李曉平++林芳+++洪溢欽++王超++楊秀清

【摘 要】目的：探究基于回合試驗教學法（Discrete Trial Teaching DTT）的綜合訓練模式對自閉癥的療效。方法：以福清市陽愛特殊學校一名8歲自閉癥患兒為觀察對象，監(jiān)護人知情同意。采用以回合試驗教學法為主，并且輔以音樂療法、精細訓練和感覺統(tǒng)合訓練對其進行六個月系統(tǒng)訓練，訓練前后分別采用兒童自閉癥評定量表（CARS）和自閉癥行為評定量表（ABC）進行療效評估。結(jié)果：兒童自閉癥評定量表評分由治療前的36分降為治療后的30分；自閉癥兒童行為量表評分由治療前的89分降為治療后的46分。該患兒在交往能力，運動能力和語言表達等方面取得了顯著的進步。結(jié)論：基于回合試驗教學法的綜合訓練對自閉癥患兒的治療有積極效果。

【關(guān)鍵詞】自閉癥兒童 回合試驗教學法 綜合訓練模式

1. 引言

兒童孤獨癥是一種以社會交往障礙，語言交流技巧障礙以及重復刻板行為和狹窄興趣為主要特征的廣泛性發(fā)育障礙。應(yīng)用行為分析療法（Applied Behavior Analysis ABA）是廣泛應(yīng)用于自閉癥的教育方法之一，其中，回合試驗教學法（Discrete Trial Teaching DTT）是ABA的核心教學手段。DTT采用一對一的訓練模式，通過懲罰、刺激控制、強化、消退、反應(yīng)性條件化、區(qū)分和泛化等行為治療技術(shù)來增加自閉癥患兒期望行為的出現(xiàn)，減少問題的產(chǎn)生。作者以個案形式，對以回合試驗教學法為主，結(jié)合音樂治療、精細訓練和感覺統(tǒng)合訓練的綜合訓練模式進行了觀察和探討。

2. 對象和方法

設(shè)計：回顧性個案分析

單位：福建師范大學福清分校心理學專業(yè)

對象：選擇2013-01/2013-6在福清陽愛特殊學校接受綜合訓練的一名8歲自閉癥患兒，符合美國精神病學會頒布的《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第四版（Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders， Fourth Edition，DSM-IV）中孤獨障礙的診斷標準，監(jiān)護人知情同意。兒童孤獨癥評定量表（Childhood Autism Rating Scale， CARS）分數(shù)為36，屬于中度孤獨癥，孤獨癥兒童行為量表（Autism Behavior Checklist ABC）分數(shù)為89分。訓練時間6個月。

設(shè)計、實施、評估者：設(shè)計者為福清陽愛語訓中心鐘陶秀校長，實施、評估為全部作者，未采用盲法評估。

方法：

制訂計劃：運用以回合試驗教學法為主，并輔以戶外運動訓練和音樂療法進行系統(tǒng)訓練。回合試驗教學法通過一對一的行為訓練模式，對患兒的進行四個方面的訓練，①模仿： 包括動作模仿、語言模仿。②自我?guī)椭?包括吃飯、穿衣、大小便等自理能力的訓練。③言語訓練：包括發(fā)音、講單字詞、說短句、語音語調(diào)的糾正、日常用語、正確運用代詞、回答問題、認字等。④理解語言： 包括對食物、圖形、圖片的識別、辨認、類同、主動提出需求、理解語言、認字、識數(shù)、聽故事。

音樂療法，通過集體音樂課的形式，在播放音樂的同時指導患兒一起念出歌詞口訣，并且一起做相應(yīng)動作，比如拍手，揮手等，訓練患兒的目光接觸，發(fā)音和肌肉能力。

精細訓練，通過穿珠、打結(jié)、手指操、圖畫、剪紙、圖形匹配等形式訓練患兒的小肌肉、手眼協(xié)調(diào)能力。

感覺統(tǒng)合訓練：通過做操，滑梯，秋千，呼啦圈，拋球等游戲訓練患兒的平衡、溝通、大腦整合功能。

訓練要點：①呈現(xiàn)教學材料、提出要求時要力圖簡單扼要，清晰明確，前后一致，不要用孩子特別喜歡的或者特別不喜歡的東西作為學習材料，提要求前一定要先吸引孩子的注意。

②要注意把握給予輔助和撤銷輔助的時機。學習某個新的項目時，發(fā)出指令后應(yīng)該馬上給予輔助。當患兒已經(jīng)學會了該項內(nèi)容，旨在練習和鞏固時，就要考慮推遲輔助的時間（這也是撤銷輔助的一種方式），一般是在發(fā)出指令后等待孩子一段時間（如3-5秒鐘），如果孩子沒有反應(yīng)才考慮給予輔助。

③發(fā)出指令后，如果患兒做對了，要及時給予強化，但如果患兒的反應(yīng)是錯誤的，就要及時給予糾正。

④正強化要及時，并和社會強化配合使用，可以嘗試使用代幣強化，盡量使用自然的強化物。比如該患兒很喜歡吃蛋卷，那么在他做對指令時，就獎勵他一小根蛋卷，同時給予表揚、夸贊，比如說“你真聰明！”等等。

⑤利用患兒的興趣。比如患兒喜歡選擇節(jié)奏感強，輕快的音樂，那我們就選擇這樣的音樂配以簡單、朗朗上口的歌訣。

⑥將生活內(nèi)容指令化，并將訓練過程中的指令和生活內(nèi)容聯(lián)系起來。在特殊學校的學習中，如果老師看到患兒到教室門口了，就對他招手，說“××你好，快過來。”并指著椅子說“坐這兒。”開始上課時就說“我們現(xiàn)在開始上課了”如果患兒表現(xiàn)得好，也會引導他和自己拍手加油。下課時，對患兒說“下課了，跟老師說再見?！辈⒁龑鰮]手的動作。在家里，穿衣服的時候也可以嘗試將整個過程分解成多個動作，并以指令形式發(fā)出。比如“我們把衣服擺擺好，找到小領(lǐng)口，小腦袋穿過小領(lǐng)口，找找袖子在哪兒呢？左手伸進袖子里，右手伸進另一只袖子里，哇，穿好了！寶貝你真棒！”

功能測評：1月份對患兒采用兒童自閉癥評定量表（共15個項目4級評分，最高分為60分?？偡值扔诨蚋哂?6分，并且至少有5項的評分高于3分，則評為重度兒童孤獨癥；總分在30～36分之間，并且低于3分的項目不到5項，則評為輕度至中度兒童孤獨癥）進行評估，得出分數(shù)為36分，為中度自閉癥。發(fā)現(xiàn)患兒存在缺乏目光接觸，對環(huán)境變化易出現(xiàn)煩躁、沮喪的象征，中度焦慮反應(yīng)，語言交流能力差以及輕度的智力低下等問題。

應(yīng)用自閉癥行為量表（共57個描述孤獨癥兒童感覺、行為、情緒、語言等方面異常表現(xiàn)的項目，每項的評分按其在量表中的負荷大小分別給予評1、2、3、4 分，53分疑診，67分確診）進行評估，得分為89分。發(fā)現(xiàn)患兒喜歡長時間凝視一個地方，回避和別人的目光接觸，焦慮且不能和他人發(fā)展友誼，經(jīng)常拍打手，毀壞玩具并有撞頭、咬手等自傷行為，說話不和音調(diào)、無節(jié)奏，很少用“是”“我”等詞，重復別人的問話或回答，經(jīng)常發(fā)脾氣，對于自己想要的東西不能等待，喜歡不停的拍手和下蹲。endprint

訓練時間：一次/d，一周訓練5d，訓練6個月。

3. 結(jié)果

患兒在接受訓練6個月之后，語言表達能力得到明顯提高，對老師教過的詞的再認和識記成績較好，且能表達出來。能夠進行簡短的交流，比如老師問“你能介紹一下自己嗎”他會回答：“我叫XX，今年八歲。”也能向老師表達自己的需求，比如和老師說“我要上廁所”，在老師同意后自己拿衛(wèi)生紙去廁所。在老師要給獎勵時，能坐在座位上等待，對自己想要的東西能主動索要。能夠與別人進行主動的目光接觸，活動時也愿意和其他小朋友一起玩游戲，撞頭與咬手等自傷行為基本消除，破壞行為顯著減少，重復性刻板行為比如一直拍手或下蹲等也顯著減少，兒童自閉癥評定量表分數(shù)為30分，自閉癥兒童行為量表評分為46分。

4. 討論

回合試驗教學法（Discrete Trial Teaching DTT）是ABA的核心教學手段。DTT采用一對一的訓練模式，通過懲罰、刺激控制、強化、消退、反應(yīng)性條件化、區(qū)分和泛化等行為治療技術(shù)來增加自閉癥患兒期望行為的出現(xiàn)，減少問題的產(chǎn)生，進而達到改善患兒核心癥狀的效果。

本研究采用了基于回合試驗教學法，并結(jié)合音樂療法、精細訓練和感覺統(tǒng)合訓練的綜合性訓練模式對自閉癥患兒進行了六個月的訓練后，患兒在兒童自閉癥評定量表和自閉癥兒童行為量表中的分數(shù)顯著降低，在語言表達能力，交流能力，活動能力等方面均有顯著提高。說明基于回合試驗教學法的綜合訓練模式對于改善自閉癥患兒的核心癥狀確實有積極效果。國內(nèi)石萍等的研究發(fā)現(xiàn)由專業(yè)教師對自閉癥患兒進行應(yīng)用行為分析的干預后，患兒在語言、運動、生活自理和交往等方面均有顯著提高，這與本研究結(jié)果基本一致。

對自閉癥患者的治療除了有專業(yè)的教師，家長的積極參與也十分重要，家庭輔導和訓練對特殊兒童的發(fā)展提供了有利的支持，也是臨床治療和訓練的重要補充。訓練成功與否的關(guān)鍵之處還在于對患兒的父母或其他重要成員進行教育和培訓。鄒冰等人的研究發(fā)現(xiàn)，由家長應(yīng)用回合試驗教學法和教師訓練組的組間療效不存在顯著差異，說明回合試驗教學法可以由家長在專業(yè)教師指導下實施。這提示，基于回合試驗教學法的綜合訓練模式可能也適合由家長在專業(yè)教師的指導下應(yīng)用，在如今國內(nèi)針對自閉癥兒童的專業(yè)訓練機構(gòu)和專業(yè)教師資源匱乏的情況下，無疑可以讓更對的自閉癥患兒得到及時有效的干預和訓練。但仍需根據(jù)實際情況，考慮家長是否適合對患兒采用此方法，以及家長的情緒狀況和家庭經(jīng)濟狀況等因素，且實際效果還有待進一步研究。

Sheinkopf和Harris等人的研究認為對于自閉癥患兒，進行干預的時間越早越好，并指出四歲時獲得改善的足夠小的年齡。但本研究的對象是一名八歲且輕度智力低下者，通過干預和訓練依然取得了較為積極的效果。說明即使是年齡較大的自閉癥患兒還是有進行干預和訓練的意義的。

制訂訓練計劃一定要根據(jù)患兒的實際情況，制定出行之有效的個性化訓練方案。DTT的重要環(huán)節(jié)之一是對訓練進行記錄，故而訓練者應(yīng)該在不違背訓練主導思想的前提下，根據(jù)所記錄的患兒的實際表現(xiàn)和訓練成效及時對訓練方案作出適當調(diào)整，以期獲得更好的訓練效果。

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