔鏡兩者優(yōu)點(diǎn)，可將微創(chuàng)的優(yōu)勢充分發(fā)揮，可有效解決膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石問題，且手術(shù)操作簡單、易行，對腹腔臟器的影響較小，可最大限度的保留膽管生理功能，可為膽總管I期縫合提供有利條件。本組研究顯示，察組患者胃腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、住院時間、住院費(fèi)用分別為（29.9±5.7）、（1.3± 0.5）、（7.5±1.9）；對照組患者胃腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、住院時間、住院費(fèi)用分別為（34.9±5.8）、（1.7±0.7）、（10.6±3.0），兩組比較，觀察組均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。效果較為滿意，與陶凱雄等[4]研究報道基本一致。經(jīng)過本次研究分析，筆者認(rèn)為膽囊三角結(jié)構(gòu)的解剖是手術(shù)的一大難點(diǎn)，極易出現(xiàn)誤傷現(xiàn)象，術(shù)中應(yīng)明確分辨“三管一壺腹”，切記不可使膽囊、膽總管損傷。應(yīng)充分暴露膽總管，確保手術(shù)視野的清晰，將膽總管切開、縫合前，應(yīng)將膽囊切除。同時相對于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)而言，在腹腔鏡下置入“T”管難度相對較大[8]，為解決這一問題，筆者認(rèn)為應(yīng)選擇適宜短臂長度的“T”管，并且可經(jīng)右鎖骨下Trocar孔將其引出，有利于取石操作。其次，在前應(yīng)全面、細(xì)致的了解患者膽管結(jié)構(gòu)以及具體的病變情況，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，注意縫合嚴(yán)密、仔細(xì)、適當(dāng)，可減少膽漏、膽管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。本組研究顯示術(shù)后有1例患者出現(xiàn)膽漏，考慮可能是由于術(shù)中切口位置比較偏下，將氣腹解除后仍然高出肋弓的位置，造成T管引流受阻所致[9]。因此術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格選擇切口位置。本組研究顯示觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對于對照組降低了5.9%，相對于李健等[10]研究報道結(jié)果較低，考慮可能是由于本次研究樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡膽總管探查術(shù)的臨床療效確切，對患者的創(chuàng)傷較小，手術(shù)成功率較高，有利于縮短住院時間，減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得在臨床上廣泛推廣和應(yīng)用。

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Laparoscopic common bile duct exploration,69 cases of clinical analysis

SHI Xinlong LUO Gongchen YAO Bin
Linli County Hospital of Traditional Chinese medicine Surgery，Hunan 415200，China

ObjectiveTo investigate the clinical value analysis of laparoscopic common bile duct exploration(LCBDE)'s.Methods69 cases in our hospital patients diagnosed with bile duct stones randomly divided into observation group(using LCBDE therapy)and control group(using the traditional open common bile duct exploration(OCBDE)treatment),compared to observe two patients operative time,time to recovery of gastrointestinal function,the number of postoperative pain,length of stay,hospital costs, such as surgery,the second surgery and postoperative complications were observed.ResultsThe two groups were operative time and postoperative complication rate was not significantly different(P＞0.05),but the observation group were gastrointestinal function recovery time,the number of postoperative pain,length of stay,hospital costs,and the second surgery aspect ratio,etc.were significantly better than the control group(P＜0.05).ConclusionThe clinical efficacy of laparoscopic common bile duct exploration precise,less trauma to the patient,the higher the success rate of surgery,help shorten hospital stays,reduce the financial burden of families of patients,should be popularized and applied in clinical practice.

Common bile duct stones;Laparoscopic common bile duct exploration;Laparoscopy;Clinical analysis

R657.4

A

1672-5654（2014）11（b）-0003-03

2014-09-05）

石新龍（1966-），男，漢族，湖南，本科，普外科副主任醫(yī)師，主攻方向:腹腔鏡手術(shù)。