孫潤(rùn)蛟　宋立燕

【摘要】 目的：通過(guò)分析子宮下段收縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血病例的特點(diǎn)，總結(jié)出子宮下段收縮乏力引起產(chǎn)后出血的具體治療方法，為以后產(chǎn)科對(duì)子宮下段收縮乏力致產(chǎn)后出血的預(yù)防、監(jiān)測(cè)、治療提供依據(jù)，從而降低其發(fā)病率和死亡率。方法：回顧本院2009年6月-2013年5月收治的因子宮下段收縮乏力致產(chǎn)后出血的住院分娩產(chǎn)婦12例的臨床資料，經(jīng)過(guò)一種或幾種方法聯(lián)合治療，觀(guān)察術(shù)后24 h內(nèi)出血量及相關(guān)指標(biāo)，分析其發(fā)病特點(diǎn)、處理措施及預(yù)后。結(jié)果：12例患者經(jīng)過(guò)治療，均取得滿(mǎn)意效果，預(yù)后良好，均保留子宮并痊愈出院，產(chǎn)后42 d及3個(gè)月隨訪(fǎng)無(wú)異常。結(jié)論：子宮下段收縮乏力比較子宮體收縮乏力的研究報(bào)道相對(duì)較少，一旦出現(xiàn)，容易被忽略，出血量大并且非常兇險(xiǎn)，如搶救不及時(shí)、措施不到位可危及產(chǎn)婦健康及生命。掌握至少一種或幾種治療方法聯(lián)合應(yīng)用可減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，減少病死率。

【關(guān)鍵詞】 子宮下段收縮乏力； 產(chǎn)后出血； 治療方法

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量超過(guò)500 mL，是產(chǎn)科危及孕產(chǎn)婦生命的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的重要原因[1]，而子宮下段收縮乏力較子宮體收縮乏力處理起來(lái)更為復(fù)雜，往往發(fā)生時(shí)間早、出血量大，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理會(huì)對(duì)產(chǎn)婦生命造成威脅?，F(xiàn)總結(jié)、分析本院過(guò)去5年收治的產(chǎn)婦中因子宮下段收縮乏力致產(chǎn)后出血病例如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年6月-2013年5月因子宮下段收縮乏力致產(chǎn)后出血的住院分娩產(chǎn)婦12例，所有產(chǎn)婦均有完整的病例記錄?；颊吣挲g21～43周歲，平均29.348周歲。孕36+5～42+3周，平均（39.65±1.39）周。其中初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦7例；有產(chǎn)后出血史1例；有流產(chǎn)史者6例。合并妊娠高血壓疾病者1例；合并缺鐵性貧血者（輕）1例；前置胎盤(pán)1例。

1.2 子宮下段收縮乏力致產(chǎn)后出血患者的發(fā)病特點(diǎn) 子宮體收縮良好，質(zhì)硬，呈球形，子宮下段及宮頸軟，下段擴(kuò)張膨隆，有血塊，排除軟產(chǎn)道裂傷；或剖宮產(chǎn)術(shù)中見(jiàn)大量鮮血自下段向切口處涌出，排除子宮切口邊緣的血竇出血，排除軟產(chǎn)道裂傷，普通宮縮劑無(wú)效。

1.3 產(chǎn)后出血發(fā)生的分娩方式及出血時(shí)間 發(fā)生于陰道分娩者5例，均于胎盤(pán)娩出后發(fā)現(xiàn)；發(fā)生于剖宮產(chǎn)者7例，其中發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)中4例，剖宮產(chǎn)術(shù)后清理陰道積血時(shí)2例，剖宮產(chǎn)術(shù)后1.5 h時(shí)1例。

1.4 出血量 按照臨床表現(xiàn)法（估計(jì)陰道流血量或術(shù)中出血量+失血性休克癥狀）結(jié)合休克指數(shù)（心率/收縮壓）法，失血量多于500 mL小于1000 mL者7例（陰道分娩者3例，剖宮產(chǎn)4例），多于1000 mL小于1500 mL者4例（陰道分娩者2例，剖宮產(chǎn)2例），多于2500 mL者1例（試產(chǎn)后因頭盆不稱(chēng)行剖宮產(chǎn)者）；患者中輸血者4例。

1.5 產(chǎn)程情況及剖宮產(chǎn)指征 其中5例陰式分娩產(chǎn)婦中，1例有產(chǎn)后出血史；1例巨大兒；2例初產(chǎn)婦臨產(chǎn)后因精神緊張及第一產(chǎn)程延長(zhǎng)，靜脈使用地西泮及宮頸封閉后因持續(xù)性枕橫位行會(huì)陰切開(kāi)術(shù)+胎頭吸引術(shù)助娩；1例產(chǎn)程中無(wú)特殊情況。7例剖宮產(chǎn)患者手術(shù)指征中：持續(xù)性枕后位2例，前置胎盤(pán)1例，社會(huì)因素2例（術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)粘連1例），相對(duì)頭盆不稱(chēng)（第二產(chǎn)程）2例（胎兒娩出后發(fā)現(xiàn)子宮切口延裂并子宮下段部分肌層破裂）。

1.6 治療方法 在縮宮素及米索前列醇、卡孕栓等基礎(chǔ)用藥無(wú)改善情況下，在陰道分娩產(chǎn)婦中分別采用：無(wú)齒卵圓鉗鉗夾宮頸及子宮下段3例；經(jīng)陰道后穹窿填塞紗布+腹部恥骨聯(lián)合上方向下按壓1例；經(jīng)宮腔填塞紗布+卡前列素氨丁三醇1例。在剖宮產(chǎn)病例中分別采用：剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮腔填塞紗布+卡前列素氨丁三醇2例；局部胎盤(pán)剝離面出血縫合后子宮下段紗布填塞壓迫+局部按壓止血1例；1例行卵圓鉗鉗夾子宮下段及破裂口后，行子宮延裂切口縫合修補(bǔ)+子宮下段部分破裂肌層間斷縫合止血+卡前列素氨丁三醇+局部按壓；剖宮產(chǎn)術(shù)后清理陰道時(shí)發(fā)現(xiàn)行子宮腔填塞紗布?jí)浩戎寡?例；卵圓鉗鉗夾子宮頸及子宮下段1例；剖宮產(chǎn)術(shù)后1.5 h宮腔水囊填塞壓迫止血1例（26號(hào)Foley導(dǎo)尿管3個(gè)，注射生理鹽水約70 mL）。且必要時(shí)進(jìn)行輸血。

1.7 觀(guān)察指標(biāo) 連續(xù)動(dòng)態(tài)觀(guān)察產(chǎn)婦24 h內(nèi)的出血量及生命體征、血常規(guī)等相關(guān)指標(biāo)。產(chǎn)后3、7、42 d泌乳及子宮復(fù)舊情況。24 h動(dòng)態(tài)觀(guān)察陰道流血量包括：異常出血時(shí)連續(xù)觀(guān)察，出血糾正后，產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)每30分鐘觀(guān)察一次，產(chǎn)后2～6小時(shí)內(nèi)每1小時(shí)觀(guān)察一次，產(chǎn)后6～24 h每4小時(shí)觀(guān)察一次。相關(guān)指標(biāo)包括一般狀態(tài)，心率、血壓、脈搏、宮底的質(zhì)地及高度，血常規(guī)監(jiān)測(cè)等。

2 結(jié)果

所有患者在給予相關(guān)處置后，出血量在5～15 min后均明顯減少；經(jīng)輸血、輸液等對(duì)癥治療后一般狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)；陰道允許少量流血，但治療后出血量24 h均小于100 mL，均保留子宮成功；無(wú)產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥，產(chǎn)后正常泌乳，惡露正常，3～8 d后出院。

隨訪(fǎng)情況：對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行42 d內(nèi)隨訪(fǎng)，均正常哺乳，無(wú)產(chǎn)褥感染及晚期產(chǎn)后出血；產(chǎn)后42 d及剖宮產(chǎn)術(shù)后3個(gè)月門(mén)診復(fù)查子宮復(fù)舊良好。

3 討論

子宮下段是子宮峽部在妊娠12周后逐漸拉伸變薄，擴(kuò)展成宮腔的一部分，臨產(chǎn)后伸展至7～10 cm，成為軟產(chǎn)道的一部分，由子宮動(dòng)脈下行及陰道動(dòng)脈供血。正常子宮在胎盤(pán)、胎膜娩出后立即收縮成硬實(shí)的球狀體，胎盤(pán)附著部最薄，產(chǎn)后經(jīng)過(guò)幾次陣縮樣的收縮變厚，而子宮下段在產(chǎn)后6～8 h收縮最明顯[2]。本研究表明，胎盤(pán)因素、產(chǎn)程異常及下段被過(guò)度拉長(zhǎng)是子宮下段收縮乏力性出血的主要原因，影響子宮收縮和縮復(fù)的因素，均可導(dǎo)致子宮下段收縮乏力性出血。正常情況下，在胎盤(pán)剝離后，其止血主要是依靠子宮肌層的收縮壓迫血管使管腔關(guān)閉。而在前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連等病例中，胎盤(pán)附著于肌纖維較少的子宮下段、多胎及羊水過(guò)多致子宮下段過(guò)度膨脹、多次的妊娠、人流、刮宮導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，胎膜早破、感染致子宮纖維退行性變；第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎頭長(zhǎng)時(shí)間壓迫致宮頸及下段肌層缺血、水腫脆性增加均影響子宮下段的收縮，其他如體力衰竭、精神過(guò)度緊張，臨產(chǎn)后過(guò)多使用鎮(zhèn)靜藥、原有全身急慢性疾病等因素均可致子宮平滑肌細(xì)胞喪失正常的收縮和縮復(fù)能力，繼而引起子宮下段收縮乏力；同時(shí)術(shù)中切口和胎盤(pán)附著面的出血無(wú)法自然減少或停止，從而引發(fā)大出血。另外，很多研究產(chǎn)后出血的文獻(xiàn)中都闡明了剖宮產(chǎn)及陰道助產(chǎn)的產(chǎn)后出血率明顯高于自然分娩。其原因是：剖宮產(chǎn)手術(shù)中子宮平滑肌纖維被切斷，破壞了子宮肌壁的完整性，使得分娩后子宮收縮力明顯下降。但剖宮產(chǎn)又多數(shù)是子宮收縮乏力、產(chǎn)程異常或有妊娠合并癥等而施術(shù)。通過(guò)對(duì)軟產(chǎn)道的損傷及手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，從而互為影響增加產(chǎn)后出血機(jī)會(huì)。這些因素互為因果，又相互影響。

綜上所述，預(yù)防的關(guān)鍵是保護(hù)產(chǎn)力及恢復(fù)子宮收縮肌收縮功能。因此，應(yīng)教育年輕人自律自愛(ài)，擯棄婚前性行為，指導(dǎo)已婚夫婦根據(jù)具體情況采取最佳避孕措施。實(shí)行計(jì)劃生育，是防治胎盤(pán)因素所致產(chǎn)后出血的有力保證。一般在施行人工流產(chǎn)后應(yīng)避孕半年以上，才可再次懷孕，使子宮內(nèi)膜能夠完成自然修復(fù)，保證蛻膜健康發(fā)育，使孕卵正常種植，以降低前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連及植入性胎盤(pán)的發(fā)生率。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)孕前孕時(shí)保健工作，及早建卡檢查，對(duì)妊高征、貧血等妊娠合并癥給予積極的防治。應(yīng)嚴(yán)格產(chǎn)前檢查，經(jīng)產(chǎn)婦有子宮收縮乏力病史的應(yīng)提前預(yù)防，初產(chǎn)婦應(yīng)仔細(xì)觀(guān)察產(chǎn)程進(jìn)展情況，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)干預(yù)，采取正確的分娩方式，嚴(yán)格剖宮產(chǎn)指征；產(chǎn)后密切觀(guān)察出血情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取措施。

在治療上，有學(xué)者在加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)“產(chǎn)后出血的預(yù)防和處理指南”的補(bǔ)充中提到：選擇治療方法的原則尤其是宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血，要遵循先簡(jiǎn)單、后復(fù)雜，先無(wú)創(chuàng)后有創(chuàng)的原則[3]。本研究在治療子宮下段收縮乏力引起的產(chǎn)后出血的過(guò)程中即應(yīng)用此原則。運(yùn)用藥物、局部按壓、無(wú)齒卵圓鉗鉗夾宮頸及子宮下段、子宮下段填塞紗布?jí)浩戎寡?、子宮腔填塞紗布止血、子宮腔水囊填塞等一種或幾種方法聯(lián)合應(yīng)用并取得了良好的效果。欣母沛（卡前列素氨丁三醇）作為二線(xiàn)藥物，可引起全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮。近年來(lái)已作為一線(xiàn)藥物使用。它可使整個(gè)子宮平滑肌收縮加強(qiáng)，子宮內(nèi)壓力增高，創(chuàng)面血竇和血管迅速關(guān)閉，從而達(dá)到止血目的。肌內(nèi)注射后15 min即達(dá)到峰值，作用時(shí)間可持續(xù)2～3 h，并可軟化和擴(kuò)張宮頸，臨床上可用于治療因子宮收縮乏力導(dǎo)致的頑固性產(chǎn)后出血[4]。有學(xué)者建議在高?；颊撸ㄇ爸锰ケP(pán)、多胎妊娠、羊水過(guò)多等），欣母沛可直接用于第三產(chǎn)程的預(yù)防性應(yīng)用[5]。局部壓迫止血的原理是壓迫血管，使之形成永久的凝血塊。對(duì)于陰道順產(chǎn)的子宮下段收縮乏力所致產(chǎn)后出血患者，用卵圓鉗鉗夾宮頸及子宮下段有機(jī)械性止血作用，其原理是一方面對(duì)子宮下段及宮頸剝離面出血起局部鉗夾的止血作用；另一方面，通過(guò)刺激子宮頸管的神經(jīng)末梢，反射性地刺激子宮收縮，經(jīng)2 h子宮下段及宮頸的血竇閉合后，再取出卵圓鉗，既能起止血作用，又能恢復(fù)血供[6]。在實(shí)踐中，宮頸鉗夾簡(jiǎn)單、安全、止血可靠，無(wú)宮頸壞死及輸尿管損傷等副作用[7]。同樣的方法在剖宮產(chǎn)術(shù)中也可同時(shí)應(yīng)用，從而起到減少出血并為進(jìn)一步的處理贏得時(shí)間。宮腔填塞紗布的應(yīng)用在子宮體收縮乏力中應(yīng)用較廣，此方法對(duì)于子宮下段收縮乏力致產(chǎn)后出血同樣有效：其止血的原理是壓迫血管，使之形成永久的凝血塊，但要注意不能留空隙防止隱性出血。宮腔水囊填塞的機(jī)理是利用水囊的可變形性，根據(jù)流體靜力學(xué)的原理，水囊充盈后呈一柔軟的球體，可隨宮腔變形，在宮內(nèi)對(duì)子宮壁產(chǎn)生壓力，壓迫子宮開(kāi)放的靜脈竇。目前已有很多相關(guān)水囊宮腔填塞治療產(chǎn)后出血的報(bào)道[8-9]，特別適用于產(chǎn)后早期子宮下段收縮乏力、前置胎盤(pán)及需轉(zhuǎn)診者。也可使用大號(hào)（26號(hào)）Foley一個(gè)或多個(gè)尿管置入宮腔，并往小泡內(nèi)注入60～80 mL生理鹽水壓迫止血，尿管的開(kāi)口可起到引流宮腔內(nèi)出血并觀(guān)察的作用[10-12]。除了上述幾種方法外，目前很多醫(yī)院還可以采用盆腔血管縫扎及子宮下段壓迫縫合術(shù)，髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等，這些方法止血效果亦不錯(cuò)，但技術(shù)不易掌握，且要求高，本文不做贅述。

因子宮下段收縮乏力引起的產(chǎn)后出血容易被忽略，且處理起來(lái)更為棘手。產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格重視，作到心中有數(shù)；學(xué)習(xí)各種處理方法，因地制宜，根據(jù)醫(yī)院自身?xiàng)l件，個(gè)人技術(shù)水平，出血原因及患者情況，針對(duì)實(shí)際情況采取合適的處理方式，一種或幾種方法聯(lián)合使用。如此才能有效止血，避免子宮切除，并取得良好的效果。

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（收稿日期：2013-09-04） （本文編輯：蔡元元）